Introducción
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen uno de los grupos terapéuticos de mayor consumo, tanto prescritos en la consulta como en automedicación1.
La adecuación global de la prescripción de AINE es, en muchas ocasiones, difícil de establecer ya que se utilizan por sus propiedades analgésicas y/o antiinflamatorias2. Sin embargo, hay guías de práctica clínica basadas en la evidencia que establecen criterios de adecuación para enfermedades concretas (como los procesos osteoarticulares degenerativos3 , lumbalgia4 o artritis inflamatorias5-7).
Es muy importante realizar una selección adecuada de los AINE, teniendo en cuenta el perfil de seguridad y su coste económico; el ibuprofeno, el diclofenaco y el naproxeno son de elección8-12. Por lo tanto, es recomendable limitar globalmente su uso a las enfermedades inflamatorias y utilizar otros fármacos analgésicos para tratar ciertos tipos de dolor13.
Entre los efectos adversos de los AINE destacan, por su frecuencia y morbimortalidad asociadas, los efectos gastrointestinales14 (dispepsia, hemorragias digestivas y perforaciones gastroduodenales). También pueden alterar la función renal, la agregación plaquetaria e incrementar el riesgo cardiovascular15,16. En el estudio EPISER, realizado en nuestro país en el año 2000, se estimó que la frecuencia de acontecimientos adversos gastrointestinales entre los consumidores de AINE era del 23,7%17. Según Laporte et al18, en un estudio multicéntrico realizado en mayores de 18 años, el 38% de todos los casos de hemorragia gastrointestinal eran atribuibles al uso de AINE (152 casos por millón de habitantes/año) y el coste global de las complicaciones, se estimó en 1.185 millones de euros19, mientras que los costes por 100.000 habitantes/año de la hospitalización fue de 4 millones de euros20. Además, los AINE presentan interacciones, entre otros, con los antihipertensivos, ya que influyen de forma negativa en el control de la hipertensión, y con los glucocorticoides, porque potencian sus efectos adversos21,22.
Frecuentemente, se utilizan AINE junto con fármacos gastroprotectores para prevenir las complicaciones gastrointestinales. Los criterios de adecuación del uso de los gastroprotectores están bien definidos, aunque no siempre se utilizan correctamente23. Es de gran importancia que la gastroprotección vaya destinada de forma exclusiva a los pacientes de riesgo si se quiere obtener un beneficio aceptable, medido en número de casos de complicaciones adversas evitadas. El propósito de este estudio fue valorar la adecuación de la prescripción de AINE junto con gastroprotección en un equipo de atención primaria (EAP) situado en una zona urbana de bajo nivel socioeconómico.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en la población atendida en el Centro de Atención Primaria de La Mina, situado en un núcleo urbano que da cobertura a una población de 18.657 habitantes de nivel socioeconómico bajo (tasa de paro del 30%). De todas las personas con prescripción de AINE, se seleccionó una muestra aleatoria estratificada por facultativo. Los pacientes se identificaron a partir del registro informático de prescripción. Se excluyó a los pacientes con prescripción de AINE en visita a urgencias del EAP y los no adscritos al mismo. El tamaño de la muestra se calculó a partir de la variable adecuación asumiendo la situación más desfavorable (p = 0,5), con riesgo alfa del 5%, se estimó que eran necesarios 352 sujetos para realizar el estudio, que se aumentó a 500 para poder estudiar a 50 sujetos con prescripción de AINE por profesional, seleccionados aleatoriamente.
Las variables dependientes fueron la adecuación de la prescripción de AINE (adecuada, inadecuada, no valorable, dudosa) y la adecuación de la gastroprotección (adecuada o inadecuada). Las variables independientes consideradas fueron edad, sexo, enfermedad previa (antecedentes de ulcus, hipertensión arterial, afección renal, cardíaca o digestiva), tratamientos concomitantes (anticoagulantes orales, ácido acetilsalicílico [AAS], corticoides), tipo y número de AINE, prescripción del AINE (aguda, crónica o a demanda) y motivo codificado en grandes grupos según la Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP-2). La adecuación de la prescripción se ha definido a partir de criterios explícitos obtenidos de la revisión de la bibliografía relevante y tras consenso de epidemiólogos y clínicos (tabla 1)24. Se consideró indicada la gastroprotección en todos los pacientes mayores de 65 años, con antecedentes de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva alta, la toma concomitante de AAS, corticoides o anti-coagulantes y los pacientes con insuficiencia cardíaca evolucionada. Las variables se obtuvieron de la revisión en la historia clínica del episodio relacionado con la prescripción de AINE, codificado según CIAP.
En el análisis estadístico se valoraron los factores relacionados con la inadecuación de la prescripción de AINE y la gastroprotección mediante modelos de regresión logística. Para la variable adecuación de la prescripción, las categorías no valorable y dudosa se consideraron como «valores desconocidos» en este análisis. Para la selección de las variables del modelo multivariable se siguió la metodología propuesta por Hosmer-Lemeshow25, Cobo26 y Greenland27. Se evaluó el ajuste del modelo según el test de Hosmer-Lemeshow y el área bajo la curva ROC.
El análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS para Windows versión 12.0.
Resultados
Se incluyó a un total de 498 sujetos con prescripción de AINE. Sólo se pudo analizar a 476 pacientes debido a que se excluyeron 22 casos porque no se localizó la historia clínica o por errores en la informatización de la prescripción. El 63,4% (n = 302) de la muestra estudiada eran mujeres. La media (desviación estándar) de edad era 47,9 (18,1) años; el 17,2% (n = 82) tenía entre 65 y 74 años y el 6,1% (n = 29) más de 74. Los principios activos más prescritos fueron el ibuprofeno (287 pacientes, 60,3%), seguido del diclofenaco (110 pacientes, 23,1%) y el naproxeno (19 pacientes, 4%). Los motivos de prescripción registrados en la historia clínica (tabla 2) muestran que las enfermedades relacionadas con el aparato locomotor suponen casi la mitad de las prescripciones de AINE.
La adecuación de la prescripción de la muestra estudiada (tabla 3) varía, según los profesionales, entre el 34,7 y el 66,6%.
Los criterios de adecuación e inadecuación se han podido analizar en el 79% de las prescripciones de AINE estudiadas (tabla 4). En 17 casos concurrían dos criterios de inadecuación y en 5 casos, tres criterios. Los criterios de prescripción inadecuada más frecuentes eran el uso de AINE cuando el paciente ya tomaba corticoides, anticoagulantes orales o AAS y la prescripción crónica en pacientes con enfermedades cardíaca o digestiva o en mayores de 65 años. La adecuación de la gastropotrección se presenta en la tabla 5. El porcentaje total de inadecuación de la gastroprotección fue del 28,2% (IC del 95%, 22,7%-35,7%).
La edad fue el principal factor explicativo de la adecuación de la prescripción y de la gastroprotección en el modelo multivariable (tabla 6), ajustado por antecedentes y sexo.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que la prescripción de los AINE se puede considerar inadecuada en casi una cuarta parte de los pacientes y en la mitad de los mayores de 65 años; la probabilidad de que la prescripción sea inadecuada es cinco veces mayor en este grupo. Una evaluación reciente de indicación-prescripción de AINE en atención primaria, realizada en el Reino Unido28, mostró que en un 20% de las personas mayores de 75 años que tomaban AINE de forma crónica, éstos estaban contraindicados, y en un 52% de los casos, fue necesaria una evaluación posterior del riesgo. Estos datos son comparables con los observados en nuestro estudio. Otro artículo sobre la adecuación de AINE en pacientes de atención primaria con osteoartritis, realizado en Canadá29, mostró una inadecuación del 42%. Este resultado difiere del obtenido en nuestro estudio, si bien la diferencia puede atribuirse a que en el estudio de Canadá se centra en una población más envejecida y con una enfermedad específica. Los motivos de inadecuación son diversos y algunos son frecuentes en atención primaria (tabla 3), como la ingesta concomitante de corticoides o AAS a dosis bajas o la edad de 65 años o más16,23 y comportan un riesgo elevado de complicaciones gastrointestinales.
Las guías de práctica clínica existentes están focalizadas sólo en algunas enfermedades concretas y no establecen recomendaciones generales, aspecto que es necesario desarrollar.
Los efectos secundarios y los costes derivados requieren una reflexión en la decisión terapéutica30, y tener en cuenta que hay otras alternativas más adecuadas16 (como, por ejemplo, el paracetamol cuando no hay inflamación) que a menudo fracasan porque se utilizan en dosis inferiores a las recomendadas15.
El 63% de las personas con prescripción de AINE en la muestra estudiada son mujeres, dato observado en un estudio previo31, explicable porque las mujeres utilizan más los servicios sanitarios y es un grupo con mayor prevalencia de afecciones osteoarticulares32,33.
Los tipos de AINE más utilizados (diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno) son consistentes con la literatura consultada34,35. Sin embargo, se ha indicado oxicam en 12 ocasiones, a pesar de su capacidad gastrolesiva sin beneficios terapéuticos respecto a otros AINE.
Se observa también una variabilidad notable en la adecuación de la prescripción de AINE entre los distintos profesionales del centro, lo que es compatible con la amplitud de indicaciones de estos fármacos.
La gastroprotección es aconsejable en las personas que tienen un riesgo elevado de complicaciones gastrointestinales. En el presente trabajo la gastroprotección fue inadecuada en el 28,2% de los pacientes, por exceso en el 12,8% y por defecto en un 16%; resultados similares se observaron en un estudio realizado en urgencias36.
Cabe destacar que, en nuestro trabajo, todos los pacientes con historia previa de ulcus, y que además se les había prescrito AAS a dosis bajas, recibían gastroprotección, lo que indica la importancia atribuida por los profesionales al tomar esta decisión terapéutica. No sucede lo mismo con otros pacientes de riesgo en los que también estaría indicada la gastroprotección y no se les había prescrito (en la mitad de los pacientes mayores de 65 años, los que tomaban corticoides orales y AAS a dosis bajas). Este resultado podría explicarse por una menor percepción del riesgo por parte de los profesionales y/o por una gran variabilidad en los criterios del punto de corte en relación con la edad observados en la literatura.
La principal limitación de este estudio es que la información se recogió de la revisión de la historia clínica. En un 7,7% de los casos no consta el motivo de prescripción y en un 24,4% faltaban datos clínicos para valorar la adecuación, y se debe resaltar la ausencia de criterios explícitos de prescripción de AINE.
Son necesarios estudios cualitativos para identificar por qué los profesionales prescriben AINE (percepción de riesgo y creencias respecto a su efectividad, y utilización de otras alternativas terapéuticas). Estos estudios serían de gran utilidad para diseñar intervenciones formativas más adaptadas a las necesidades de los profesionales, para mejorar el uso de estos fármacos y disminuir la variabilidad. Considerando las demandas de los pacientes de tratamientos antiálgicos, es fundamental explorar sus experiencias, conocimientos, percepción del riesgo y creencias en relación con estos fármacos.
Lo conocido sobre el tema
• La selección adecuada de los AINE es importante teniendo en cuenta su perfil de seguridad.
• No debe darse gastroprotección a todos los pacientes con AINE, de aquí la importancia de su adecuación.
• La prescripción de AINE es muy elevada y con frecuencia no se registra la indicación.
Qué aporta este estudio
• En una cuarta parte de los pacientes, se prescribe AINE inadecuadamente.
• Hay una notable variabilidad entre profesionales de un mismo centro en la adecuación de la prescripción.
• La edad avanzada es el mayor factor de riesgo de inadecuación de la prescripción de AINE y gastroprotectores.
Este trabajo ha recibido una beca de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP).Correspondencia:
E. Amado.
Àmbit d'Atenció Primària de Barcelona Ciutat. Parc Sanitari Pere Virgili.
Esteve Terrades, 30 (edifici Mistral). 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: eamado@gencat.net
Manuscrito recibido el 4-1-2008.
Manuscrito aceptado para su publicación el 5-3-2008.
