Eritema nudoso leproso recurrente. ¿Nuevo marcador de lepra lepromatosa recurrente?

Triana Moreno, Camila Andrea; González González, Fabio Ernesto

doi:10.1016/j.piel.2024.02.006

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En esta instancia, se presenta un caso singular de eritema nudoso leprótico (ENL) resistente al manejo convencional, lo que suscitó la sospecha de una recurrencia de lepra lepromatosa previamente tratada.Se presenta el caso de una paciente femenina de 30 años de edad, natural de Neiva, Huila y procedente de Bogotá D.C., como antecedente refiere haber sido diagnosticada de lepra lepromatosa hace 2 años por la presencia de perforación septal y evidencia de baciloscopias positivas tomadas de moco nasal, el lóbulo de la oreja derecha, el lóbulo de la oreja izquierda, el codo derecho y el codo izquierdo. Recibió tratamiento con el esquema convencional en Colombia de poliquimioterapia (PQM) con clofazimina, rifampicina y dapsona. Sin embargo, desarrolló anemia hemolítica por dapsona, con requerimiento de hospitalización para su manejo, suspensión de la misma y cambio a moxifloxacino, tratamiento con el cual completó un año de manejo. Con reporte de baciloscopias negativas al final del tratamiento, por tal motivo se suspendió el mismo. Esto ocurrió un año previo a la consulta.Actualmente, consulta por un cuadro clínico de 7 meses de evolución consistente en la aparición de nódulos dolorosos en las extremidades con exacerbación de la sintomatología en los últimos 2 meses, aunado a picos febriles, mialgias y disestesias de los miembros superiores. Recibió manejo inicial con prednisolona 30 mg/día y talidomida 200 mg/día por sospecha de ENL. El examen físico con presencia de madarosis bilateral, eritema bimalar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), múltiples nódulos eritematosos dolorosos de 0,5 a 1 cm de diámetro en las piernas, los maléolos, los muslos y los antebrazos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) junto a un filete nervioso cubital bilateral palpable y doloroso, máculas violáceas en los miembros inferiores e hipoestesia en los miembros inferiores en bota corta. Las últimas baciloscopias tomadas de los mismos lugares por protocolo desde la sospecha de ENL, muestran un aumento progresivo en sus valores meses previos a la consulta desde 0,8 hasta 1,4. Por consiguiente, se aumenta la dosis de talidomida a 400 mg /día, administrada durante un año hasta la resolución de ENL y se continúa el manejo con prednisolona 5 mg/día durante 3 meses con dosis descendente, no obstante, con nula respuesta. Por lo que se determina la toma de biopsia de un nódulo, con hallazgo de paniculitis septal, además se realiza tinción Fite-Faraco, donde se aprecian múltiples bacilos ácido-alcohol resistentes en el citoplasma de histiocitos espumosos y extracelulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Por esta razón, se diagnostica una recidiva de lepra lepromatosa. Enseguida se inicia PQM con rifampicina + clofazimina + moxifloxacino, logrando la desaparición total de las lesiones y baciloscopias negativas. 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En pacientes paucibacilares (menos de 5 lesiones cutáneas), se ordena un régimen de tratamiento de 6 meses con rifampicina y dapsona, por el contrario, para pacientes multibacilares (más de 5 lesiones cutáneas) se recomienda un régimen de 12 meses con rifampicina, dapsona y clofazimina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. El tratamiento enfocado al ENL es una urgencia dermatológica, ya que puede generar daño de nervios periféricos de manera permanente. Regímenes de talidomida con dosis entre 100 y 400 miligramos por día, junto con esquemas descendentes de prednisolona oral, son los que tienen mayor evidencia en tratar esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.La recidiva de la lepra se define como la reaparición de la enfermedad en los pacientes que han cumplido criterios de curación, constatando adherencia estricta al tratamiento, como lo son la involución clínica de las lesiones y baciloscopia negativa al finalizar el tratamiento. Nuestra paciente cumplía con los 2 criterios. La recidiva confiere la persistencia de bacilos visibles en los nervios, ganglios linfáticos o en la piel y puede atribuirse a la resistencia a la monoterapia o reinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. En nuestro caso, la clínica como la aparición de nódulos dolorosos en las extremidades, aunado a picos febriles, mialgias y disestesia de los miembros superiores, junto con los hallazgos histopatológicos, confirman la recidiva. Este es el primer reporte de un ENL crónico y recurrente con biopsia que demuestra BAAR completos, con respuesta exitosa a reinicio de la PQT. Proponemos el ENL recurrente y/o crónico como nuevo marcador de lepra lepromatosa recidivante en pacientes con características clínicas similares, con el objetivo de reducir la probabilidad de secuelas que un diagnóstico tardío o erróneo pueda conllevar.Responsabilidades éticasLa investigación fue aprobada por Comité Ético del Hospital de la Universidad Nacional de Colombia en el año 2019.Consentimiento informadoDeclaramos que la paciente otorgó el consentimiento informado, avalando el uso de información del caso clínico en estudio. Dicho caso fue aprobado bajo un comité ético médico.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNo existen posibles conflictos de intereses que revelar." 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