La presbivestibulopatía: un nuevo reto para la Otoneurología

Franco-Gutiérrez, Virginia; Espinosa-Sánchez, Juan Manuel; Pérez-Vázquez, Paz

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El impacto en la calidad de vida de estos pacientes es alto, limitando sus actividades cotidianas. Es más, el mareo del anciano se considera un síntoma predictor de caídas, lo cual es relevante si atendemos a que uno de cada tres sujetos mayores de 65 años se cae al menos una vez al año y a que el 50% de las muertes accidentales en los mayores se deben a caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. El mareo, el vértigo y el desequilibrio no siempre obedecen a un trastorno vestibular; en los sujetos mayores de 50 años el mareo tiene una causa vestibular periférica en el 18-56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>. Por otro lado, cada vez hay más pruebas que relacionan el déficit vestibular con el deterioro cognitivo; esta relación está bien establecida entre la vestibulopatía bilateral y la orientación y la memoria espacial.El Documento de Consenso del Comité de Clasificación de la Bárány Society (CCBS) sobre la presbivestibulopatía (PVP) parte de un proceso biológico que comporta una serie de cambios estructurales y funcionales que aparecen con el paso del tiempo, independientemente de cualquier influencia externa o patológica. En este sentido la PVP no sería una enfermedad, como no lo es la senectud, si bien los cambios asociados a este proceso fisiológico aumentan la vulnerabilidad del anciano a padecer enfermedades y sufrir limitaciones.La OMS define la enfermedad como «la alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>. Dado que el envejecimiento es fisiológico, la PVP, considerada únicamente como el resultado de la edad sobre el sistema vestibular, no sería una enfermedad. Ahora bien, la PVP viene definida por la presencia de síntomas en un contexto de pérdida de función vestibular, por lo que ya se está reconociendo como «enfermedad». Se trataría de una entidad patológica cuyo sustrato sería el deterioro del sistema sensorial vestibular que, aunque «fisiológico», alcanza una magnitud que supera la capacidad de adaptación del sujeto, bien por esa propia magnitud (el umbral de pérdida para provocar síntomas se desconoce) o bien porque el conjunto de los sistemas fisiológicos del sujeto no permite el reajuste necesario para seguir manteniendo un funcionamiento efectivo.La iniciativa de la Bárány Society es loable y busca facilitar el proceso diagnóstico en el ámbito clínico, así como la estandarización de los estudios de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>, pero no está exenta de inconvenientes, la mayoría de los cuales están ligados al concepto de envejecimiento en sí. No es fácil definir qué es el envejecimiento y más si tenemos en cuenta que esos cambios no son lineales ni uniformes y que su vinculación con la edad de una persona es más bien relativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>.Al igual que en documentos de consenso previos de la Bárány Society, los criterios han sido elaborados por un grupo de expertos plurinacional y multidisciplinar de forma que contemplan aspectos específicos ligados al envejecimiento minimizándose los sesgos asociados a factores culturales. Así, consideran el límite de edad reconocido y establecido por Naciones Unidas para referirse a una persona de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>. Sin embargo no han considerado los distintos perfiles de ancianos empleados en la práctica clínica habitual (sano, enfermo, frágil y geriátrico) y que reflejan la heterogeneidad de esta población. En nuestra opinión es un aspecto fundamental tanto para definir la PVP y sus posibles subtipos como para la reevaluación de los valores de referencia en las pruebas funcionales.El encuadramiento bajo el epígrafe de PVP exige el cumplimiento de todos los criterios mencionados en el documento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>. Como hemos dicho, estos criterios se configuran, en primer lugar, con unos síntomas y, en segundo lugar, con la constatación de que existe un déficit funcional vestibular, que ha de ser bilateral y leve (nunca severo o completo).Respecto a los síntomas clínicos, incluyen desequilibrio postural, alteraciones en la marcha o caídas recurrentes, siendo especialmente relevante que incluyan estas, pues están asociadas con una importante morbimortalidad en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. Pero todos estos síntomas pueden estar también mediados por el deterioro de otros sistemas implicados en el equilibrio (sistemas propioceptivo, visual, sistema nervioso central o sistema musculoesquelético).Respecto a la constatación de un déficit vestibular, establecen unos valores de referencia en las pruebas de laboratorio acordes a la fisiopatología de este proceso, basándose en los datos publicados en la bibliografía. Sin duda esta es la principal novedad que ofrece el consenso, pero no está exenta de controversia, pues no aportan información referente al sistema otolítico, pese a reconocer la existencia de cambios estructurales y funcionales asociados al envejecimiento en todo el sistema vestibular. Los propios autores lo justifican aludiendo que la evaluación clínica de la función otolítica no se ha normalizado en la misma medida que la del reflejo vestibuloocular. Sin embargo, no es el único punto susceptible de revisión para posteriores actualizaciones. Así, sugieren valorar la inclusión de medidas específicas para los síntomas, tener en cuenta la presencia de deterioro cognitivo para respaldar el diagnóstico de PVP, reajustar los valores de referencia de las pruebas de laboratorio en función de su asociación al comienzo de síntomas clínicos o describir distintos subtipos de PVP de acuerdo con el tipo de afectación vestibular predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>.Pero, desde nuestro punto de vista, el mayor problema que supone la inclusión de estas pruebas de laboratorio es que no pueden ser empleadas en aquellos ámbitos asistenciales más frecuentados por los ancianos en nuestro país, que son las consultas de Atención primaria y especialistas ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>. En estos lugares no se dispone del material específico para llevar a cabo los estudios complementarios requeridos en el apartado B de los criterios, por lo que deberían ser remitidos a centros especializados, con el consiguiente gasto sanitario y retraso en la confirmación de la existencia del proceso. Se trata de una limitación importante para la aceptación generalizada de este consenso que debería ser valorada por los autores en revisiones futuras del documento, pues abocaría a las consultas especializadas de ORL (no a la ORL general) un porcentaje muy importante de la población mayor (según nuestros datos, el 30% de los mayores de 60 años y el 50% de los mayores de 80, como hemos mencionado previamente).Como los propios autores enfatizan, el consenso solo se ha centrado en el diagnóstico del deterioro de la función vestibular asociado a la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>. Sin embargo, el equilibrio es el resultado de la interacción de múltiples sistemas orgánicos y este hecho debe ser tenido en cuenta a la hora de plantear cualquier intervención terapéutica sobre una alteración fisiológica o patológica del mismo por lo que si consideramos exclusivamente el deterioro de la función vestibular estamos simplificando un proceso que es claramente multiorgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. Situar e individualizar la PVP en el contexto de los múltiples y simultáneos déficits que pueden afectar a los mayores es otra de las tareas que el comité se ha propuesto para posteriores revisiones.En definitiva, se trata de un documento importante y coincidimos con los autores en la necesidad de revisar el mismo en base a estudios futuros pues se parte de evidencias obtenidas en estudios no uniformes ni estandarizados. 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ISSN: 0001-6519

Acta Otorrinolaringológica Española, Órgano Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, y de la Academia Iberoamericana de Otorrinolaringología, es la revista más importante en Español dedicada a la Otorrinolaringología. En ella se reflejan los continuos progresos científicos y técnicos de la especialidad, lo que la convierte en una importante herramienta para mantenerse actualizado. La revista publica colaboraciones originales (artículos de investigación básica e investigación clínica), artículos de revisión, comunicaciones breves, casos clínicos, e imágenes, los cuales son sometidos a un riguroso proceso de revisión por pares. Todos los artículos publicados están además disponibles en inglés.

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