El neumotórax residual es común después de una cirugía de tórax. Una vez verificado que la sonda pleural funciona correctamente, el tratamiento consiste en la realización de fisioterapia respiratoria para lograr la expansión pulmonar completa. El objetivo de este estudio es demostrar el uso de la ultrasonografía como herramienta precisa y en tiempo real para monitorizar la reexpansión pulmonar y resolver el espacio pleural en los pacientes con neumotórax residual poscirugía torácica. Se reportan 2 casos de neumotórax residual posquirúrgico, monitorizados mediante ecografías pulmonares seriadas antes y después de las intervenciones de fisioterapia respiratoria.
Caso 1: Una paciente femenina de 68 años desarrolló un neumotórax derecho y empiema posterior tras la colocación de una sonda nasoyeyunal, requiriendo cirugía de tórax. La ecografía guio la fisioterapia respiratoria, logrando la reexpansión pulmonar completa posquirúrgica.
Caso 2: Un paciente masculino de 49 años, ciclista, sufrió múltiples fracturas costales y de clavícula, resultando en un neumotórax izquierdo. La ecografía postoperatoria guio las intervenciones de fisioterapia, mostrando la reexpansión pulmonar completa.
La ecografía identificó eficazmente el neumotórax residual y orientó la intervención de fisioterapia respiratoria, logrando la reexpansión pulmonar completa en ambos casos. Este enfoque redujo la necesidad de radiografías adicionales y minimizó la exposición a radiación.
Residual pneumothorax after chest surgery is common. Once it has been verified that the chest tube is working correctly, treatment consists of performing respiratory physiotherapy to achieve complete lung expansion. The objective of this study is to demonstrate the use of ultrasonography as an accurate and real-time tool to monitor lung re-expansion and resolve the pleural space in patients with residual pneumothorax after thoracic surgery. Two cases of post-surgical residual pneumothorax are reported, monitored by serial lung ultrasounds before and after respiratory physiotherapy interventions.
Case 1: A 68-year-old female patient developed a right pneumothorax and posterior empyema after the placement of a nasojejunal tube, requiring chest surgery. Ultrasound-guided respiratory physiotherapy was performed, resulting in complete post-surgical lung re-expansion.
Case 2: A 49-year-old male patient, a cyclist, sustained multiple rib and clavicle fractures, leading to a left pneumothorax. Postoperative ultrasound-guided physiotherapy interventions were conducted, resulting in full lung re-expansion.
Ultrasound effectively identified residual pneumothorax and guided respiratory physiotherapy intervention, achieving complete lung re-expansion in both cases. This approach reduced the need for additional radiographs and minimized radiation exposure.
Las complicaciones pulmonares suelen surgir por múltiples causas, entre las más referenciadas en la literatura médica, destacan la neumonía, el neumotórax, la hipoxemia y las atelectasias, entre otras1. Específicamente, el neumotórax es una complicación que puede surgir en diversas situaciones, como el paso de catéteres venosos centrales, la inserción de sondas nasoyeyunales, el barotrauma inducido por ventilación mecánica, o incluso de manera espontánea o tras ciertos procedimientos médicos, como fibrobroncoscopias o cirugías, especialmente torácicas. El tratamiento del neumotórax varía según su extensión y los signos clínicos que presente el paciente, y puede requerir drenaje mediante toracostomía o drenaje percutáneo2. Esta complicación no solo prolonga la estancia hospitalaria de los pacientes, sino que también aumentan significativamente los costos asociados a su atención médica.
En un pequeño porcentaje (5%) una vez ha sido colocado el sistema de drenaje torácico, no se resuelve el espacio pleural, quedando aire encapsulado o neumotórax no resuelto, por falta de expansión pulmonar3,4, lo que se debe intervenir desde la fisioterapia respiratoria con técnicas de reexpansión pulmonar (TRP), hasta lograr la expansión completa del pulmón y la resolución del espacio pleural.
Las TRP se utilizan para mejorar los volúmenes y las capacidades pulmonares. Su principio fisiológico se basa en el aumento de la presión transpulmonar, que puede lograrse mediante 2 mecanismos: la disminución de la presión pleural por acción de los músculos respiratorios y el aumento de la presión alveolar al aplicar presión positiva2.
La reexpansión pulmonar juega un papel primordial en el manejo del neumotórax residual por medio de intervenciones dirigidas y objetivas adaptadas para cada paciente, estas intervenciones se basan en ejercicios respiratorios manuales como inspiración profunda, patrones musculares respiratorios o instrumentales, como el uso del incentivo respiratorio y presión positiva continúa en vía aérea, además de la movilización temprana5.
Existe discrepancia en los estudios clínicos acerca de cuál es la prescripción adecuada de reexpansión pulmonar, en términos de intensidad, frecuencia y el seguimiento objetivo de esta intervención6; si de manera indirecta, como con gases arteriales, signos y síntomas respiratorios, o de manera más directa como radiografía, tomografía axial computarizada, mediciones con emisión de radiación, por lo que surge la ultrasonografía como una herramienta más accesible para el medio hospitalario, que tiene la capacidad de medir al lado de la cama del paciente, sin emisión de radiación y en tiempo real, resultados de reexpansión pulmonar en estos casos7.
El uso de la ultrasonografía en este tipo de pacientes tiene importancia, dado que es frecuente que estos pacientes al no presentar una expansión pulmonar completa, el espacio entre las 2 capas pleurales a menudo suele contener aire4 y pueden evaluarse signos de neumotórax, claramente visualizados y con alta sensibilidad con ultrasonografía. En este contexto; la ecografía surge como una herramienta altamente sensible para evaluar el momento en que las capas de la pleura se adhieren8, lo que sugiere una expansión pulmonar completa y resolución del espacio pleural. La visualización del deslizamiento pleural, así como el «signo de la arena y el mar», son adecuadas para valorar esto9 y de esta forma, permite verificar que el pulmón ha alcanzado su expansión total y que las capas pleurales se deslizan suavemente una sobre la otra.
Debido a lo anterior se presentan 2 casos de pacientes posquirúrgicos de cirugía de tórax, con expansión pulmonar incompleta y neumotórax residual, en los que se utilizó ultrasonografía pulmonar para dar seguimiento a la resolución del espacio pleural y la expansión completa del pulmón después de las intervenciones del equipo rehabilitador.
Descripción del caso 1Paciente femenina de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial y depresión mayor, hospitalizada en una unidad de salud mental debido a un episodio depresivo mayor con catatonia. Fue redireccionada al servicio de urgencias de una institución de 3 nivel por retención urinaria e infección de vías urinarias, iniciándose tratamiento antibiótico. Debido a su condición mental, no aceptaba la administración de medicamentos y alimentación por vía oral, por lo que se indicó la colocación de una sonda yeyunal para nutrición enteral y administración de medicamentos. Tras la colocación de la sonda, de acuerdo con protocolo institucional, se realizó una radiografía de tórax y abdomen para verificar su posición, observándose que la sonda estaba alojada en el campo pulmonar derecho, por lo que se indicó su reposicionamiento. Al retirar la sonda, la paciente presentó disnea, desaturación hasta el 85% sin soporte de oxígeno, taquipnea con una frecuencia respiratoria de 30rpm, y requirió oxígeno suplementario por cánula nasal a 3lpm, con expansibilidad torácica asimétrica. Una nueva radiografía de tórax reveló un neumotórax derecho (fig. 1). El cirujano general decidió realizar una toracostomía derecha con un tubo N.° 30, durante la cual se observó la salida de material color beige en moderada cantidad; el procedimiento se reportó sin complicaciones. Tres días después, las imágenes mostraron borramiento del ángulo costodiafragmático derecho, por lo que se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, que mostró un neumotórax laminar derecho, derrame pleural de aspecto no libre que condicionaba atelectasia para hiliar y presencia de material radio-opaco en el bronquio derecho. Con estos hallazgos, la paciente fue valorada por un cirujano de tórax, quien programó una cirugía de decorticación pulmonar derecha, la cual se reportó sin complicaciones. La paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el postoperatorio inmediato.
Al ingreso a la UCI, al paciente se le realizó una ecografía pulmonar con un ecógrafo de la marca Mindray, modelo DP-30. Con el paciente posicionado en semi-Fowler, se exploró con una sonda lineal en 6 ventanas: 2 anteriores, 2 laterales y 2 posteriores, con énfasis en la zona anterior10. La ecografía muestra ausencia del deslizamiento pleural en el modo 2d y en modo M el signo del código de barras, y punto pulmonar, indicando un neumotórax residual posquirúrgico (fig. 2A) no reportado en la radiografía de ingreso, que mostró cambios posquirúrgicos en el campo pulmonar derecho, leve borramiento del ángulo costofrénico, sin evidencia clara de neumotórax residual o espacio pleural no resuelto (fig. 2B).
La paciente recibió intervención de fisioterapia mediante técnicas manuales e instrumentales de reexpansión pulmonar, movilización temprana e intervenciones dirigidas a lograr la expansión completa del pulmón. El equipo rehabilitador monitorizó la expansión pulmonar mediante ecografías seriadas, realizadas siempre antes y después de cada intervención. Esto permitió ajustar la prescripción de ejercicios en términos de intensidad y frecuencia de atención, de acuerdo con los hallazgos ecográficos. En las figuras 3A y B se muestra la secuencia de ecografías realizadas durante los días 2 y 3 de la intervención, en las cuales ya se pueden ver disminución de algunos signos de neumotórax, como la disminución del signo de código de barras. La resolución completa del neumotórax residual y la expansión completa del pulmón se evidencian en la figura 4, que muestra nuevamente el movimiento pleural y el «signo de la arena y el mar».
Paciente masculino de 49 años, deportista de ciclismo sin antecedentes patológicos, sufrió una caída durante la práctica deportiva, presentando trauma en la reja costal izquierda entre el cuarto y sexto espacio intercostal. Una radiografía de tórax reveló fracturas en los arcos costales izquierdos quinto, sexto y séptimo, además de una fractura de clavícula izquierda. Posteriormente, una TAC de tórax mostró fracturas cabalgadas de los arcos costales izquierdos segundo, tercero, cuarto, quinto y sexto, asociadas a una fractura de clavícula izquierda, contusión pulmonar en el segmento lateral del lóbulo superior izquierdo y neumotórax en el campo pulmonar izquierdo.
El equipo de cirugía evaluó que el neumotórax no requería manejo con toracostomía en ese momento. Sin embargo, se decidió realizar una cirugía de tórax para la reconstrucción de la reja costal. Este procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones, colocando clips costales del sistema StraCos® en la tercera, cuarta, quinta y sexta costillas, además de dejar un tubo de tórax #36F en el lado izquierdo y un Hemovac para el drenaje. Simultáneamente, se realizó una reducción abierta con fijación interna de la fractura de clavícula.
El paciente ingresó a la UCI en el postoperatorio inmediato, donde se realizó una ecografía pulmonar que evidenció ausencia de deslizamiento pleural, signos del código de barras en modo M y signo del punto pulmonar (fig. 4A), indicando un neumotórax residual posquirúrgico con espacio pleural no resuelto, no reportado en la radiografía de ingreso (fig. 4B).
El paciente recibió intervención de fisioterapia mediante técnicas manuales e instrumentales de reexpansión pulmonar, movilización temprana e intervenciones dirigidas a lograr la expansión completa del pulmón. Se monitorizó la expansión pulmonar mediante ecografías seriadas, realizadas siempre antes y después de cada intervención. Esto permitió ajustar la prescripción, después de un día de intervención. En la figura 5 se muestra la desaparición de los signos de neumotórax con resolución completa del espacio pleural y el «signo de la arena y el mar» demostrando la expansión completa del pulmón.
Discusión
El objetivo principal de este reporte de caso fue mostrar cómo la ultrasonografía puede guiar los procesos de reexpansión pulmonar hasta lograr un pulmón totalmente expandido y con resolución completa del espacio pleural en casos de neumotórax residual, una vez instaurado el sistema de drenaje. Esto demuestra que la ultrasonografía es una herramienta valiosa para el seguimiento de la rehabilitación pulmonar de los pacientes, a pie de cama y con hallazgos en tiempo real. Estos hallazgos concuerdan con los resultados de la revisión sistemática de Lockstone et al.11, quienes encontraron que el uso del ultrasonido por parte de los fisioterapeutas influye en la toma de decisiones e intervenciones guiadas por ecografía.
El seguimiento de ciertos padecimientos pulmonares, como la pobre expansión pulmonar, mediante ecografía, puede ser incluso más sensible y específico que las radiografías de tórax convencionales o la auscultación12. La radiografía, debido a sus limitaciones, puede no mostrar con la misma precisión pequeñas separaciones pleurales y acumulaciones de aire, lo que podría llevar a una prescripción inadecuada de un proceso de reexpansión pulmonar intensivo, bajo la falsa impresión de que el pulmón está totalmente expandido. Este malentendido podría precipitar el retiro prematuro de la sonda pleural o el catéter de drenaje percutáneo2. En contraste, la ecografía ofrece una visión más detallada y precisa, permitiendo a los profesionales de salud prescribir de manera más dirigida las intervenciones, en términos de intensidad y frecuencia de atención, hasta confirmar la resolución del espacio pleural y asegurar que la sonda pleural sea retirada en el momento más adecuado. Esta herramienta no solo mejora la precisión del diagnóstico y tratamiento, sino que también minimiza la exposición del paciente a procedimientos adicionales, irradiaciones innecesarias y evita traslados innecesarios para la toma de imágenes, contribuyendo así a una atención más segura y centrada en el paciente.
El manejo de estos pacientes, mediante intervenciones ecoguiadas, demuestra los beneficios del uso de la ecografía en la práctica de fisioterapia. Aunque la evaluación cardiopulmonar de los pacientes depende de múltiples factores y la toma de decisiones debe basarse en un examen físico detallado, pruebas semiológicas, test y medidas, así como en el apoyo de exámenes complementarios13,14, es esencial reconocer que el ultrasonido puede ser un valioso complemento en esta exploración.
El diagnóstico de aire en la cavidad pleural, conocido como neumotórax, con ultrasonido, fue reportado por primera vez por Wernecke et al. en 198715, al evaluar la ausencia de movimiento pleural. Desde entonces, se han desarrollado y perfeccionado diversos protocolos de ultrasonido pulmonar para mejorar la precisión diagnóstica de esta condición. Uno de estos protocolos, conocido como Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE)16, incluye la evaluación de la ausencia de deslizamiento pleural, la desaparición de artefactos como las líneas A y B, el signo del código de barras y el punto pulmonar. Estos signos ultrasonográficos pueden confirmar con una precisión diagnóstica del 100% la presencia de un neumotórax17. En este estudio de 2 casos, se logró demostrar que la identificación de estos signos tiene una alta exactitud para determinar la presencia de aire entre las pleuras y la consecuente falta de expansión pulmonar. Esta precisión es fundamental para guiar una intervención adecuada, con una prescripción de reexpansión pulmonar más individualizada. El seguimiento de estos signos ultrasonográficos durante y después de la intervención de fisioterapia pulmonar puede proporcionar información crucial sobre la resolución del espacio pleural y salida del aire. La reaparición del movimiento pleural y la desaparición de los signos de neumotórax indican que las pleuras han vuelto a estar unidas y que el pulmón está expandido nuevamente. Esta monitorización es esencial para evaluar la eficacia del tratamiento y asegurar la recuperación completa del paciente.
La reexpansión pulmonar se logra mediante intervenciones dirigidas al aumento de la presión transpulmonar. Estas intervenciones incluyen técnicas manuales, como ejercicios de inspiración profunda y respiración combinada con movimientos de los miembros superiores, así como ejercicios instrumentales, como el uso de incentivos respiratorios o presión positiva. Estos ejercicios tienen como objetivo disminuir la presión pleural o aumentar la presión alveolar. Sin embargo, no se conoce cuál es la prescripción más adecuada de estas técnicas, ya que depende de diversas situaciones6. Algunos estudios han mostrado que cambios de posición, movilización temprana y actividades fuera de la cama, como caminar, pueden ser igualmente efectivos18,19.
Tradicionalmente, se han utilizado mediciones indirectas como saturación de oxígeno, disnea o gases arteriales para seguir los objetivos de reexpansión pulmonar6, sin embargo; estos parámetros pueden mostrar rangos de normalidad incluso en un pulmón que no ha expandido completamente. Por lo tanto, es necesario realizar mediciones directas mediante técnicas de imagen, como radiografías o tomografías axiales computarizadas (el gold standard), aunque estas tienen limitaciones como la exposición a la radiación.
Actualmente, existen herramientas a pie de cama sin emisión de radiación, como la tomografía de impedancia eléctrica20, pero son costosas y no están disponibles en todas las instituciones. En contraste, la ultrasonografía es una herramienta más accesible, también a pie de cama y sin radiación, lo que en este caso fue de gran ayuda para determinar el momento en que el pulmón se había expandido completamente, sin necesidad de exponer al paciente a radiación ni de realizar traslados o exámenes de laboratorio adicionales, como gases arteriales.
El ultrasonido ha demostrado ser una herramienta efectiva, que puede influir en el curso clínico de los pacientes, y modificar las intervenciones establecidas. Su capacidad para proporcionar con alta sensibilidad y detalle afecciones pulmonares, facilita una evaluación más completa, permitiendo a los fisioterapeutas tomar decisiones informadas y optimizar el tratamiento. De esta manera, la ecografía no solo enriquece el proceso de evaluación, sino que también contribuye a una atención más precisa y personalizada, mejorando significativamente los resultados para los pacientes.
Se reconocen como limitaciones de estos reportes de caso que, una vez constatada la expansión completa con ultrasonografía, no se comparó con la TAC. Sin embargo, los autores consideran que los signos ultrasonográficos, como la reaparición del deslizamiento pleural, los artefactos como las líneas A y B, el pulso pulmonar y el signo de la arena y el mar, son suficientes para determinar que la expansión pulmonar se ha recuperado. Constatando a la ultrasonografía como un método confiable, seguro para guiar los procesos de reexpansión pulmonar, con alta precisión y ayuda en la toma de decisiones.
Se utilizó la herramienta CARE Case Report Guidelines para la construcción de la estructura de este reporte de caso.
ConclusiónLa ultrasonografía es probablemente una herramienta valiosa y accesible para diagnosticar y guiar los procesos de reexpansión pulmonar en los pacientes con neumotórax residual y espacio pleural no resuelto luego cirugía de tórax. Dicha intervención; además de ser efectiva, demostró ser eficiente al evitar traslados innecesarios y procedimientos adicionales, mejorando así la calidad de la atención médica. Se sugiere la ejecución de estudios experimentales con aleatorización para confirmar estos hallazgos.
FinanciaciónLos autores certifican que no recibieron financiación para este reporte de caso.
Consideraciones éticasLos pacientes del estudio realizaron firma del consentimiento informado y expresaron la autorización y el tratamiento de los datos e imágenes de manera anónima. Comité de Ética Christus Sinergia Clínica Farallones (112-12).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
