Introducción
Se define como intento de suicidio aquel acto destinado a infringir un daño al propio organismo, ya sea por ingerir algún fármaco o tóxico con fines suicidas, precipitación o cualquier otra forma al alcance de cualquier persona.
También se define suicidio como aquel acto autoagresivo que finaliza con la vida de quien lo comete, en contraposición de parasuicidio, termino de nuevo cuño, ya reflejado en la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.a edición (CIE 10) que se define como «aquel acto de intencionalidad suicida en el que un individuo deliberadamente inicia un comportamiento no habitual que, sin intervención de otros, causaría un daño propio, o que deliberadamente ingiere una sustancia en dosis superior a la prescrita o generalmente reconocida como dosis terapéutica y que está dirigido a realizar cambios que el sujeto deseaba con consecuencias físicas sin llegar a acabar con la vida de quien lo comete»1-5.
Ambos son hechos ampliamente reflejados en la prensa6, la literatura clásica y cinematografía, lo que no deja de ser un fiel reflejo de la condición humana. Constituye también un hecho social y cultural, como demuestra que las tasas anuales de suicidios sean mucho más bajas en los países musulmanes
y en América del Sur, en contraste con las tasas mucho más elevadas que se recogen en países más cercanos a nuestra «cultura occidental» como Australia, América del Norte y Europa. Las tasas, dentro de la misma Europa, difieren entre el norte y el sur, siendo menores en los países del ámbito mediterráneo3,5,7.
Según la OMS, la tasa de suicidio en España en 1989 era de 6,6 por 100.000 habitantes; así pues, durante la práctica clínica no es infrecuente enfrentarse alguna vez con este tipo de situaciones que, al mismo tiempo, constituyen una causa importante de solicitud de demanda asistencial en los diferentes niveles de asistencia1,8,9.
Aunque los estudios sobre los intentos de suicidio en atención primaria reflejados en la bibliografía científica actual sean menos numerosos10, por constituir este nivel de asistencia el lugar donde menos se pueden atender estos eventos, no por ello deja de ser menos importante. En la actualidad, en cuanto a la atención hospitalaria, ésta sí más recogida en la bibliografía científica, se ha constatado un aumento de la incidencia de este tipo de casos11-16.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es describir las características de los intentos de suicidio atendidos en la Zona Básica de Salud (ZBS) de Llíria en 10 años (junio 1989-diciembre 1998).
Material y métodos
Tipo de estudio
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo.
Ámbito de población
El ámbito de la población estudiada corresponde a todos los intentos de suicidio atendidos en la ZBS de Llíria (Valencia) en
10 años.
La ZBS de Llíria agrupa a una población censada a 1 de enero de 1998 de 23.788 habitantes de 8 municipios diferentes17, de los cuales Llíria es el principal, con una población de 15.800 personas. La segunda población en importancia es Casinos, con 2.316 habitantes censados; le siguen en importancia Benissanó, 1.695; Marines, 1.341; Alcublas, 857; Olocau, 786; Gátova, 502, y por último Domeño, con 491 habitantes censados. Estos municipios corresponden a la comarca del Camp del Túria de la provincia de Valencia.
La población de nuestra ZBS es eminentemente agrícola, con un pequeño sector de industria, sobre todo relacionada con la transformación de productos agrícolas. El sector servicios también está representado, principalmente en Llíria.
Descripción de la observación
Los datos correspondientes a las autoagresiones, su forma y filiación de los pacientes se obtuvieron mediante la revisión sistemática de todos los partes judiciales (anexo 1) rellenados desde el 1 de junio de 1989 hasta el 31 de diciembre de 1998. Se encontraron 2 modelos diferentes de parte judicial. Estos partes se rellenan con todas las posibles causas que dictamina la ley, que obliga a su cumplimentación y remisión al juzgado correspondiente. Se recogieron las siguientes variables del estudio: sexo (varón/mujer/no consta), edad (años/no consta), población de origen (variable cualitativa nominal), pronóstico (variable cualitativa ordinal: leve/grave/muy grave/no consta), fecha del evento (día/mes/año/no consta) y medio de la autoagresión, clasificada arbitrariamente y en función de los medios más frecuentes en:
1. Ingestión de fármacos.
2. Ingesta no farmacológica.
3. Heridas físicas, entendidas como cualquier tipo de lesión física autoinfringida en cualquier parte del cuerpo.
4. Inhalación de gases.
5. No consta.
En todos los casos se reflejó la variable de no consta.
Análisis de los datos
Se trata de un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y de dispersión de las variables cuantitativas (media y desviación estándar) y para las cualitativas sus frecuencias con intervalo de confianza.
Resultados
Las características de los casos se recogen en la tabla 1.
Se recuperaron 55 episodios de intentos de suicidio en pacientes de 12-85 años (media, 34,07; DE, 3.82), ninguno de los cuales repitió el intento. En 16 registros no constaba la edad, si bien en 4 el modelo de parte judicial disponible no contenía este apartado para ser rellenado. Sobre las características de la autoagresión, en 12 (21,8%) casos no constaba cómo había sido. De los 43 restantes, 27 (49%) habían sido por ingesta de medicamentos, sobre todo ansiolíticos y antidepresivos. Dieciséis (29%) sujetos se autoinfringieron lesiones físicas (8 pacientes intentaron cortarse las venas de las muñecas, 4 se arrojaron al vacío, hubo un intento de seccionarse la zona vascular yugular, una sección en la base del pene, una mujer con secciones en ambas mamas y un ahorcamiento). Encontramos 5 pacientes que ingirieron productos no medicamentosos
(4 tomaron lejía y hubo una ingesta de paraquat). Hubo un caso de inhalación voluntaria de gas butano (fig. 2).
Fig. 1 Incidencia por grupos de edad.
Fig. 2 Medio empleado.
Fig. 3 Evolución temporal de los intentos autolesivos.
De todos los pacientes, sólo 8 ingirieron 2 o más fármacos (6 ingirieron 2 fármacos y 2 ingirieron 3 fármacos).
Cabe decir que sólo se ha recogido la ingesta concomitante de alcohol junto con fármacos en 2 casos.
No se ha obtenido ningún registro de éxitus, ni nadie repitió la autoagresión en el tiempo, al menos que fuera atendido en el centro de salud de Llíria o sus consultorios auxiliares, aunque por otro lado, según series, menos del 2% de los pacientes que intentan suicidarse lo consiguen15,18.
No hay diferencias significativas en cuanto a sexos, aunque esto difiere parcialmente con lo que se recoge en la bibliografía1,2,4,14-16,18, donde se incluye una mayor incidencia de casuística autolesiva en el sexo femenino, siendo según la OMS la proporción para España en 1989 de 2,7 mujeres por cada varón3.
Asimismo cabe destacar que los juicios pronósticos se catalogan como leves, graves, muy graves y reservados, cuando la ley los cataloga como leves, menos graves y graves, sin que exista la catalogación de reservado.
Parece haber una falta de cumplimentación de todos los apartados del parte judicial, así como una falta en la especificación del medio de autólisis, que aunque no sea obligatorio explícitamente, sí es conveniente para evitar ulteriores problemas.
La mayoría de los sujetos que intentaron la autoagresión eran menores de 35 años; esto también es un reflejo de lo publicado al respecto, en lo que se evidencia un predominio de estos eventos en adultos jóvenes1,14,18, sobre todo con un pico de incidencia entre los 15 y 19 años4,15,28.
Los medios de autoagresión preferidos fueron, sobre todo, la ingesta de medicamentos, ya fuera esta en forma de ingesta de un solo medicamento o la combinación de varios, aunque predomina la toma de uno solo, en discrepancia con lo descrito por Bialas et al20, así como las lesiones con objetos cortantes, esto último coincidiendo también con lo que refleja la bibliografía consultada1,18-21.
Parece algo infravalorado el no haber recogido de manera exhaustiva el uso concomitante en este tipo de actos el uso de alcohol, ya que es algo que se asocia con mucha frecuencia3,15.
Discusión
Llama la atención que no hayamos obtenido ningún paciente en el que quedara reflejado que hubiera intentado repetir el intento de autólisis, ya que es un hecho ampliamente descrito1,4,8,13,15,19,22-24.
Es fácil pensar que la alta tasa de empleo de fármacos psicotropos sea debida a que en, un elevado porcentaje de casos, de hasta el 95% según autores3,15, estos pacientes presentan un trastorno de índole psiquiátrica que les obliga a tomar este tipo de sustancias. Algunos autores postulan que sería conveniente reducir el número de prescripciones de fármacos psicotropos, aunque quizá sea una cifra similar de autores la que responde que esto no necesariamente disminuiría el número de intentos suicidas14,25.
Coincidiendo con lo que apuntan Stenager y Jensen8 así como De Sousa3, es necesario concienciar a las autoridades correspondientes y a los médicos de atención primaria para poder detectar posibles conductas suicidas, ya que está demostrado que existe una alta tasa de comorbilidad, ya sea en el ámbito somático o psiquiátrico, que origina que hasta dos tercios de posibles suicidas consulten con sus médicos de atención primaria previamente al intento autolítico8,26 por síntomas como dolor o problemas derivados del alcoholismo, conocido factor de riesgo para cometer actos suicidas. Este tipo de actividad preventiva es, junto con el resto de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS), uno de los pilares básicos de la atención primaria. Se constituiría así un primer paso de prevención primaria, en lugar de empezar con la prevención secundaria que ejercen los equipos de salud mental, quienes, desafortunadamente en muchas ocasiones son el primer contacto que tiene el paciente suicida con la sanidad, pero ya una vez después del primer intento27.
Michel et al confirman en su trabajo26 que una mayor accesibilidad y predisposición por parte de los médicos de atención primaria para detectar este tipo de posibles actitudes es fundamental, como ocurre en el sistema suizo de salud, donde la accesibilidad al médico de atención primaria es mucho más fácil, en comparación con el sistema sueco de salud, mucho más parecido al español. Estos autores demuestran en su trabajo que los pacientes consultaron mucho más a su médico de cabecera previamente en Suiza que en Suecia. También reseñan en su trabajo que son precisamente los médicos de cabecera quienes están en mejor disposición para detectar los posibles pacientes de riesgo, por ser este nivel de asistencia quien, mejor que los psiquiatras, tiene conocimiento de los pacientes. Esto queda demostrado en lugares como los Países Bajos, donde hasta un 28% de los casos de ideación suicida fueron reportados exclusivamente por médicos de atención primaria10.
Sería interesante también crear un sistema de registro de este tipo de fenómenos empezando ya a recogerlos desde la atención primaria y los servicios de urgencias de los hospitales; obtendríamos así una visión mucho más realista del problema, ya que son estos los niveles de asistencia menos reflejados en la actualidad.
Correspondencia: Andrés Roca de Togores López. Plaza Luis Reig, 24-5. 46117 Bétera (Valencia). Correo electrónico: arocad@medynet.com
Anexo 1
