Introducción
La somatización, expresión del malestar en un idioma de quejas corporales carentes de explicación biológica, está presente en el 38-60% de los pacientes de atención primaria y genera sufrimiento para el paciente, frustración entre los médicos y un gran impacto económico1.
Aunque las terapias cognitivo-conductistas pueden ser exitosas2, no son útiles en las consultas de atención primaria. Otras estrategias, como la reatribución de Goldberg, sólo han demostrado mejoras parciales3.
Nosotros hemos diseñado una nueva intervención psicosocial breve para los pacientes somatizadores4. El objetivo de este estudio piloto es investigar su factibilidad y estimar su potencial efecto sobre la calidad de vida de estos pacientes. Se pretende con ello obtener la información necesaria para el diseño de un posterior ensayo clínico.
Material y métodos
Se trata de una serie de casos prospectiva, para la que fueron seleccionados los 12 primeros pacientes, de entre 18 y 65 años, atendidos en tres consultas del Centro de Salud de San Inazio-Bilbao (Osakidetza/Servicio Vasco de Salud), que presentaban 6 o más síntomas carentes de explicación médica en el caso de las mujeres, y 4 o más si eran varones. Esta definición operativa de somatización ha sido ampliamente utilizada en otros estudios5. Se excluyó a los pacientes con trastornos psicóticos, alimentarios, abuso de sustancias y los que estaban en psicoterapia.
La intervención DEPENAS, cuyos contenidos han sido publicados previamente4, fue realizada en 5 consultas de 30 min por tres residentes de tercer año de medicina de familia (tabla 1), tras 40 h de formación.
La calidad de vida relacionada con la salud se midió en el domicilio de los pacientes mediante la autocumplimentación del cuestionario SF-366-8, asistidos por un entrevistador. Se realizaron tres entrevistas grupales con los tres médicos para valorar la viabilidad del proceso del estudio.
Se compararon las mediciones pre y postintervención de las escalas del SF-36 mediante pruebas pareadas de Wilcoxon. La correlación entre los pacientes de cada médico se estimó mediante el coeficiente de correlación intraclase. Finalmente, se combinaron los cambios antes-después de las 8 escalas del SF-36 mediante un modelo de regresión de efectos aleatorios, ajustado por el efecto de cada escala y teniendo en cuenta la correlación entre las 8 mediciones realizadas en cada paciente, así como la de los pacientes de cada médico9. Todos los análisis se llevaron a cabo con SAS.
Resultados
Un paciente no aceptó la intervención y abandonó el estudio. Nueve de los 11 restantes eran mujeres y la edad promedio fue 48 años (desviación estándar [DE], 21,5).
A excepción de las escalas de función física y función social, se observaron mejorías en las restantes, que fueron más importantes en las de rol físico (20,4 puntos; p = 0,03), salud general (12,5 puntos; p = 0,003) y rol emocional (21,09 puntos; p = 0,17). En dolor corporal y vitalidad, las mejorías observadas fueron moderadas (8,1 y 7,3 puntos; p = 0,03 y p = 0,14, respectivamente) y pequeñas en la escala de salud mental (2,5 puntos; p = 0,28) (tabla 2). Mediante un modelo de regresión de efectos aleatorios se consideraron en conjunto las mejorías observadas en las 8 escalas medidas a cada sujeto. Se estimó que el incremento general fue de 8,1 puntos (DE, 13,39; error estándar, 4,03; t = 2,01, 10 grados de libertad; p = 0,073). Los coeficientes de correlación intraclase fueron nulos, a excepción de los de las escalas de función física (0,098), salud general (0,058) y vitalidad (0,28).
Los médicos residentes manifestaron en las entrevistas grupales que la intervención era asumible y que creaba un marco cómodo de relación médico-paciente. No se detectaron problemas en el proceso de captación, inclusión, consentimiento informado ni medición de resultados.
Sin embargo, revelaron que no era posible que el mismo médico realizara la intervención DEPENAS (detección-explicación tangible-plan-exploración-normalización-acción-seguimiento) con unos pacientes y los cuidados habituales con otros sin que se «contaminara» este último grupo.
Discusión
Nuestros datos nos permiten confiar (1-p = 92%) en que se ha producido una mejoría, estimada en un incremento de 8 puntos en el conjunto de las escalas del SF-36, que es considerada moderada por los autores de dicho cuestionario6. La ausencia de grupo control no permite conocer el grado en que dicha mejoría es atribuible a la intervención, lo que refuerza la necesidad de realizar un ensayo clínico controlado. El escaso período de seguimiento (45 días) nos hace suponer que el efecto de la intervención está subestimado, ya que los cambios que deben realizar los pacientes no son fáciles y pueden tardar más tiempo en producirse.
Las escalas del SF-36 que más han mejorado hacen referencia a la repercusión del malestar físico y psíquico en los distintos aspectos de la vida y nos indican dónde debemos esperar resultados positivos en el ensayo clínico a realizar: rol físico, rol emocional, dolor corporal y salud general.
El efecto de contaminación revelado en las entrevistas grupales nos obliga a diseñar un ensayo clínico aleatorizado por médicos. Para calcular el tamaño de este estudio hemos utilizado el efecto promedio global de las 8 escalas del SF-36, la variabilidad global y los coeficientes de correlación intramédico de cada una de ellas (tabla 3)10.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Julen Ariño, psiquiatra, su colaboración en el diseño de la intervención DEPENAS, así como a Idoia Gaminde, socióloga, Agustín Salazar, médico de familia, y Álvaro Sánchez, psicólogo, su colaboración en el diseño del estudio.
Correspondencia: José M. Aiarzaguena Sarriugarte. Unidad de Investigación de Atención Primaria. Osakidetza. Luis Power, 18. 48014 Bilbao. Correo electrónico: jaiarzaguenas@meditex.es. Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (expediente n.º 00/0854). Manuscrito aceptado para su publicación el 19-XII-2001.
