Goethe no había visto nunca el mar, y en su libro Viaje a Italia, en 1786, describe esa primera experiencia de ver el mar. «Hoy me he procurado un plano de Venecia y me he dado cuenta de que la ciudad es más grande de lo que me imaginaba: Después de haberlo estudiado largo rato, he subido al campanile de San Marcos desde donde se contempla un espectáculo único. Era hacia el medio día, el cielo tenía una transparencia limpísima, de manera que he podido ver de lejos y de cerca. La marea cubría la laguna y, dirigiendo la vista hacia el Lido, he visto por primera vez el mar y algunas velas en la lejanía... ¡De todos modos, el mar es un gran espectáculo...!»
Cosas del mar y de la costa brava. Josep Pla. Barcelona: Editorial Juventud; 1988
Las rutas complicadas en la vida dependen más de las personas que de las situaciones. En un estudio sobre trayectos complicados entre los conductores de autobús de Londres, se vio que el sentido de «ruta complicada» dependía más del conductor (sus habilidades o falta de ellas, su personalidad) que de las rutas propiamente dichas1. Lo mismo pasa en medicina de familia (MF): los elementos complejos -los puntos clave- de la MF dependen más de las personas y los contextos que de las patologías.
La tarea del médico de familia (MdF) no es diagnosticar qué tipo de enfermedad tiene el paciente, sino más bien qué tipo de persona es y cómo presenta los síntomas. No es diagnosticar enfermedades; es entender a personas y contextos. La formación médica prepara más al MdF para enfrentarse a dilemas técnicos que a problemas humanos. Debemos ver a los pacientes como si ellos desearan decirnos -comunicarnos- algo sobre sus problemas específicos humanos, aunque sus acciones parezcan referirnos al mundo de las concepciones técnico-médicas2.
La Ley General de la MF se refiere a integrar lo humano y lo técnico, la comunicación y el razonamiento clínico. Conectar los aspectos biomédicos y psicosociales de la asistencia clínica. Esto es básico para lograr el objetivo final: se trata de lograr tomar «decisiones buenas», las que reducen o gestionan la incertidumbre del impacto3. La entrevista es una técnica o cauce y lugar de la comunicación, donde se produce y desarrolla la relación médico-paciente. Y la comunicación en la relación médico-paciente señala -señaliza (como la señalización de un sendero en el bosque, de modo que podemos centrar nuestro estudio de campo en los valores naturales del lugar)- el marco clínico.
La relación del médico con el paciente es el verdadero núcleo de la praxis clínica. Para ello es preciso una entrevista clínica propia de la MF que evite su estructuración descontextualizada, y en la que no se ha hecho el hincapié que se precisa (tabla 1). La entrevista médico-paciente-contexto es así, una experiencia de aprendizaje. La intervención del médico es un tipo de comunicación que ayuda al paciente y al médico a aprender.
Es importante que el aprendiz, antes de estar inmerso en los aspectos técnicos y cognitivos de la medicina, sea capaz de identificar los sentimientos o emociones, miedos y preocupaciones del paciente, de forma que el conocimiento técnico aprendido en la facultad pueda aplicarse en su verdadera grandeza, en el contexto de esas necesidades.
No hay que olvidar que, por ejemplo, un dolor abdominal puede provenir tanto de la vesícula biliar como de la propia vida.
«Cuidar» sin «ciencia» es una acción cariñosa bienintencionada, pero no medicina. La ciencia sin cuidar al paciente vacía de contenido a la medicina y se opone a su potencial de ayuda hacia los enfermos. Así, los dos componentes son esenciales para el «arte de hacer medicina»4. La medicina es una disciplina basada en el humanismo. La compasión es un componente esencial de la atención médica de alta calidad en el mundo actual tecnológico de la medicina. Han cometido más errores en medicina aquellos que «no cuidan» a los pacientes que aquellos que «no saben medicina». La buena comunicación, la comunicación libre entre las personas, es siempre terapéutica. La comunicación verdadera ocurre cuando se evita la tendencia evaluadora, cuando escuchamos con comprensión. ¿Qué significa esto? Significa que vemos lo expresado y las ideas de la otra persona desde su punto de vista. Si entiendes de esta forma a la otra persona, podrás entrar en un mundo privado y ver cómo se le aparece la vida a él. En esta situación puede cambiar él, y puedes cambiar tú mismo5.
El diagnóstico está codificado en la narración, en la historia contada por el paciente. Además, entender la historia contada tiene profundas implicaciones terapéuticas. Los médicos están aprendiendo la importancia de la narración, la historia. Cada vez más médicos escriben sobre sus consultas, no con términos médico-científicos, sino de forma narrativa, y así resaltan las interacciones humanas, los aspectos personales y emocionales de la asistencia a pacientes concretos, y eso ayuda a comprender las vidas de los pacientes6. Pero todavía se suelen dividir los contenidos del trabajo del MdF en «clínicos» y «no clínicos», y ahí se mete la entrevista/comunicación médico-paciente, la educación para la salud, la atención comunitaria, lo «psicosocial», lo emocional, lo subjetivo, lo «humano», la ética, etc. Hasta las revistas de MF lo hacen en sus secciones, por ejemplo, «No todo es clínica» en AMF (Actualización en Medicina de Familia). Nombres tan desacertados como éste apoyan la idea dominante de que lo «duro» (lo verdadero, lo real) es la «clínica», y lo «blando» (lo secundario, periférico, poco importante, lo prescindible...), la entrevista, la comunicación, el contexto, etc. De esta forma se confunde y falsea toda la forma de ver la MF.
¡Porque resulta que es al revés! En primer lugar, «todo es clínica». Recordemos que tradicionalmente la clínica es el diagnóstico realizado al pie de la cama del enfermo mediante el relato de su sintomatología y de los signos obtenidos en la exploración física7. Y en segundo lugar, lo «fuerte» de la clínica no es la patología, sino la comunicación con el enfermo, que es lo que nos permite adentrarnos y entender y, en consecuencia, diagnosticar y tratar a personas, no patologías. En realidad, las patologías biomédicas son todas iguales; pueden parecer muy distintas -insuficiencia cardíaca, asma bronquial, cáncer de mama, etc.-, pero en el fondo son iguales; lo variable es la persona y su contexto: las patologías se muestran diferentes en su diagnóstico, pronóstico, curso y tratamiento sólo debido a su contexto. Cuando se comprende esto, es como contemplar el mar por primera vez. Nos pasará como a Goethe que escribió: «He visto por primera vez el mar...». Y no dice nada más. No hay nada más que decir; nos quedamos aturdidos y callamos.
Correspondencia:
J.L. Turabián.
Calderón de la Barca, 24. 45313 Yepes, Toledo. España.
Correo electrónico: jturabianf@meditex.es
Manuscrito recibido el 29-4-2008.
Manuscrito aceptado para su publicación el 5-5-2008.
