Introducción
La infección por Helicobacter pylori es probablemente la infección bacteriana más difundida, calculándose que aproximadamente la mitad de la población mundial la presenta en algún momento de su vida. Es bien conocida su relación con la úlcera gastroduodenal y el linfoma gástrico tipo MALT. La erradicación de H. pylori ha revolucionado en los últimos años el tratamiento de dichas enfermedades, modificando la historia natural de la enfermedad ulcerosa1.
La prevalencia de la infección no es homogénea. En los países en desarrollo la infección es muy frecuente, adquiriéndose en edades tempranas, posiblemente por vía fecal-oral. En los países desarrollados, por el contrario, la prevalencia es inferior, siendo poco conocidos los mecanismos de transmisión2.
Aunque se han realizado diversos estudios sobre la prevalencia de la infección por H. pylori en nuestro medio, la mayoría mediante técnicas serológicas, estos trabajos tienen algunas deficiencias. En primer lugar, la mayor parte de los estudios se han basado en pacientes hospitalarios o con patología gastroduodenal. Solamente un estudio ha utilizado una metodología de base poblacional3. En segundo lugar, la prevalencia en la población infantil se conoce mal, puesto que los estudios que han incluido este estrato de edad son de ámbito hospitalario o tienen un escaso número de efectivos4,5 y solamente en un estudio los pacientes se ajustaban a la pirámide de edades de la población de referencia6. Se han descrito asimismo diversos factores asociados en nuestro medio a la infección por H. pylori, entre los que destacan la edad, la clase social y el nivel educacional3-6.
El presente trabajo trata de estudiar la prevalencia de la infección por H. pylori en atención primaria con un diseño de base poblacional mediante serología validada IgG. En segundo lugar, pretende estudiar factores asociados a dicha infección.
Material y métodos
Participantes
Se realizó un estudio descriptivo transversal en un área básica de salud (ABS) urbana, situada en la ciudad de Barcelona, con un total de 30.765 personas censadas en el momento de iniciar el estudio. Se trata de un ABS con una alta frecuentación y un nivel socioeconómico muy heterogéneo, que abarca desde sectores de población marginal hasta población de clase media.
Se incluyó a los pacientes que acudieron a las consultas de los médicos participantes en el estudio, sin limitaciones por edad, tras solicitar su consentimiento oral y explicar el objetivo del estudio, hasta completar el tamaño muestral requerido, en función de un alfa de 0,05, una precisión de 0,06 y una prevalencia esperada del 50% (máxima incerteza). Ningún paciente se opuso a la práctica de la serología.
Se utilizó un muestreo por cuotas de edad (en estratos de 10 años) y sexo, proporcionales al censo de la población del ABS, hasta completar el tamaño muestral. Los pacientes fueron incluidos de manera consecutiva, reclutados durante un período aproximado de dos años (desde el 1 de abril de 1999 hasta el 4 de marzo de 2001), puesto que en dicho período se calcula que más del 90% de la población pasa en algún momento por su ABS7. En la población adulta se permitió la inclusión de pacientes con hipertensión arterial y a los que se practicó una analítica dentro del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). No se incluyó a pacientes con diabetes mellitus (mayor proporción de infección por H. pylori) e hipercolesterolemia (la infección por H. pylori puede modificar el perfil lipídico) al ser posibles factores de confusión. En la población infantil, puesto que la práctica de analíticas es menos frecuente, se añadió la serología a todas las analíticas que se cursaron durante el período de estudio. Se excluyó a los pacientes desplazados y a los que recibían tratamiento continuado con omeprazol o antibióticos de amplio espectro1.
Mediciones y variables estudiadas
La infección por H. pylori se estudió mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) en suero, al tratarse de una técnica poco invasiva, mucho más económica que el test del aliento con urea marcada con 13C y más sensible y específica que los preparados tipo ELISA que utilizan sangre capilar. Se siguieron para la recogida de las muestras las recomendaciones del fabricante (Wampole Laboratories®). Se trata de un método cualitativo, modificación del Pylori Stat, con una sensibilidad y especificidad según el fabricante del 96,4 y el 96,1%, respectivamente. En nuestro medio ha sido validada por Forné et al8. Se consideraron infectados los casos con una ratio igual o superior a 1,10, y como no infectados a los que tenían una ratio considerada ambigua (entre 0,91 y 1,09) o negativa (inferior a 0,91).
Como variables asociadas a la infección por H. pylori se estudiaron las siguientes: edad (años), sexo, nivel de estudios (analfabeto, primarios incompletos, primarios completos, formación profesional/bachillerato elemental o equivalente, bachillerato superior o equivalente, carreras medias o técnicas y estudios superiores), profesión actual (utilizando los criterios del Registro General Británico9, es decir, alta y media-alta, intermedia, trabajadores cualificados, trabajadores semicualificados y trabajadores no cualificados), consumo de alcohol (en gramos de alcohol puro por día), consumo de tabaco (número de cigarrillos por día) y consumo de antiinflamatorios no esteroides (cualquier cantidad, durante el último mes, codificado de manera dicotómica).
Análisis estadístico
Se realizó mediante el programa SPSS. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la *2. La asociación entre la infección por H. pylori y las variables medidas en escala de intervalo o razón se realizó con el coeficiente de correlación de Spearman y la prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel. Posteriormente se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística para estudiar la asociación entre infección por H. pylori y las variables estudiadas.
Resultados
Se estudió un total de 267 pacientes, con una edad media de 38,4 años, con un 51,3% de mujeres. La prevalencia de infección por H. pylori fue del 52,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 46,4-58,4). Esta proporción fue aumentando progresivamente con la edad, con un mínimo del 11,5% en el estrato 0-9 años y un máximo del 87,5% en el de 60-69 años (tabla 1 y fig. 1). Se observa que la prevalencia de la infección aumenta de manera importante a partir de los 20 años, con un incremento menos acentuado hasta los 69 años y una disminución en los mayores de 69 años. En el análisis univariado se objetivó una tendencia lineal entre la infección por H. pylori y el aumento de la edad (p < 0,0001), con un coeficiente de correlación de Spearman de 0,46 (p < 0,001). La infección fue más frecuente (tabla 1) en varones (56,9%) que en mujeres (48,2%), sin alcanzar significación estadística, aunque se observó una tendencia (p = 0,15). Respecto a las variables nivel de estudios y profesión (tabla 2), se observó asimismo una tendencia (p = 0,15) respecto a una mayor prevalencia de la infección si los niveles de estudios eran más bajos y la profesión menos cualificada, aunque la correlación de Spearman fue de escasa magnitud y tampoco alcanzó significación estadística. No se observó asociación estadísticamente significativa (tabla 3) entre el consumo de tabaco y la infección por H. pylori, tanto en la tendencia lineal como en la correlación de Spearman. Sin embargo, la prevalencia de la infección aumentó de manera lineal (tabla 3) con el consumo de alcohol (p = 0,0008), con un coeficiente de correlación de 0,18 (p = 0,002). La prevalencia de la infección fue superior (tabla 3) en los consumidores de antiinflamatorios no esteroides (AINE), sin alcanzar significación estadística. En el análisis multivariado mediante regresión logística sólo la edad mantuvo la significación estadística (p = 0,001).
Fig. 1 Porcentaje de casos con infección por Helicobacter pylori según intervalos de edad.
Discusión
Los resultados del presente estudio parecen confirmar que la prevalencia de la infección por H. pylori en la población general se sitúa alrededor del 50%, coincidiendo en este sentido con un reciente trabajo de base poblacional3 y con otros estudios4-6 llevados a cabo en nuestro medio. Parece confirmarse, por tanto, que el patrón epidemiológico se sitúa entre el de alta prevalencia de los países subdesarrollados y el de baja prevalencia de los países desarrollados6. No obstante, la infección por H. pylori en nuestro medio está muy influida por la edad, hecho coincidente con el resto de los estudios3-6. Es posible, por consiguiente, que la distribución actual en nuestro medio sea consecuencia de un efecto cohorte10: las elevadas tasas de prevalencia a partir de los 40 años posiblemente son consecuencia de unas condiciones socioeconómicas y sanitarias más deficientes de un pasado relativamente reciente, que favorecieron un patrón de transmisión similar al de los países en desarrollo, mientras que en las generaciones jóvenes (sobre todo en los menores de 20 años) la prevalencia de la infección es muchísimo más baja.
Comentaremos a continuación las limitaciones del presente estudio. Pueden existir sesgos de información, derivados de la técnica utilizada (serología). No obstante, casi todos los estudios sobre prevalencia de la infección han utilizado métodos serológicos4-6 y sólo en el estudio de Ràfols Crestani et al3 se utilizó el test del aliento con urea marcada con 13C. La utilización de ELISA garantiza una elevada sensibilidad, aunque la persistencia de anticuerpos después de haber desaparecido la infección hace que estos estudios reflejen con más exactitud el número de pacientes que han tenido la infección, actual o no. El uso de un muestreo por cuotas puede originar sesgos de selección, aunque el empleo de cuotas de edad y sexo basadas en el censo, la alta frecuentación y el período prolongado de reclutamiento tienden a garantizar la representatividad de la muestra. Además, los resultados del presente estudio son muy similares a los de otros llevados a cabo en nuestro medio3-6.
Uno de los objetivos del presente trabajo fue estudiar la prevalencia de la infección en la infancia, observándose una baja incidencia, que se mantuvo hasta los 20 años, posiblemente reflejo de las mejores condiciones socioeconómicas y sanitarias actuales. Otra posible explicación de la baja proporción de la infección en la infancia es la elevada utilización de antibióticos en dichas edades, especialmente en lo referente al uso de amoxicilina y macrólidos, que son los principales antibióticos usados en la erradicación de H. pylori1. Se observó una tendencia respecto a las variables sexo, estudios y profesión, hecho coincidente con otros estudios3-6. La prevalencia de la infección aumentó de manera progresiva con la edad, excepto en el estrato de más de 69 años. Este hecho puede ser explicado por ser menor el rendimiento diagnóstico de la serología en personas de edad avanzada y porque es el estrato con menor número de efectivos (menor precisión). En la variable consumo de alcohol se observó una asociación en el análisis univariado, que desapareció con el ajuste por otras variables, al estar dicha asociación muy influida por la edad, coincidiendo en este sentido con otros estudios3-5. No se observó una relación clara con el consumo de tabaco y el de AINE, de manera similar a otros trabajos en nuestro medio3-5.
En resumen, los resultados del presente trabajo parecen confirmar una prevalencia aproximada de infección por H. pylori del 50%, cifra que va aumentando progresivamente con la edad, situando a nuestro medio en un patrón epidemiológico intermedio entre los países subdesarrollados y desarrollados. El seguimiento de los pacientes de menor edad, con una proporción baja de infección por H. pylori, podría confirmar en los próximos años el cambio de patrón epidemiológico de la infección en nuestro medio.
Correspondencia: José Miguel Baena Díez. C/ Sant Joan, 123, Esc. A, 3.º 2.ª. 08150 Parets del Vallès (Barcelona). Correo electrónico: jbaenad@meditex.es
