Objetivos: Conocimiento y control de enfermos con pluripatología compleja.

Metodología: Se escogió a un grupo de pacientes de afectos con distintas patologías crónicas, lo que los hace pacientes de difícil manejo y control. Mayores de 70 años con patologías como diabetes, hipertensión arterial, artrosis, dislipemia... Se realizó un estudio de sus patologías, controles, tratamiento, y del conocimiento general que tenían sobre sus enfermedades. Tras ello se realizaron planes individualizados con varios apartados: 1. Patologías del paciente, diagnosticadas por su MAP o especialistas, y los diagnósticos de enfermería. 2. Se vieron las últimas analíticas, visitas a especialistas/urgencias/consulta para objetivar el grado de control de sus patologías. 3. Listas con signos y síntomas de alarma que cada paciente debe conocer (valores de TA, GC, temperatura...) y recomendaciones para cada uno de ellos (guía explicativa de los beneficios de la realización de ejercicio físico, dieta en función de su patología, hábitos de vida saludables). Se citó a los pacientes para explicarles el objetivo del plan, y como se iba a llevar a cabo. Con esto se consigue una implicación del paciente y de sus familiares para cumplir con los objetivos. Durante la entrevista se repasa la medicación comprobando el adecuado conocimiento y adherencia. Se realizan visitas bimensuales para comprobar el cumplimiento de los objetivos propuestos.

Resultados: Tras meses de seguimiento. De los 10 pacientes incluidos en la experiencia 7 se adhirieron bien al plan, mostrando en visitas posteriores su cumplimiento y la mejoría en los controles. Los 3 restantes a pesar de la aceptación inicial no acudieron a los controles y no mejoraron la adherencia a sus tratamientos ni los cambios propuestos en sus estilos de vida. Se comprobó que mejoraba la adherencia y control cuando las familias también se comprometían, siento esto la norma en pacientes dependientes.

Conclusiones: Cuando hacemos partícipes a los pacientes con pluripatología del mantenimiento de su salud, mejoran los controles y seguimiento de los mismos. Aunque hay determinados pacientes, que por distintas circunstancias, no conseguirán un control adecuado de sus patologías.

Palabras clave: Pluripatología. Crónico. Complejo.