El rol del anestesiólogo dentro de los programas de recuperación intensificada

Casans Francés, R.; Ripollés Melchor, J.; Abad-Gurumeta, A.; Longás Valién, J.; Calvo Vecino, J.M.
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justificado en que el conocimiento de dicha respuesta podr&#237;a proporcionar una ruta para la reducci&#243;n de la morbimortalidad postoperatoria&#46; Numerosos cient&#237;ficos&#44; como Claude Bernard o Walter Cannon&#44; estudiaron el concepto&#59; Francis Moore y Douglas Wilmore describieron detalladamente la respuesta a la lesi&#243;n y la importancia de una correcta nutrici&#243;n&#44; as&#237; como el soporte metab&#243;lico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacia a&#241;o 2000&#44; Henrik Kehlet empieza a preguntarse cu&#225;les son los factores que provocan que los pacientes intervenidos de cirug&#237;a mayor abdominal no puedan ser dados de alta de forma m&#225;s precoz&#44; identificando como claves el dolor&#44; el &#237;leo y la incapacidad para la deambulaci&#243;n&#46; La persistencia y la interactuaci&#243;n de estos&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias&#44; prolongaban el tiempo de recuperaci&#243;n y la estancia hospitalaria media&#46; As&#237;&#44; Kehlet decide estructurar una v&#237;a cl&#237;nica para acelerar la recuperaci&#243;n de los pacientes sometidos a cirug&#237;a col&#243;nica haciendo especial &#233;nfasis en esos 3 puntos&#44; buscando un correcto control del dolor a trav&#233;s de analgesia locorregional&#44; una nutrici&#243;n oral precoz que disminuya la aparici&#243;n de &#237;leo y una movilizaci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; demostrando mejoras no solo en cuanto a morbimortalidad&#44; sino tambi&#233;n en estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera habitual se ha considerado la respuesta endocrinometab&#243;lica a la agresi&#243;n quir&#250;rgica como algo inevitable e inherente al proceso perioperatorio&#46; Sin embargo&#44; un planteamiento multidisciplinar adecuado puede evitar sustancialmente esta respuesta&#46; De la misma forma&#44; ante la actitud cl&#225;sica de reposo absoluto postoperatorio&#44; una recuperaci&#243;n activa del paciente es capaz de facilitar a este el logro de alcanzar de manera m&#225;s r&#225;pida la capacidad funcional que ten&#237;a anteriormente a la cirug&#237;a&#46; Uniendo ambos planteamientos&#44; los programas de rehabilitaci&#243;n multimodal o de recuperaci&#243;n intensificada &#40;PRM o PRI&#41; permiten que los pacientes se recuperen m&#225;s r&#225;pidamente tras una cirug&#237;a mayor&#44; disminuyendo la morbilidad asociada a la misma y reduciendo&#44; en &#250;ltima instancia&#44; el tiempo de ingreso hospitalario y los costes de cuidados asociados al proceso&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de estos programas de recuperaci&#243;n intensificada no radica en la creaci&#243;n y el cambio de una estrategia diferente de la habitual en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sino en la plena incorporaci&#243;n de todas las partes implicadas en el proceso quir&#250;rgico&#44; partiendo del sujeto principal&#44; el paciente y sus familiares&#44; que toma parte activa desde el momento del diagn&#243;stico&#44; y de una actuaci&#243;n transversal de los profesionales implicados&#44; amparados todos ellos en la medicina basada en la evidencia cient&#237;fica&#44; siendo el fin &#250;ltimo la completa recuperaci&#243;n y reincorporaci&#243;n del paciente a su actividad familiar y social en el menor tiempo posible&#46; Teniendo en cuenta este car&#225;cter multidisciplinar&#44; el papel que adquiere el anestesi&#243;logo dentro del programa de recuperaci&#243;n intensificada es clave&#44; dado que hasta dos tercios de los &#237;tems que forman parte del programa son responsabilidad directa o indirecta del anestesi&#243;logo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Informaci&#243;n al paciente sobre el proceso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente quir&#250;rgico encara el proceso quir&#250;rgico con altos niveles de estr&#233;s psicol&#243;gico originados por el temor a una alteraci&#243;n grave en sus capacidades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El miedo a no poder cumplir con sus responsabilidades laborales y familiares&#44; la posibilidad de portar un estoma o no volver a ser una &#171;persona normal&#187; puede conducir a una situaci&#243;n de baja autoestima y depresi&#243;n que puede obstaculizar el desarrollo del proceso perioperatorio del PRI&#46; Este obst&#225;culo puede reducirse con una adecuada educaci&#243;n al paciente&#44; siendo responsabilidad del anestesi&#243;logo clarificar las expectativas que el paciente tiene ante el proceso anest&#233;sico y quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n exhaustiva del proceso puede mejorar la recuperaci&#243;n postoperatoria del paciente&#44; particularmente en aquellos con altos niveles de ansiedad&#46; Una explicaci&#243;n clara de lo que va a suceder durante la hospitalizaci&#243;n facilita la adherencia al PRI del paciente&#44; provocando una mejora en los tiempos de recuperaci&#243;n y en la estancia media hospitalaria&#46; La informaci&#243;n que reciba el paciente debe incluir una descripci&#243;n detallada del proceso perioperatorio y de la estrategia analg&#233;sica&#44; as&#237; como una estimaci&#243;n de la condici&#243;n f&#237;sica del paciente durante el periodo de hospitalizaci&#243;n&#46; Numerosos metaan&#225;lisis demuestran que la informaci&#243;n exhaustiva preoperatoria al paciente facilita la recuperaci&#243;n postoperatoria&#44; reduce la ansiedad y el dolor y mejora el autocuidado y el manejo de s&#237;ntomas postoperatorios&#44; especialmente en los pacientes con m&#225;s niveles de rechazo y de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la informaci&#243;n al paciente es m&#225;s eficaz si se realiza antes del inicio de la optimizaci&#243;n prequir&#250;rgica que en el periodo preoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Particularmente en el paciente oncol&#243;gico&#44; es m&#225;s adecuado que la informaci&#243;n sobre el PRI que se da al paciente se realice en una sesi&#243;n posterior a la del momento del diagn&#243;stico y previa al inicio del PRI&#46; Es importante&#44; desde el primer momento&#44; concienciar al paciente de su rol activo durante su proceso y de las tareas a desarrollar por el mismo para optimizar su estado preoperatorio de cara a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y su postoperatorio inmediato&#44; como por ejemplo ingesta de alimentos y movilizaci&#243;n&#44; as&#237; como de los criterios de alta hospitalaria&#46; Una informaci&#243;n incompleta de los criterios de alta puede originar un retraso en el alta del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta inicial tambi&#233;n debe determinar cu&#225;les son los factores sociales que pueden retrasar el alta del paciente&#46; Frecuentemente los pacientes han alcanzado niveles m&#233;dicos aptos para ser dados de alta hospitalaria&#44; pero sus circunstancias sociales hace que estos deseen no ser dados de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la medida de lo posible&#44; estos factores deber&#237;an ser modificados preoperatoriamente en cooperaci&#243;n con el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha determinado el m&#233;todo ideal para informar al paciente sobre el PRI&#44; pero parece ser &#250;til la creaci&#243;n de gu&#237;as b&#225;sicas para los pacientes&#46; La informaci&#243;n que reciba el paciente debe ser oral&#44; escrita y f&#225;cilmente entendible&#46; Tambi&#233;n es beneficioso mostrar al paciente y a sus familiares las instalaciones donde va a permanecer hospitalizado como parte del proceso de preadmisi&#243;n&#46; Los pacientes parece que se recuperan m&#225;s r&#225;pido en un ambiente en el que solo se realiza cirug&#237;a programada&#46; La planta de hospitalizaci&#243;n debe estar dise&#241;ada de forma que transmita seguridad al paciente y refuerce su independencia para sus labores de autocuidado&#46; Un ejemplo de ello es que no se sirvan las comidas a los pacientes en sus camas sino que se disponga de un comedor adyacente al que el paciente deba desplazarse para comer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Valoraci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes considerados &#171;de alto riesgo&#187; supone el 13&#37; del total de pacientes operados&#44; pero es responsable del 80&#37; de la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las complicaciones que surgen en los pacientes posquir&#250;rgicos en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as posteriores a la intervenci&#243;n tienen un papel determinante en la supervivencia a largo plazo de dichos pacientes&#44; lo que hace que la reducci&#243;n o la desaparici&#243;n de dichas complicaciones tengan una importancia capital dentro de los PRI&#46; La detecci&#243;n y la mejora de las comorbilidades por parte del anestesi&#243;logo antes de la intervenci&#243;n constituyen un punto clave de las primeras etapas de los PRI y permiten una reducci&#243;n en la morbilidad y en la necesidad de cuidados complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n preoperatoria permite realizar una valoraci&#243;n realista del riesgo quir&#250;rgico&#44; dando una oportunidad para poder modificar la funci&#243;n org&#225;nica y la condici&#243;n f&#237;sica general del paciente&#46; Esta evaluaci&#243;n deber&#237;a realizarse 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la cirug&#237;a&#44; aunque la urgencia neopl&#225;sica puede provocar que este proceso se adelante&#46; Teniendo en cuenta que las complicaciones habituales de la cirug&#237;a mayor abdominal se centran en la morbilidad cardiovascular&#44; el &#237;leo postoperatorio&#44; la infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica y la necesidad de trasfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; la detecci&#243;n de comorbilidades deber&#237;a centrarse&#44; sin excluir a otras&#44; en la determinaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; el estado nutricional y la correcci&#243;n de la anemia&#46; Una visi&#243;n general del proceso de evaluaci&#243;n preoperatoria puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a mayor abdominal se asocia a una marcada respuesta inflamatoria con un aumento de los requerimientos de consumo de ox&#237;geno en dependencia de la magnitud de la lesi&#243;n tisular y la agresi&#243;n quir&#250;rgica&#44; provocando una activaci&#243;n de los sistemas neuroendocrinos y trombofibrinol&#237;ticos que predispone a los pacientes de alto riesgo a la aparici&#243;n de episodios coronarios isqu&#233;micos o fallo cardiaco&#46; La incidencia de episodios cardiovasculares en los pacientes sometidos a cirug&#237;a no cardiaca es aproximadamente de 1-2&#37;&#46; Los pacientes de alto riesgo son aquellos que no son capaces de elevar de forma espont&#225;nea el rendimiento cardiaco hasta el nivel requerido por la respuesta neuroendocrina&#46; Este grupo de riesgo puede ser identificado de forma preoperatoria y beneficiarse de una prehabilitaci&#243;n de cara a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Como se&#241;alan las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; los pacientes con enfermedad cardiaca activa&#44; s&#237;ndrome coronario inestable&#44; insuficiencia cardiaca descompensada&#44; arritmia cl&#237;nicamente significativa o estenosis a&#243;rtica o mitral severa deber&#237;an ser evaluados por un cardi&#243;logo antes de la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con comorbilidad pulmonar son un grupo de alto riesgo de morbilidad perioperatoria&#46; De forma general&#44; ante la sospecha&#44; basada en la historia cl&#237;nica o la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; de una enfermedad pulmonar subyacente no identificada&#44; la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a con an&#225;lisis de respuesta a broncodilatadores y una gasometr&#237;a arterial puede estar justificada&#44; as&#237; como la instauraci&#243;n del tratamiento de base correspondiente&#44; siendo de especial importancia la comunicaci&#243;n con el m&#233;dico de familia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El &#233;nfasis&#44; desde el momento diagn&#243;stico&#44; en la importancia del cese del h&#225;bito tab&#225;quico y en la movilizaci&#243;n activa precoz postoperatoria tiene repercusiones en la disminuci&#243;n de atelectasias y complicaciones respiratorias&#46; Tambi&#233;n se deben recomendar al paciente ejercicios que impliquen respiraciones profundas&#44; como inspiraciones forzadas o fisioterapia pulmonar&#44; ya que existe buena evidencia sobre la efectividad en la reducci&#243;n de la morbilidad respiratoria perioperatoria de ese tipo de ejercicios pulmonares&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desnutrici&#243;n preoperatoria es un factor de aumento de morbimortalidad quir&#250;rgica y de aumento de estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; ya que la cirug&#237;a aumenta los requerimientos nutricionales y compromete la alimentaci&#243;n del paciente&#46; Es recomendable realizar un cribado para identificar los pacientes en riesgo de desnutrici&#243;n en cirug&#237;a mayor programada&#46; Este cribado deber&#237;a incluir &#237;ndice de masa corporal&#44; p&#233;rdidas de peso recientes e ingesta habitual del paciente&#46; Los pacientes identificados en el cribado como de posible riesgo de desnutrici&#243;n deber&#237;an ser estudiados en m&#225;s profundidad para que&#44; en caso de confirmaci&#243;n de esta&#44; ser derivados para tratamiento nutricional&#44; con control de tolerancia y respuesta&#44; por parte del servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; se deben derivar para evaluaci&#243;n aquellos pacientes en los que se demuestre un mal control gluc&#233;mico&#44; as&#237; como aquellos en los cuales se detecte un estado de hiperglucemia no conocido&#44; ya que existe suficiente evidencia de que la hiperglucemia perioperatoria es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de anemia en el periodo preoperatorio es frecuente&#44; bien por d&#233;ficit absoluto&#44; bien por d&#233;ficit funcional o bien por secuestro de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para ello&#44; se debe determinar la hemoglobina perioperatoria con la suficiente antelaci&#243;n&#44; al menos 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; para que la anemia pueda ser tratada eficazmente con sulfato ferroso oral&#44; tomando como valores normales los establecidos por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en hombres y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en mujeres&#41;&#46; El tratamiento con hierro intravenoso se reserva para aquellas situaciones en las que no d&#233; tiempo a instaurar el tratamiento oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hay que aprovechar la valoraci&#243;n preoperatoria para informar de los efectos delet&#233;reos del tabaco y del alcohol en el postoperatorio inmediato&#44; y aconsejar al paciente el cese de su consumo&#46; El consumo de tabaco est&#225; relacionado con un aumento del 50&#37; de morbimortalidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y su cese el mes previo a la intervenci&#243;n puede reducir la tasa de infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; determinados centros est&#225;n empezando a aplicar estrategias preoperatorias m&#225;s complejas&#44; denominadas como &#171;prehabilitaci&#243;n quir&#250;rgica&#187;&#46; La prehabilitaci&#243;n quir&#250;rgica busca disminuir las complicaciones perioperatorias optimizando el estado f&#237;sico y la calidad de vida del paciente antes de realizar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica al implementar terapias nutricionales&#44; fisioterapia respiratoria&#44; ejercicio f&#237;sico y terapias psicol&#243;gicas conductuales destinadas a reducir la ansiedad perioperatoria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; adaptando estos a la capacidad basal del paciente&#46; La prehabilitaci&#243;n mejora el estado f&#237;sico preoperatorio de los pacientes&#44; reduciendo la morbilidad y permitiendo una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida tras la cirug&#237;a&#46; Los programas de prehabilitaci&#243;n han mostrado efectividad en cirug&#237;a cardiovascular&#44; y posiblemente tambi&#233;n sean efectivos en cirug&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Preoperatorio inmediato</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la profilaxis antibi&#243;tica y antitromb&#243;tica&#44; la falta de necesidad de preparaci&#243;n intestinal&#44; el ba&#241;o y la eliminaci&#243;n de vello corporal&#44; en el preoperatorio inmediato los 2 temas m&#225;s importantes para el anestesi&#243;logo posiblemente sean&#44; por un lado&#44; el ayuno preoperatorio y el suministro de bebidas carbohidratadas&#44; y por otro lado&#44; la utilizaci&#243;n de glucocorticoides y sedantes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ayuno posquir&#250;rgico convencional favorece la deshidrataci&#243;n&#44; aumenta la tasa de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios y empeora el riesgo de sufrir situaciones de resistencia a la insulina postoperatoria&#44; una respuesta metab&#243;lica habitual a la agresi&#243;n quir&#250;rgica&#46; El suministro de maltodextrinas orales al 12&#44;5&#37; hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a no aumenta el volumen g&#225;strico y no est&#225; asociada a ning&#250;n riesgo&#44; mejorando la resistencia a la insulina&#44; disminuyendo las complicaciones postoperatorias y mejorando el bienestar subjetivo del paciente al disminuir la sed y el hambre&#44; y ha demostrado ser capaz de provocar una peque&#241;a disminuci&#243;n en la estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de una dosis &#250;nica de glucocorticoides previa a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica reduce las complicaciones postoperatorias al disminuir la respuesta inflamatoria y la s&#237;ntesis de prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la utilizaci&#243;n de sedantes de vida media corta&#44; como el midazolam&#44; facilita el manejo del paciente durante los procesos de analgesia locorregional sin aumentar los riesgos perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Periodo intraoperatorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente este es el per&#237;odo durante el cual el anestesi&#243;logo es m&#225;s activo dentro del programa de recuperaci&#243;n intensificada&#44; siendo clave su actuaci&#243;n en aspectos como la analgesia&#44; la sueroterapia&#44; la elecci&#243;n de f&#225;rmacos para la inducci&#243;n&#44; la profilaxis de las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; el mantenimiento de la normotermia o el bloqueo neuromuscular y su reversi&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe ser monitorizado inicialmente cumpliendo con los est&#225;ndares internacionales marcados por la <span class="elsevierStyleItalic">World Federation of Societies of Anaesthesiologists</span> &#40;WFSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; incluyendo fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; electrocardiograf&#237;a&#44; presi&#243;n arterial no invasiva y temperatura central&#46; Adem&#225;s de ello&#44; se recomienda&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>monitorizar la profundidad anest&#233;sica a la que est&#225; sometido el paciente mediante el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; o dispositivo equivalente para evitar situaciones de sobredosificaci&#243;n&#44; especialmente en ancianos&#44; en los que hay evidencia de que los niveles excesivos de hipnosis pueden aumentar el riesgo de delirium postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el uso de monitorizaci&#243;n objetiva de bloqueo neuromuscular mediante <span class="elsevierStyleItalic">train-of-four</span> &#40;TOF&#41; y ratio TOF T1-T4&#44; para poder mantener un grado de bloqueo neuromuscular moderado que facilite la visualizaci&#243;n del campo quir&#250;rgico al cirujano&#44; especialmente durante cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>realizar controles de glucemia intraoperatoria para detectar situaciones de hiperglucemia o hipoglucemia&#44; correlacionadas con un aumento de comorbilidad posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En caso de ser necesario realizar un sondaje vesical&#44; la sonda debe ser retirada lo antes posible&#44; sin que el sondaje se prolongue m&#225;s de 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la monitorizaci&#243;n no rutinaria&#44; la medici&#243;n cruenta de la presi&#243;n arterial queda reservada para los pacientes con patolog&#237;a cardiovascular grave&#44; o bien en las situaciones en que se prevean problemas durante el intraoperatorio o el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; salvo que su cateterizaci&#243;n sea indispensable para poder instaurar un monitor para gu&#237;a de fluidoterapia dirigida a objetivos hemodin&#225;micos&#46; El uso del cat&#233;ter venoso central queda reservado a pacientes en los que se prevea la utilizaci&#243;n de vasopresores o inotropos en perfusi&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; o que sus necesidades nutricionales requieran la utilizaci&#243;n de soluciones de nutrici&#243;n parenteral total&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de inducci&#243;n anest&#233;sica empleado por el anestesi&#243;logo debe permitir que tanto el proceso de inducci&#243;n como el de despertar sean relativamente r&#225;pidos&#44; utilizando inductores de acci&#243;n corta como el propofol&#44; en combinaci&#243;n con opi&#225;ceos de acci&#243;n corta o ultracorta&#44; como el fentanilo o el remifentanilo&#44; y manteniendo la hipnosis&#44; bien con anest&#233;sicos inhalados como el sevoflurano o el desflurano o bien mediante anestesia total intravenosa &#40;TIVA&#41;&#46; Esta &#250;ltima puede ser m&#225;s beneficiosa en los pacientes con m&#225;s susceptibilidad a sufrir n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios &#40;NVPO&#41;&#46; No existe ning&#250;n ensayo cl&#237;nico aleatorizado que compare las diferentes t&#233;cnicas de hipnosis en entorno ERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener la normotermia del paciente de forma activa&#44; ya que disminuye el dolor y las posibilidades de infecci&#243;n en la herida quir&#250;rgica y previene la coagulopat&#237;a inducida por la hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la fracci&#243;n intraoperatoria de ox&#237;geno debe ser al menos de 0&#44;5&#46; La hiperoxia busca mejorar la funci&#243;n neutrof&#237;lica&#44; reduciendo la incidencia de infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica sin aumentar la incidencia de atelectasias pulmonares y disminuyendo la incidencia de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Para la prevenci&#243;n de estos &#250;ltimos&#44; todos los pacientes deben ser estratificados seg&#250;n la escala de Apfel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y planificarse una estrategia de prevenci&#243;n de NVPO en funci&#243;n de esta&#44; evitando el &#243;xido nitroso y los anest&#233;sicos halogenados y realizando TIVA en los pacientes con alto riesgo de sufrir NVPO&#46; No debe usarse sonda nasog&#225;strica de forma rutinaria en los pacientes&#44; ya que retrasa la tolerancia&#44; no mejora la funci&#243;n intestinal&#44; no previene las complicaciones posquir&#250;rgicas y alarga la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la fluidoterapia perioperatoria tiene un efecto directo en los resultados de la cirug&#237;a&#44; esta debe individualizarse seg&#250;n las necesidades individuales del paciente&#44; de tal forma que se mantenga un volumen circulatorio adecuado y se eviten en lo posible situaciones de sobrecarga&#44; buscando conseguir el &#171;balance cero&#187; durante el periodo perioperatorio y mantener un correcto aporte tisular de ox&#237;geno&#46; La utilizaci&#243;n de fluidoterapia guiada por objetivos &#40;FGO&#41; puede disminuir complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria&#44; aunque no ha demostrado estar asociada a una disminuci&#243;n de mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Aunque la monitorizaci&#243;n con ecodoppler transesof&#225;gico fue recomendada por NICE en 2011 en pacientes de alto riesgo y en aquellos en los que se considerara una monitorizaci&#243;n invasiva&#44; los autores de la misma concluyeron que la utilizaci&#243;n de un determinado algoritmo de FGO debe ser planificada en funci&#243;n de la monitorizaci&#243;n disponible en cada centro&#44; la morbilidad del paciente y el tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que en pacientes de alto riesgo una monitorizaci&#243;n arterial invasiva es razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; No existe una monitorizaci&#243;n ideal para realizar FGO&#44; ya que cada una de ellas tiene ventajas e inconvenientes&#46; No existen suficientes ensayos en los que se compare la realizaci&#243;n de FGO con distintos dispositivos&#44; y estos no han demostrado ser intercambiables&#44; puesto que no se obtienen los mismos resultados cuando se comparan entre s&#237; con un mismo algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de algoritmos para FGO en los que se realiza un tratamiento con fluidos&#44; vasoconstrictores e inotropos resulta m&#225;s beneficiosa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta un algoritmo b&#225;sico de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control del dolor es un punto clave dentro de las estrategias de recuperaci&#243;n intensificada desde su creaci&#243;n&#46; La b&#250;squeda de un m&#233;todo de analgesia que confiera un alto grado de bienestar para el paciente sin interferir en otros puntos clave de los PRI ha generado un gran n&#250;mero de estrategias analg&#233;sicas perioperatorias para formar parte de los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la mayor&#237;a de estudios realizados sobre analgesia perioperatoria ofrec&#237;an comparaciones entre la utilizaci&#243;n de opi&#225;ceos intravenosos y la cateterizaci&#243;n e infiltraci&#243;n del espacio epidural a nivel tor&#225;cico con anest&#233;sicos locales&#44; con o sin opi&#225;ceos a&#241;adidos&#44; ofreciendo una clara superioridad de estos &#250;ltimos sobre los primeros en cirug&#237;a mayor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque actualmente la cateterizaci&#243;n epidural tor&#225;cica sigue siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n en cirug&#237;a abdominal mayor abierta&#44; el desarrollo de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas&#44; la infiltraci&#243;n con anest&#233;sicos locales de los puertos de acceso y el desarrollo de t&#233;cnicas analg&#233;sicas de bloqueo nervioso perif&#233;rico guiado por ecograf&#237;a&#44; como el bloqueo del plano del m&#250;sculo transverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> o de las vainas de los rectos&#44; y la no inocuidad de la t&#233;cnica de cateterizaci&#243;n epidural&#44; hacen poner en duda la conveniencia de la cateterizaci&#243;n epidural tor&#225;cica en cirug&#237;a abdominal mayor en las intervenciones realizadas con t&#233;cnica laparosc&#243;pica&#44; quedando reservada para los pacientes con patolog&#237;a pulmonar asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Tampoco podemos dejar de se&#241;alar la importancia de los coadyuvantes dentro de las estrategias analg&#233;sicas de recuperaci&#243;n intensificada&#46; Algunos de ellos son de utilizaci&#243;n m&#225;s convencional&#44; como los antiinflamatorios no esteroideos&#44; pero otros son de uso m&#225;s reciente o controvertido&#44; como la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> o la gabapentina o la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; los cuales tambi&#233;n deben ser tenidos en cuenta a la hora de implementar una l&#237;nea de actuaci&#243;n analg&#233;sica en un programa de recuperaci&#243;n intensificada&#46; Un ejemplo de algoritmo de analgesia perioperatoria puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para proceder al despertar del paciente&#44; primero debe objetivarse que el ratio T1-T4 del TOF est&#233; por encima de 0&#44;9 antes de extubar al paciente&#44; ya que valores inferiores se asocian a bloqueo neuromuscular residual&#44; aumento de mortalidad y complicaciones postoperatorias&#44; especialmente respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En las situaciones de bloqueo residual de origen aminoesteroideo previo a la extubaci&#243;n se puede utilizar sugammadex en cualquier tipo de bloqueo residual ajustando la dosis a la profundidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; o neostigmina y atropina en los casos de bloqueo residual leve en pacientes que no cursen con miopat&#237;a o miastenia gravis&#44; taquiarritmias&#44; desnutrici&#243;n&#44; patolog&#237;a pulmonar u obesidad m&#243;rbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; As&#237; mismo debe utilizarse neostigmina y atropina en casos de bloqueo residual leve de origen bencilisoquinol&#237;nico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen otro tipo de medidas intraoperatorias&#44; no tanto anest&#233;sicas como quir&#250;rgicas&#44; que tambi&#233;n tienen relevancia en la fase intraoperatoria de los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#44; como la preparaci&#243;n de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; el tipo de abordaje &#40;m&#237;nimamente invasivo o mediante incisi&#243;n transversa frente a la laparotom&#237;a media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#41; o la no utilizaci&#243;n de drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Periodo postoperatorio y alta hospitalaria</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente en la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica debe ser ajustado a los est&#225;ndares reconocidos para todos los pacientes seg&#250;n el procedimiento quir&#250;rgico y el tipo de anestesia empleado&#46; Una vez en planta&#44; los esfuerzos deben ir dirigidos a que el paciente recupere su autonom&#237;a funcional lo antes posible&#44; es decir&#44; sea capaz de alimentarse y moverse por s&#237; mismo de tal forma que se acorten los tiempos de recuperaci&#243;n&#44; mejorando el estado funcional del paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque mantener al paciente en dieta absoluta era una medida habitual en el postoperatorio que pretend&#237;a evitar las n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#44; disminuir el efecto del &#237;leo paral&#237;tico y prevenir la fuga de las anastomosis&#44; los modelos de recuperaci&#243;n intensificada proponen el inicio de la alimentaci&#243;n oral temprana frente al concepto tradicional de dieta absoluta postoperatoria&#44; ya que esta reduce la mortalidad&#44; la morbilidad y la estancia hospitalaria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El reposo en cama aumenta la resistencia a la insulina&#46; Adem&#225;s&#44; produce la p&#233;rdida de masa y de fuerza muscular&#44; la disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar y la de la oxigenaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La movilizaci&#243;n precoz se ha relacionado de forma evidente con disminuci&#243;n en la aparici&#243;n de &#250;lceras por presi&#243;n&#44; trombosis venosa profunda&#44; neumon&#237;a y complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; A pesar de la evidencia en este sentido&#44; la movilizaci&#243;n temprana no es pr&#225;ctica habitual en el postoperatorio de cirug&#237;a abdominal&#46; Una movilizaci&#243;n precoz requiere de un control adecuado del dolor postoperatorio y una limitaci&#243;n en el uso de sondas y drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Esta movilizaci&#243;n debe iniciarse el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a&#46; Otro tipo de medidas no invasivas ni farmacol&#243;gicas&#44; como el uso de goma de mascar en el periodo postoperatorio&#44; parece tener tambi&#233;n un efecto positivo en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta del paciente debe ser planificada y personalizada a la situaci&#243;n del mismo&#46; El uso de documentos informativos estandarizados mejora la comprensi&#243;n de los pacientes sobre la informaci&#243;n recibida al alta&#46; Los retrasos en el alta&#44; debidos a la ense&#241;anza del manejo de los estomas&#44; se reducen considerablemente si se han realizado instrucciones preoperatorias y durante el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Las recomendaciones al alta personalizadas influyen en la estancia media y los reingresos&#44; mejorando la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; pero su influencia en la mortalidad&#44; en los resultados sanitarios y en los costes es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados de los programas de recuperaci&#243;n intensificada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la terapia convencional&#44; los programas de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a colorrectal han demostrado no solo disminuir la estancia media&#44; sino tambi&#233;n disminuir las complicaciones totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Estas disminuciones no solo se producen en pacientes ideales&#44; sino que tambi&#233;n se dan en poblaciones consideradas cl&#225;sicamente &#171;en riesgo&#187;&#44; como la poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; estos resultados no solo se encuentran en cirug&#237;a colorrectal&#44; sino que tambi&#233;n se dan en otros tipos de cirug&#237;a mayor abdominal&#44; como la duodenopancreatectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> o la cirug&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es l&#243;gico pensar que la disminuci&#243;n de estancia media y morbilidad de los programas de recuperaci&#243;n intensificada tengan consecuencias en los costes totales de proceso&#46; Pero&#44; desafortunadamente&#44; la publicaci&#243;n de los datos de costes suele ser bastante inconsistente y deficiente&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> se&#241;ala que&#44; aunque no present&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; la reducci&#243;n de costes podr&#237;a variar desde 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; a 6&#46;537<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por paciente intervenido de cirug&#237;a colorrectal mediante programas de recuperaci&#243;n intensificada frente al tratamiento convencional&#46; En nuestro medio&#44; el trabajo de Salvans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> demostr&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en los costes totales por paciente sometido a programas de recuperaci&#243;n intensificada de cirug&#237;a colorrectal &#40;RICA&#58; 8&#46;107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;117 euros vs&#46; control&#58; 9&#46;019<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;667 euros&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; principalmente a costa del descenso de los gastos de la unidad de hospitalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implantaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder implantar un PRI con &#233;xito es capital disponer de un equipo multidisciplinar que trabaje de una forma coordinada&#44; ya que el trabajo de implantaci&#243;n del PRI suele ser un cambio radical en cuanto a actitud terap&#233;utica desde el momento del diagn&#243;stico hasta el momento del alta del paciente&#46; Cada miembro del equipo &#40;que deber&#237;a incluir a cirujanos&#44; anestesi&#243;logos&#44; enfermeras&#44; nutricionistas&#44; gestores&#44; estomaterapeutas&#44; fisioterapeutas&#44; gestores y otros implicados&#41; debe realizar su labor teniendo como objetivo final la optimizaci&#243;n del estado del paciente en el proceso perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Los objetivos del grupo de trabajo deber&#237;an ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la asistencia actual respecto al programa de recuperaci&#243;n intensificada previsto &#40;valorando la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar los cambios necesarios para la implantaci&#243;n &#40;considerando los cambios precisos determinados por la evidencia cient&#237;fica&#58; medicina basada en la evidencia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar problemas potenciales de la implantaci&#243;n &#40;gesti&#243;n del cambio&#44; resistencia al cambio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimar las inversiones o reasignaciones de recursos necesarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crear un plan para la implantaci&#243;n del programa de recuperaci&#243;n intensificada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar qu&#233; indicadores ser&#225;n recogidos para medir el efecto del programa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la visibilidad del programa de recuperaci&#243;n intensificada en la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actuar como modelos para estimular la adopci&#243;n del cambio&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; se deber&#237;an crear subgrupos encargados de aplicar los cambios definidos por el grupo de trabajo&#44; como los cambios en la preparaci&#243;n del paciente&#44; en el manejo del dolor o en la documentaci&#243;n e informaci&#243;n que recibe el paciente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcta aplicaci&#243;n del programa de recuperaci&#243;n intensificada es clave que el binomio formado por cirujano-anestesi&#243;logo sea capaz de presentar el cambio de una forma positiva y que garanticen el desarrollo de una v&#237;a cl&#237;nica adaptada a las necesidades locales&#46; As&#237; mismo&#44; es esencial que cada uno de los miembros del grupo tenga en consideraci&#243;n las necesidades del resto de miembros del grupo&#44; as&#237; como de los otros actores implicados por la v&#237;a cl&#237;nica&#44; tales como los servicios de direcci&#243;n y gesti&#243;n&#46; Los grupos que fueron capaces de implementar programas de rehabilitaci&#243;n multimodal en poco tiempo enfatizan la importancia de la colaboraci&#243;n interdepartamental y la cooperaci&#243;n cercana entre todos los profesionales y departamentos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de la v&#237;a cl&#237;nica del programa de recuperaci&#243;n intensificada es el punto clave del grupo de trabajo&#46; Este documento debe cubrir todos los aspectos desde el momento del diagn&#243;stico hasta el alta y registrar todo el proceso&#46; Aunque es posible crear v&#237;as cl&#237;nicas desde cero&#44; la mayor&#237;a de equipos tienden a adaptar protocolos de otros centros o utilizar como base de trabajo las gu&#237;as publicadas por ERAS-Society<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">69-73</span></a>&#46; La v&#237;a cl&#237;nica de rehabilitaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a abdominal &#40;RICA&#41; presentada el 15 de septiembre de 2015 por el Ministerio espa&#241;ol de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> describe 95 recomendaciones bajo el sistema GRADE redactadas tras una revisi&#243;n sistem&#225;tica bajo la metodolog&#237;a PRISMA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; De la misma forma&#44; el Grupo Espa&#241;ol de Rehabilitaci&#243;n Multimodal&#47;ERAS-Spain tambi&#233;n pone a su disposici&#243;n los protocolos de consenso creados por dicha sociedad en <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.grupogerm.es/">www&#46;grupogerm&#46;es</a> &#40;disponibles como material suplementario a este art&#237;culo&#59; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a abdominal &#40;RICA&#41; requieren un complejo abordaje interdisciplinar para su correcta implantaci&#243;n&#46; En ellos el papel del anestesi&#243;logo es clave&#44; no solo por ser parte integrante del equipo quir&#250;rgico&#44; sino tambi&#233;n porque sobre &#233;l recaen puntos clave de los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#44; como la sueroterapia intraoperatoria o la estrategia analg&#233;sica perioperatoria&#46; Los programas de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a abdominal han demostrado disminuir la estancia media y las complicaciones totales frente al manejo convencional&#44; pudiendo tambi&#233;n disminuir los costes asociados a la intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Colaboradores</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colaboradores &#40;por orden alfab&#233;tico&#41;&#58; P&#46; Casado Dur&#225;ndez&#44; E&#46; del Valle Hern&#225;ndez&#44; A&#46; Frutos P&#233;rez-Surio&#44; J&#46;J&#46; Hern&#225;ndez Aguado&#44; C&#46; Loinaz Segurola&#44; M&#46;A&#46; L&#243;pez Oriva&#44; J&#46;I&#46; Mart&#237;n S&#225;nchez&#44; C&#46; Mart&#237;n Trapero&#44; E&#46; Mart&#237;nez Hurtado&#44; M&#46; Moralejo&#44; C&#46; Nogueiras Quintas&#44; M&#46; Ortega Urbaneja&#44; J&#46;M&#46; Ram&#237;rez Rodr&#237;guez&#44; A&#46; Rodr&#237;guez Antol&#237;n&#44; E&#46; Rodr&#237;guez Cuellar&#44; P&#46; Ruiz L&#243;pez&#44; A&#46; Suarez de la Rica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo no ha recibido financiaci&#243;n para su elaboraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RCF&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme y Fresenius-Kabi&#46; Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span>&#46; No involucrado en el proceso de revisi&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JRM&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#44; Braun&#44; Deltex Medical&#44; Edwards Lifesciences y Fresenius-Kabi&#46; Beca educacional de Vifor Pharma&#46; Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span>&#46; No involucrado en el proceso de revisi&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAG&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#46; Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span>&#46; No involucrado en el proceso de revisi&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JLV&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMCV&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fortaleza GRADE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes deben recibir informaci&#243;n oral y escrita completa de lo que se les solicita para mejorar su recuperaci&#243;n despu&#233;s de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes con patolog&#237;a card&#237;aca activa de reciente aparici&#243;n o descompensada deben ser evaluados por cardi&#243;logos previamente a la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser intervenidos mediante cirug&#237;a mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrici&#243;n&#44; se debe realizar una valoraci&#243;n nutricional completa&#44; establecer un plan de tratamiento nutricional&#44; con monitorizaci&#243;n de la tolerancia y respuesta a ese plan&#46; Algunas determinaciones de laboratorio pueden informar del grado de inflamaci&#243;n asociado a la enfermedad &#40;alb&#250;mina&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; etc&#46;&#41; y de posibles d&#233;ficits de nutrientes &#40;vitaminas&#44; minerales&#41;&#44; permitiendo una mejor clasificaci&#243;n sindr&#243;mica de la desnutrici&#243;n que presenta el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El control de la hiperglucemia es fundamental y se debe llevar a cabo por un servicio de endocrinolog&#237;a en casos de mal control gluc&#233;mico y por atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere la determinaci&#243;n preoperatoria de HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la detecci&#243;n de la anemia preoperatoria puesto que esta est&#225; asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la realizaci&#243;n de una determinaci&#243;n de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirug&#237;a programada&#44; al menos&#44; 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; lo que permite un tiempo suficiente para la estimulaci&#243;n de la eritropoyesis&#44; si es necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se encuentre dentro de los m&#225;rgenes de normalidad definidos por la OMS &#40;hombres Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; mujeres &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro oral&#44; en pacientes an&#233;micos&#44; durante 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as previos a la intervenci&#243;n con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de sulfato ferroso para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la PAS en pacientes con c&#225;ncer colorectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro intravenoso en pacientes an&#233;micos en cirug&#237;a ginecol&#243;gica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de hierro intravenoso&#44; en lugar de hierro oral&#44; en aquellos casos en que este se contraindique o el tiempo sea insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina &#40;GnRHa&#41; para el tratamiento preoperatorio de la anemia derivada de hemorragia ante la existencia de fibromiomas uterinos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El ayuno se limitar&#225; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para s&#243;lidos y a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para l&#237;quidos&#44; incluidos pacientes obesos y diab&#233;ticos&#44; puesto que est&#225; ampliamente demostrado que un ayuno mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no aporta ning&#250;n beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de bebida carbohidratada &#40;200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#41; con 12&#44;5&#37; de maltodrextinas&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervenci&#243;n&#44; de forma regular&#44; puesto que esto reduce la ansiedad y la resistencia a la insulina&#46; Utilizar incluso en pacientes diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En aquellos pacientes en los que el vaciamiento g&#225;strico est&#233; prolongado se tomar&#225;n medidas para prevenir la regurgitaci&#243;n durante la inducci&#243;n anest&#233;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes diab&#233;ticos se sugiere que la bebida carbohidratada se administre con su medicaci&#243;n antidiab&#233;tica habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe abandonar el consumo de tabaco un mes previo a la cirug&#237;a&#44; puesto que su consumo aumenta hasta un 50&#37; el riesgo de complicaciones pulmonares&#59; y del mismo modo&#44; el consumo de alcohol&#44; que condiciona m&#225;s complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere la realizaci&#243;n de ejercicios de prehabilitaci&#243;n preoperatorios con el fin de mejorar la capacidad funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la realizaci&#243;n de ba&#241;o completo previo a la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda&#44; en los casos en que es necesario eliminar el vello&#44; hacerlo con empleo de maquinillas el&#233;ctricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda preparaci&#243;n mec&#225;nica del colon excepto en aquellos casos de cirug&#237;a rectal en que existan posibilidades de estoma de protecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte -&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La no preparaci&#243;n podr&#237;a contribuir a una m&#225;s r&#225;pida recuperaci&#243;n del peristaltismo intestinal y a una menor estancia hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las medias de compresi&#243;n son efectivas en la reducci&#243;n de la incidencia de ETE en pacientes quir&#250;rgicos&#44; reduciendo el riesgo&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; si se combina con agentes farmacol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los dispositivos de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente disminuyen la incidencia de ETE&#44; siendo m&#225;s efectivo el m&#233;todo combinado con medidas farmacol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; y las heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; son igualmente efectivas para la prevenci&#243;n de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la profilaxis rutinaria con antibi&#243;ticos intravenosos&#44; de 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de incisi&#243;n quir&#250;rgica &#40;o en quir&#243;fano&#41;&#46; En los procedimientos prolongados se aconseja repetir dosis de acuerdo a la vida media de los f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la visita preoperatoria de las enfermeras de quir&#243;fano para disminuir la ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los ansiol&#237;ticos de corta duraci&#243;n no interfieren en el inicio de la recuperaci&#243;n ni aumentan la estancia hospitalaria&#44; pudiendo ser utilizados para facilitar la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de anestesia regional cuando est&#233;n indicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de glucocorticoides puede tener un impacto significativo en la duraci&#243;n del ingreso hospitalario sin incrementar la tasa de complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante capnograf&#237;a debe ser obligada en toda cirug&#237;a&#44; especialmente en la laparosc&#243;pica&#44; puesto que cualquier modificaci&#243;n en la curva de presi&#243;n telespiratoria de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser un signo de complicaci&#243;n intraoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n de la temperatura debe ser central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La profundidad anest&#233;sica se monitorizar&#225; mediante el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorizaci&#243;n objetiva &#40;neuroestimulaci&#243;n con acelerometr&#237;a&#44; mecanomiograf&#237;a&#44; electromiograf&#237;a&#44; kinemiograf&#237;a&#41; del bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41; con los par&#225;metros de est&#237;mulo simple&#44; recuento postet&#225;nico&#44; TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La glucemia se monitorizar&#225;&#44; dado que la hiperglicemia intraoperatoria puede dar lugar a un aumento de las complicaciones en el postoperatorio aunque debe ser evitado el uso de una terapia intensiva con insulina&#44; debido al riego de hipoglicemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando se coloque sondaje vesical&#44; se har&#225; con las medidas de asepsia oportunas&#44; y se sugiere que sea retirada en el menor tiempo posible &#40;a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a o&#44; como mucho&#44; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n invasiva no est&#225; indicada de forma rutinaria&#44; siendo &#250;til en pacientes seleccionados la canalizaci&#243;n arterial invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La inserci&#243;n de CVC no est&#225; indicada de forma rutinaria&#46; Se valorar&#225; en casos seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La desinfecci&#243;n de la piel previa a la delimitaci&#243;n del campo quir&#250;rgico se debe hacer en c&#237;rculo de limpio a sucio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de clorhexidina en soluci&#243;n alcoh&#243;lica al 1&#37; como antis&#233;ptico para la piel del campo quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar agentes anest&#233;sicos de acci&#243;n corta en inducci&#243;n y mantenimiento que permitan un r&#225;pido despertar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La inducci&#243;n y el mantenimiento de la anestesia se pueden guiar por el monitor &#171;bispectral index&#187; &#40;BIS&#41;&#44; evitando as&#237; los niveles de profundidad excesiva de la hipnosis &#40;BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; especialmente en los ancianos&#44; en los que hay evidencia de que una anestesia demasiado profunda puede ser perjudicial y puede aumentar el riesgo de confusi&#243;n postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de t&#233;cnica laparosc&#243;pica si se dispone de la experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si se realiza cirug&#237;a abierta&#44; el empleo de incisiones transversas&#44; de localizaci&#243;n baja cuando sea posible&#44; se acompa&#241;an de menor dolor postoperatorio y complicaciones pulmonares&#44; aunque no existe una clara evidencia de su ventaja sobre otro tipo de incisiones&#46; Si no es posible el empleo de una incisi&#243;n transversa&#44; se realizar&#225; una incisi&#243;n media&#44; intentando que sea lo m&#225;s reducida posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n intraoperatoria de altas concentraciones de ox&#237;geno &#40;al menos FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 50&#37;&#41; es una estrategia suplementaria que disminuye el riesgo de infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica en pacientes que precisan cirug&#237;a abdominal y que reciben profilaxis antibi&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La alta fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno reduce el riesgo de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#44; de forma m&#225;s marcada en pacientes que reciben anest&#233;sicos inhalatorios sin profilaxis antiem&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La alta concentraci&#243;n de ox&#237;geno no aumenta la incidencia de atelectasias postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar la hipotermia intraoperatoria en la cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe estratificar el riesgo de NVPO en todos los pacientes mediante la escala de Apfel y realizar profilaxis en funci&#243;n de esta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de propofol para la inducci&#243;n y el mantenimiento de la anestesia en pacientes de riesgo elevado de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso de &#243;xido nitroso en pacientes con alto riesgo de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso anest&#233;sicos inhalatorios en pacientes con alto riesgo de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda minimizar el uso de opi&#225;ceos intraoperatorios y postoperatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con bajo riesgo de NVPO no est&#225; indicada la profilaxis en todos los pacientes&#44; excepto en cirug&#237;a de alto riesgo&#44; incluyendo cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; laparotom&#237;a&#44; urol&#243;gica&#44; de mama&#44; pl&#225;stica y maxilofacial&#44; en cuyo caso se realizar&#225; profilaxis con monoterapia farmacol&#243;gica mediante dexametasona en la inducci&#243;n anest&#233;sica o droperidol al final de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo moderado de NVPO est&#225;n indicadas las medias para disminuir los riesgos basales as&#237; como la terapia doble farmacol&#243;gica con dexametasona y droperidol u ondansetr&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo elevado de NVPO est&#225;n indicadas las medidas para disminuir los riesgos basales y profilaxis farmacol&#243;gica con triple terapia mediante dexametasona&#44; droperidol y ondansetr&#243;n&#44; administrando este al final de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n de terapia combinada es preferible a la monoterapia en pacientes de riesgo moderado-alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En aquellos casos en los que se presenten NVPO se debe iniciar tratamiento con un antiem&#233;tico de una familia distinta a la utilizada para la profilaxis&#59; en caso de no haber realizado profilaxis&#44; se recomienda el uso de ondansetr&#243;n a bajas dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de sonda nasog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de monitorizaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VS&#41; variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VSS&#41; para guiar la administraci&#243;n intraoperatoria de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se indica la administraci&#243;n de fluidos en aquellos casos en los que haya una ca&#237;da de VS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; o una VVS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe mantener una perfusi&#243;n continua restrictiva de fluidos con el fin de evitar sobrecarga h&#237;drica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La hipotensi&#243;n intraoperatoria debe ser tratada con vasopresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe establecer un rango de presi&#243;n arterial media de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe mantener un IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; utilizando inotropos en caso de no respuesta a volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n con CardioQ o m&#233;todos basados en an&#225;lisis de contorno de pulso validados &#40;Flotrac&#44; ProAQT&#44; CNAP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41; profundo <span class="elsevierStyleItalic">train of four</span> &#40;TOF&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; con al menos 1 o 2 respuestas de recuento postet&#225;nico o dependiendo del paciente&#44; un bloqueo moderado con no m&#225;s de una respuesta del TOF&#44; puede permitir una mejor visualizaci&#243;n del campo laparosc&#243;pico al cirujano&#44; por lo que ser&#237;a recomendable mantener dicho nivel de bloqueo con BNM en bolos o en perfusi&#243;n continua&#44; hasta el final de la intervenci&#243;n con neumoperitoneo para mantener presiones intraabdominales &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorizaci&#243;n objetiva &#40;neuroestimulaci&#243;n con acelerometr&#237;a&#44; mecanomiograf&#237;a&#44; electromiograf&#237;a&#44; kinemiograf&#237;a&#41; del BNM con los par&#225;metros de est&#237;mulo simple&#44; recuento postet&#225;nico&#44; TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En la educci&#243;n anest&#233;sica es necesaria&#44; previa a la extubaci&#243;n&#44; un TOF ratio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con valores de TOF ratio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 existe m&#225;s riesgo de sufrir complicaciones respiratorias&#44; hipoxemia y desaturaci&#243;n de ox&#237;geno durante el traslado y llegada a la reanimaci&#243;n&#44; incluyendo la necesidad de reintubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para alcanzar un TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 es necesario&#44; si se parte de bloqueo profundo&#44; revertir con sugammadex&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o&#44; en caso de bloqueo moderado&#44; con 1 o 2 respuestas al TOF de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#44; si se ha utilizado BNM aminoesteroideo&#44; como el rocuronio y el vecuronio&#59; no se debe extubar hasta alcanzar un TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#46; Cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF se puede revertir el BNM con neostigmina y atropina&#44; y no se debe extubar hasta TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se puede utilizar sugammadex&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; en lugar de atropina y neostigmina&#44; cuando exista bloqueo residual&#44; con TOF &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#44; o moderado&#44; con 1-3 respuestas del TOF&#44; en pacientes con miopat&#237;as mitocondriales&#44; distrofias y miopat&#237;a muscular&#44; miastenia gravis&#44; antecedentes de taquiarritmias y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; en el gran anciano&#44; desnutrici&#243;n severa&#44; bronquitis cr&#243;nica y asma&#44; metabolizadores lentos del BNM&#44; SAOS y obesidad m&#243;rbida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En caso de utilizar BNM bencilquinol&#237;nicos como atracurio&#44; cisatracurio o mivacurio se debe revertir cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF&#44; con neostigmina &#40;0&#44;05-0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y atropina &#40;0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#59; no se debe extubar hasta TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#46; No se puede realizar reversi&#243;n con sugamadex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En obesidad m&#243;rbida se sugiere utilizar BNM en base a peso ideal y utilizar sugammadex si se ha utilizado rocuronio o vecuronio&#44; para revertir en base a este peso ideal&#46; Si el BNM se realiza en base a pesos corregidos&#44; el sugammadex&#44; al unirse de forma equimolar&#44; se debe utilizar en base al mismo peso corregido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se sugiere el uso de naloxona para revertir los efectos de opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesia combinada a todos los pacientes sujetos a procedimientos de cirug&#237;a mayor abdominal abierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No est&#225; recomendada la cateterizaci&#243;n epidural como m&#233;todo analg&#233;sico de rutina en cirug&#237;a mayor abdominal laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se pueden beneficiar de la analgesia epidural aquellos pacientes con patolog&#237;a pulmonar asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe individualizar la estrategia analg&#233;sica intentando evitar la utilizaci&#243;n de opi&#225;ceos y favoreciendo la utilizaci&#243;n de bloqueo del plano del transverso&#44; analgesia espinal o infiltraci&#243;n de puertos con anest&#233;sicos locales cuando la analgesia epidural no est&#233; indicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La cateterizaci&#243;n del espacio epidural para infusi&#243;n de anest&#233;sicos locales para analgesia en cirug&#237;a abdominal mayor debe ser realizada a nivel tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se deben a&#241;adir peque&#241;as dosis de opi&#225;ceos a las dosis de anest&#233;sico local que se vayan a suministrar por v&#237;a epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de un bloqueo del plano del transverso bilateral con anest&#233;sicos locales podr&#237;a beneficiar a aquellos pacientes que precisan cirug&#237;a abdominal mayor y que no se pudieran beneficiar de analgesia epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de bloqueos de la fascia de los m&#250;sculos rectos abdominales podr&#237;a beneficiar a aquellos pacientes sujetos a cirug&#237;a abdominal mayor que no se puedan beneficiar de analgesia epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; se deben utilizar como terapia coadyuvante para el control del dolor en aquellos pacientes a los que se haya realizado cirug&#237;a abdominal mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe suministrar ketamina i&#46;v&#46; a aquellos pacientes en tratamiento con opi&#225;ceos mayores para analgesia en cirug&#237;a mayor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La utilizaci&#243;n de sulfato de magnesio i&#46;v&#46; intraoperatoria como coadyuvante analg&#233;sico podr&#237;a mejorar el control del dolor de aquellos pacientes sujetos a cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los pacientes que precisen cirug&#237;a abdominal mayor deber&#237;an recibir una dosis preoperatoria de gabapentina o pregabalina por v&#237;a oral antes de la cirug&#237;a&#46; Se prefiere gabapentina en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Durante la cirug&#237;a en paciente de riesgo de desarrollar insulinorresistencia &#40;obesos&#44; ancianos&#44; larga duraci&#243;n quir&#250;rgica&#41; se deber&#237;an evitar niveles de glucemia por encima de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; deber&#237;a realizarse a los pacientes un control estricto gluc&#233;mico por debajo de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El objetivo de tratamiento de hiperglucemia posquir&#250;rgica en pacientes diab&#233;ticos no est&#225; formalmente definido&#46; Sin embargo&#44; valores inferiores a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o superiores a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl parecen perjudiciales y deber&#237;an ser evitados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda la utilizaci&#243;n de drenajes&#44; excepto en cirug&#237;a p&#233;lvica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda alimentaci&#243;n precoz en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la movilizaci&#243;n en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postquir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la realizaci&#243;n de fisioterapia respiratoria preoperatoria y postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes y sus cuidadores deben recibir al alta informaci&#243;n personalizada&#44; comprensible y completa&#46; Planificar el alta e informar adecuadamente sobre cuidados tras el alta influye en la estancia media y en reingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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