Introducción. El traumatismo cardíaco genera una importante mortalidad hoy en día, llegando a representar en algunos países la principal causa de muerte en jóvenes.
La causa más frecuente de traumatismo cardíaco en España se encuentra en el contexto del traumatismo torácico por accidente de tráfico, aunque las lesiones han venido disminuyendo en los últimos años debido a la progresiva introducción de mecanismos de seguridad pasiva en el automóvil. Otras causas son las precipitaciones (sobre todo en el contexto de accidentes laborales), las agresiones y los accidentes deportivos.
Los principales mecanismos de afección cardíaca son la aceleración-deceleración brusca y la compresión del corazón entre el esternón y la columna vertebral. Aunque la mayoría de las contusiones curan sin secuelas, éstas pueden producirse en forma de aneurismas e incluso de roturas diferidas. Se calcula que alrededor del 10-16% de los traumatismos torácicos cerrados provocarán daño cardíaco1.
Caso clínico. Varón de 16 años que sufre un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico (TCE) con conmoción cerebral y traumatismo torácico. Al llegar al Servicio de Urgencias, su nivel de conciencia, evaluado mediante la escala de Glasgow, fue de 15 y la exploración neurológica normal. La auscultación cardiopulmonar no evidenció alteraciones y el electrocardiograma (ECG) a su llegada mostraba un ritmo sinusal a 75 latidos por minuto sin signos patológicos (fig. 1). En las radiografías se apreciaba fractura esternal sin alteraciones parenquimatosas. La tomografía computarizada (TC) craneal fue normal. Presentaba una LDH de 2.650 UI/l, CPK 459 UI/l, CK-MB 352 UI/l. Durante su estancia en observación varió la auscultación cardíaca, apareciendo extrasístoles, roces y tonos metálicos. En el ECG se apreciaba taquicardia sinusal y bloqueo de rama derecha (fig. 2). Se solicitó TC torácica de urgencia que mostró pequeñas contusiones pulmonares bilaterales sin signos de derrame pericárdico. El índice cardiotorácico no varió en las radiografías de tórax. Se mantuvo al paciente monitorizado en observación. Al día siguiente se realizó ecocardiograma, que fue normal. El ECG estaba normalizado, la auscultación volvía a ser normal y las enzimas cardíacas habían mejorado. Con los diagnósticos de traumatismo torácico con fractura esternal y contusión cardíaca, y TCE con conmoción cerebral, fue ingresado en el servicio de traumatología desde donde fue dado de alta a los 10 días sin presentar complicaciones.
Figura 1. Ritmo sinusal normal.
Figura 2. Taquicardia sinusal. Bloqueo de rama derecha.
Discusión y conclusiones. El diagnóstico de contusión cardíaca resulta a menudo difícil de establecer en el contexto de un traumatismo múltiple. Frecuentemente pasa desapercibido porque nuestra atención está centrada en heridas más aparatosas. La potencial mortalidad de esta lesión nos obliga a un diagnóstico preciso y precoz, y debe sospecharse siempre ante todo traumatismo de cierta entidad. La clínica varía desde un paciente asintomático hasta la presencia de dolor de características isquémicas que no responde a nitroglicerina. Se acompaña de dolor torácico de origen no cardíaco que empeora con la respiración y los movimientos. El taponamiento o la rotura cardíaca provocarán la clínica típica de estas entidades2.
El electrocardiograma es el método diagnóstico inicial y el más importante. Puede aparecer taquicardia sinusal (descartar primero shock, dolor o ansiedad), extrasístoles ventriculares, alteraciones de la conducción, alteraciones del segmento ST, aparición de ondas Q y signos de pericarditis si el traumatismo afecta al pericardio. Aparecerán signos de isquemia si hay afección de coronarias. Lo más frecuente es la aparición de taquicardia sinusal y bloqueo de rama derecha, sobre todo si el traumatismo es frontal, al estar el ventrículo derecho más próximo al esternón. Ninguno de estos cambios electrocardiográficos es específico3. La radiografía de tórax es útil para valorar fracturas asociadas, pero no excesivamente en el caso de taponamiento cardíaco, porque la silueta cardíaca puede ser normal. Las fracturas costales, y sobre todo las esternales, deben hacernos sospechar la posibilidad de contusión cardíaca. Las enzimas cardíacas son difíciles de valorar por el incremento de CPK que provoca el traumatismo, que puede enmascarar una fracción CK-MB significativa. La troponina T cardíaca podría desarrollar un papel importante en el futuro. El estudio con isótopos está poco desarrollado para estos traumatismos. Las zonas lesionadas se localizarían del mismo modo que en el caso de infarto miocárdico. La ecocardiografía es básica y decisiva para diagnosticar el traumatismo cardíaco, y debe ser realizada a todos los pacientes en los que se sospeche. Puede descubrir hematomas, derrames pericárdicos, alteraciones valvulares y aneurismas entre otras lesiones, y se trata de una técnica incruenta1-4.
El manejo de los pacientes afectados de contusión cardíaca dependerá del grado de intensidad del compromiso hemodinámico que presenten: cuando no se produzca repercusión hemodinámica el paciente debe permanecer en reposo y monitorizado, sin actuaciones especiales y con tratamiento sintomático. Debe instaurarse tratamiento con antiarrítmicos si fuese necesario. Es preciso administrar fármacos inotrópicos si aparece repercusión hemodinámica. Es necesario anticoagular al paciente si se objetiva la presencia de trombo interventricular. La cirugía se reserva para casos de taponamiento o lesiones valvulares graves1-5.
Este trabajo ha sido presentado como comunicación en las cuartas Jornadas de Invierno de SEMES-Aragón, celebradas del 24 al 27 de febrero de 2003 en Formigal (Huesca).
