Un factor de la situación de estancamiento de la atención primaria (AP) es la falta de clarificación del perfil del médico de familia (MF)1. El elemento central del diagnóstico y tratamiento del MF es identificar la experiencia relacional del paciente y considerarla globalmente2-4. La formación que están recibiendo los médicos no está respondiendo a estas necesidades5-7. En este escenario, a continuación se exponen algunos problemas educativos prioritarios a resolver en la formación del MF.
Trasladar el aprendizaje en práctica clínica
Los MF conocen a sus pacientes, a las familias de sus pacientes, sus comunidades y se conocen a sí mismos. La base verdadera de la medicina de familia descansa en la formalización y transmisión de este conocimiento. Los estudiantes y residentes saben que los elementos psicosociales que caracterizan la vida de una persona tienen un impacto en su enfermedad, y que la persona es el sujeto y objeto de la asistencia médica, pero son incapaces de ponerlo en práctica con la intensidad necesaria para sustituir a la visión tecnológica y la medicina centrada en la patología6,7.
Al ser la persona en su contexto el centro del interés médico, se necesita aprender los métodos del naturalista --entender, observar, pensar, reflexionar-- que nos permitan «ver realmente» a los pacientes como personas, aparte de ver los mecanismos de la enfermedad. No es ver la enfermedad y «algo» del paciente, sino poner al «paciente-contexto» primero y la enfermedad y su fisiopatología detrás: la naturaleza de la enfermedad es importante, pero no central.
El problema especial de la tecnología
No debemos confundir el alto conocimiento médico y tecnológico con la complejidad de la vida (de la condición humana). La maestría técnica puede enseñarse con tiempo, el conocimiento de la complejidad se logra mediante la experiencia reflexiva6,8. El médico es su propia tecnología cuando tratamos con personas y no con enfermedades. La AP nunca alcanzará sus metas sin resolver el problema de la tecnología. La tecnología llega para servir a los propósitos de los médicos, pero finalmente éstos redefinen sus propias metas según la tecnología. La ciencia aumenta el conocimiento de la enfermedad mediante el empleo de tecnología y promoviendo el desarrollo de más tecnologías, pero este proceso refuerza la visión biomédica de la enfermedad y promueve un círculo vicioso de más y más tecnología.
La tecnología produce una fascinación que favorece su perpetuación. Así, el médico, ante el paciente que sufre, no habla sobre el sufrimiento o sobre qué puede hacer por el enfermo...; no, el médico lee los resultados de las analíticas y las radiografías, lo que es muchas veces irrelevante para el complejo problema más inmediato del paciente, pero que da la apariencia de resultados inmediatos y sencillos. Emplear una tecnología generalmente nos obliga a usar otra. En definitiva, tendemos a redefinir los problemas de una forma tal que la tecnología parezca adecuada para su resolución, cuando ese problema en su expresión original no era susceptible de ser resuelto con tecnología9.
El método clínico
El método clínico que habitualmente se enseña y se practica es inadecuado, en especial en AP y así es causa de problemas para los médicos, pacientes y sistema sanitario (tabla 1). ¿Cómo puede resolverse en el método clínico el aparente conflicto entre la forma de pensar centrada en la enfermedad y la centrada en el paciente?: contextualizando.
Hay una idea médica de que el conocimiento objetivo (medible) está en conflicto con el conocimiento subjetivo (personal) que es necesario para conocer al individuo sano o enfermo. El problema no es si uno es mejor o peor que el otro, sino cómo podemos aumentar la efectividad de las acciones médicas: contextualizando. Al conocer primero a las personas en sus contextos somos capaces de ser más efectivos con nuestros instrumentos «objetivos». Evidentemente, esto tiene grandes implicaciones conceptuales y docentes en el modelo de MF a formar.
Toda enfermedad es una historia que envuelve al cuerpo de la persona, e incluye síntomas, acciones propias y de otros. Es difícil lograr una alianza terapéutica con el paciente si no conocemos sus significados y sus contextos. No es fácil que el paciente exprese emociones si no percibe emociones en el médico. Algunas de estas informaciones podrían ser objetivas y medibles, pero la mayoría son subjetivas. Con todos estos datos, subjetivos y objetivos, se toman las decisiones clínicas. La información será verdadera si es útil en su contexto. Tenemos que valorar si los datos objetivos tienen sentido o significado en nuestro paciente. La contextualización hace que el dato subjetivo llegue a ser objetivo en esa situación. Una información trivial no logra ser significativa aunque sea un valor verdadero de una medida objetiva. Por lo tanto, en el método clínico necesitamos aumentar, no la objetividad matemática, sino la relevancia de los datos, y el camino es la contextualización.
Es un error la formación que trata de eliminar ese concepto antiguo de «el ojo clínico del médico sabio» (subjetivo) para enfatizar la epidemiología clínica como único acercamiento (objetivo) a las pruebas. Lo importante es intentar entender el proceso del «ojo clínico» la contextualización e incluirlo en el método clínico. Los juicios no pueden ser verdad o mentira en abstracto (en la generalización del protocolo), sino caso a caso. Y eso tiene que enseñarse y debe ser aprendido por los futuros MF.
En la era de la medicina tecnológica se ha banalizado la importancia de lo subjetivo, lo contextualizado, las emociones y las intuiciones. Pero es imposible eliminarlo porque forma parte de nuestra vida de cada día. Sin embargo, se va atrofiando nuestra capacidad y somos cada vez más inexpertos en medicina a pesar del desarrollo tecnológico. El novicio llega a experto competente pasando de comportamientos basados en normas a comportamientos basados en contextos10. La formación médica adecuada debería proporcionar las bases para realizar juicios contextualizados y, por tanto, debería incluir estas habilidades en el entrenamiento de médicos jóvenes2.
La importancia de la experiencia
Si no somos capaces de formar MF que puedan extraer experiencias de su propia experiencia, nada más tendrá valor. El conocimiento clínico se aprende por la experiencia, pero se podría decir que la medicina no ha llegado a adquirir el hábito de reflexionar sobre sus propios hábitos intelectuales. Hay tres tipos de «experiencia»6,11 (tabla 2), y en la formación de nuestros MF deberíamos desear que se entrenaran en ellos. Es preciso formar MF reflexivos, que usen el ciclo de reflexión-acción como estrategia que ayuda a superar los problemas.
Conclusión
La habilidad básica del médico de familia es la contextualización y personalización de cualquier evento relacionado con la salud y la enfermedad para un individuo-familia dados. Está claro que se precisa una nueva formación en medicina de familia que debe enfatizar los aspectos centrales de la especialidad.
