El linfoma de células del manto (LM) es un linfoma B de mal pronóstico con mediana de supervivencia inferior a 5 años1. La afectación neurológica se observa con frecuencia variable (4-26% de los pacientes)2,3, 9-25 meses4 como promedio desde el diagnóstico. Las variables pronósticas iniciales relacionadas con esa complicación han sido sobre todo índice pronóstico (MIPI)5 desfavorable2, morfología blastoide y LDH elevada3. La respuesta al tratamiento en estos casos es muy baja, con supervivencia mediana de 2-9 meses desde la recaída4,6. Incluso con quimioterapia (QT) intensiva y autotrasplante solo en el 50% se consigue remisión completa (RC)2. La causa principal de fallecimiento es la progresión sistémica del linfoma3. Hemos tenido ocasión de tratar a una paciente, cuya evolución ha sido discordante con las conclusiones referidas en otras series y creemos interesante comunicar.
Una mujer de 55 años ingresó en octubre del 2012 en nuestro servicio por diplopía y un diagnóstico reciente de neuritis braquial superior, por parestesias, dolor y debilidad en brazo izquierdo. En diciembre de 1996, por astenia y adenopatías cervicales dolorosas, se le había diagnosticado LM (MIPI de bajo riesgo), al observar en biopsia ganglionar un infiltrado difuso, con cierta nodularidad, de linfocitos pequeños, tipo centrocítico, ciclina-D1 positivos, con menos de 10% de aspecto centroblástico. Por inmunohistoquímica y citometría de flujo (CMF) los linfocitos eran CD (5, 19, 20, 22)+; λ+ FMC7+; CD (10, 23)–; bcl6–.En médula ósea (MO) se observaba un infiltrado linfoide de 70%, con los mismos marcadores. Los perfiles bioquímicos y hemograma eran normales, con 9.000 leucocitos/μL y fórmula normal, salvo discreta elevación de LDH (299 mU/mL). En la TAC se detectaban adenopatías supra e infradiafragmáticas de hasta 2cm sin visceromegalia. Se inició QT alternante7 CHOPbleo/OPEN (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona, bleomicina; vincristina, prednisona, etopósido, mitoxantrona), con repuesta parcial después de 5 ciclos, por lo que se cambió a ESHAP7 (etopósido, metilprednisolona, citarabina, platino). Después de 4 ciclos se procedió a intensificación y autotrasplante de precursores hemopoyéticos (ATPH) consiguiéndose RC. En julio del 2003 se observó progresión con infiltrado difuso de MO. Se administró rituximab-ESHAP (5 ciclos) y un segundo ATPH, por carencia de familiar histocompatible, obteniendo nueva RC. En junio del 2008 nueva progresión con 60% de infiltrado en MO. Se obtuvo RC después de 7 ciclos de rituximab-bortezomib-dexametasona y se inició búsqueda de donante no familiar para TPH, que resultó fallida. Se mantuvo en remisión hasta su actual ingreso por diplopía. En la exploración clínica solo se objetivaba parálisis completa del tercer par ocular derecho y debilidad en la movilización proximal de brazo izquierdo. La TAC corporal fue normal. El examen histopatológico de MO fue normal, salvo el 0,37% de linfocitos por CMF con la clonalidad inicial. La resonancia magnética craneal y de columna fue normal. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se detectó ligero aumento de proteínas y 44 leucocitos/μL (58% linfocitos) con una pequeña proporción (1,5%) de linfocitos clonales λ, con los marcadores iniciales. Se inició QT con metotrexato quincenal (MTX) (3,5g/m2) intravenoso y triple intratecal (MTX, citarabina, hidrocortisona), consiguiéndose normalización del LCR después de 3 ciclos, con lenta mejoría clínica. Sin embargo, en marzo del 2013 apareció de nuevo diplopía por parálisis del vi par derecho, sin variaciones en los estudios de imagen ni en el LCR. Por ello se añadió al tratamiento temozolomida, consiguiéndose progresiva recuperación neurológica. Fue preciso cambiar a citarabina (3g/m2 iv) por deficiente eliminación de MTX y se fueron espaciando los ciclos, completándose tratamiento intratecal con citarabina liposomal. En junio del 2015, casi 3 años después de la recaída neurológica, la paciente estaba asintomática, sin tratamiento, y en RC clínica y analítica, sistémica y neurológica, con solo 0,4% de linfocitos clonales en MO por CMF. En agosto del 2015 se ha practicado QT de consolidación y alotrasplante haploidéntico de un hijo, manteniéndose en remisión clínica en la actualidad.
Los aspectos a destacar en nuestra paciente son su larga supervivencia para un linfoma de este tipo y su recaída neurológica tardía y aislada, hecho infrecuente8, sin variables iniciales predictivas de esta complicación. Por otro lado, su respuesta al tratamiento, inicialmente buena, pero con recaída precoz, finalmente controlada con QT, explicable por ser la recaída solo en principio meníngea2. Rituximab intratecal se ha considerado útil en este contexto, aunque conjuntamente con QT sistémica e intratecal9. Muy recientemente se ha publicado muy buena respuesta a ibrutinib en LM con afectación neurológica en 3 pacientes, aunque el seguimiento es aún corto y habrá que ver si la respuesta persiste10. En todo caso, supone un gran paso en este contexto clínico.
FinanciaciónLos autores no tienen intereses que declarar ni han recibido financiación.
