Objetivo. Cuantificar la demanda desde atención primaria de salud de pruebas de laboratorio en un área sanitaria y valorar las variaciones de utilización en relación con las características de los médicos, de la organización y de la población atendida.
Diseño. Transversal.
Emplazamiento. Área sanitaria de la Comunidad Valenciana con 110.125 habitantes.
Participantes. Los 89 médicos de atención primaria del área y las 8.612 solicitudes de pruebas de laboratorio realizadas durante 12 semanas.
Mediciones y resultados principales. Se registraron todas las peticiones de laboratorio incluyendo determinaciones (67.730) y diagnósticos, así como edad y sexo de los pacientes. Se estimaron las consultas totales y las de salud. La tasa global de demanda fue de 356 solicitudes por cada 1.000 habitantes, con variaciones en las tasas estandarizadas por edad de la población entre zonas básicas (rango, 242-548/1.000). Se solicitaron pruebas de laboratorio en 8,6 de cada 100 consultas de salud, con variaciones de hasta 3 veces según distancia al laboratorio. Las mujeres médicos solicitan mayor número de determinaciones por solicitud, mientras a los pacientes varones se les solicitan más determinaciones que a las mujeres.
Conclusiones. Hay serias variaciones en el uso del laboratorio en atención primaria de salud que difícilmente se explican por diferencias en patología subyacente. Algunas causas de la variación son organizativas, pero otras están por comprobar. Los resultados indican que cabe diseñar intervenciones para la mejora de la calidad del uso del laboratorio mientras continúa el estudio de las causas de las variaciones en la demanda.
Objective. To quantify the primary care demand for laboratory tests in a health area and to evaluate the variations in use in relation to the characteristics of the doctors, of organisation and of the population seen.
Design. Crossover.
Setting. A health area in the Community of Valencia with 110125 inhabitants.
Participants. 89 primary care doctors from the area, with 8612 requests for lab. tests over 12 weeks.
Measurements and main results. All the lab. requests, including determinations (67730), diagnoses, and age and sex of patients, were recorded. Total and health consultations were calculated. The overall demand rate was 356 requests per 1000 inhabitants, with variations in the standardised rates by age of population between Districts (ranging from 242 to 548 per 1000). Lab. tests were requested for 8.6 of every 100 health consultations, with variations of up to three times this number depending on the distance from the laboratory. Women doctors asked for a higher number of determinations per request, whereas more requests were made for male than for female patients.
Conclusions. There are substantial variations in primary care use of the laboratory, which are hard to explain by differences in underlying pathology. Some reasons for variation are organisational, but others remain to be tested. Findings indicate that interventions should be designed to improve the quality of laboratory use. Meanwhile, study of the causes of variations in demand continues.
Introducción
La tecnificación del proceso de atención sanitaria de los últimos decenios y la necesidad de obtener datos objetivos para la toma de decisiones en este proceso han determinado un aumento continuado de la importancia del servicio de laboratorio como herramienta imprescindible en atención primaria (AP). La expansión del laboratorio en el cuidado de la salud produce un aumento de su importancia económica, que según algunos autores llega a suponer más de un 10% del gasto sanitario total en cualquier sistema de salud1. Pese a ello, la investigación sobre la utilización del laboratorio desde AP es escasa.
En España se tiene un escaso conocimiento sobre la demanda de peticiones de laboratorio (PL) en los aspectos que se refieren a su solicitud desde AP, ya sea el volumen total de las pruebas solicitadas y su relación con las consultas realizadas en AP o con la población asistida (tasas de demanda por consulta y por habitante), etc., conocimiento todavía menor si nos referimos a la demanda de PL en relación con el diagnóstico; también es muy escasa la información sobre determinantes de la demanda ligados a las características del médico solicitante, las del propio paciente o las de la organización2 (tipo de establecimiento, disponibilidad de recursos, etc.). Algunos trabajos de carácter descriptivo han apuntado la posibilidad de que haya importantes variaciones en las tasas de solicitud de PL, cuyas causas no parecen evidentes3-8.
Diversos estudios, realizados en su mayoría en Estados Unidos9 y algún país de nuestro continente como Holanda10, muestran variaciones en el uso de las PL que se atribuyen a aspectos no relacionados con morbilidad, sino que dependen, entre otros factores, de la estructura y organización del establecimiento, del grupo de trabajo, del área geográfica concreta, de características del médico, de los propios pacientes y de las prácticas legales. En estos estudios se destaca la necesidad de recoger más información, fomentando investigaciones sobre las posibles variaciones en la demanda para aplicar intervenciones eficaces.
La planificación de servicios sanitarios en el ámbito regional requiere de información aplicable en ese mismo ámbito, como ya indicaba en 1983 la Organización Mundial de la Salud11. Este estudio pretende cuantificar el uso del laboratorio en un área de salud y en sus zonas básicas, estimando las tasas de solicitud y explorando las variaciones de utilización en relación con las características de los médicos que trabajan en el área, los aspectos organizativos de la AP y las características sociodemográficas de la población.
Material y métodos
El estudio se realizó en el Área Sanitaria 12 del Servei Valencià de Salut (SVS) de la Generalitat Valenciana; esta área coincide aproximadamente con la comarca natural de la Marina Alta, situada al noreste de la provincia de Alicante. La población total del área es de 110.125 habitantes según el censo de 1991; su distribución no es uniforme en el territorio, concentrándose en la costa y en los pueblos de las llanuras de regadío.
El área está dividida en 11 zonas básicas de salud (ZBS), todas ellas con sistema de extracción periférica de muestras de laboratorio, con centros de salud del nuevo modelo de AP en el momento del estudio en todas las poblaciones a excepción de Dénia, Ondara y El Verger. El servicio de laboratorio está ubicado en Dénia, así como el hospital y centro de especialidades.
Durante el período de tiempo del estudio, trabajaron un total de 89 médicos generales y pediatras, de ellos 69 de forma estable y 20 médicos que realizaron contratos temporales y sustituciones. Todos fueron tenidos en cuenta para las estimaciones globales de las tasas de demanda, pero se excluyó a los 20 médicos interinos en aquellas estimaciones y análisis que precisaban datos sobre la población atendida. De los 69 médicos que se analizan en este estudio, 54 son varones (78,6%) y 15 mujeres (21,4%), con una media de edad de 41,1 años y una DE de 8,37.
La muestra objeto del análisis incluye todas las determinaciones analíticas de bioquímica o hematología realizadas durante 12 semanas alternas en los meses de enero a junio de 1992, lo que corresponde a 59 días laborables. Se codificaron 68 determinaciones que corresponden al grupo de bioquímica y 32 determinaciones que corresponden a hematología. De los impresos de petición de PL se obtuvieron los datos de los pacientes (número de historia clínica, edad, sexo, diagnóstico, procedencia) y el nombre del médico solicitante. En una parte del análisis se excluyeron 24 registros de PL (de 8.041) por no poder atribuir sexo al paciente de forma inequívoca.
Los diagnósticos reflejados en las peticiones de PL se codificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.ª Revisión Modificación Clínica de la Organización Mundial de la Salud (CIE-9-MC) para introducirlos en una base de datos; posteriormente, se reclasificó según la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP), con lo cual se agruparon los diagnósticos por aparatos, reduciéndolos a 18 categorías.
Al objeto de conocer el tipo de consulta (ya sean administrativas o por problemas de salud) y las características de los pacientes se tuvieron en cuenta las consultas atendidas por los médicos de AP del área durante 12 semanas de enero a junio de 1992; se analizaron 24 días (elegidos a partir de una tabla de números aleatorios) de consulta de cada médico. Se extrapolaron los resultados a 59 días de consulta para relacionarlos con los 59 días de recogida de PL. Las consultas se obtuvieron a partir de las hojas de registro de actividad diaria del Sistema de Información para la Gestión en Atención Primaria (SIGAP), procedentes de cada centro de salud, donde se recoge el tipo de consulta, el sexo y edad del paciente y el profesional que la realiza.
Se calcularon las tasas de demanda de PL por cada 100 consultas de salud, en el conjunto del área y en las distintas ZBS de AP. También se calculó la tasa de demanda por cada 1.000 habitantes censados y año de la misma manera, para lo cual realizamos una extrapolación de los 59 días analizados en el estudio al total del año; para poder realizar comparaciones entre las distintas ZBS se procedió a la estandarización directa de estas tasas para cada ZBS, tomando como referencia la población del área.
También se estimó la media de determinaciones (D) por PL y se puso en relación con el diagnóstico expresado y las características de paciente y médico.
El tamaño de la muestra estudiada aseguró que casi todas las estimaciones se hiciesen con denominadores de magnitud superior a 400, permitiendo la detección de pequeñas diferencias de haberlas. En el análisis de los datos se emplea la prueba de la t de Student para la comparación de 2 medias y en los casos necesarios la U de Mann-Whitney. Las comparaciones de proporciones se realizan mediante la prueba de ji-cuadrado. En las variables continuas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Admitimos que se alcanza significación estadística cuando la probabilidad de error no supera un 5% (p<0,05). El análisis fue realizado con la aplicación EPI INFO v5 (Center for Disease Control, OMS)
Resultados
Peticiones de laboratorio
Durante las 12 semanas del estudio se registraron 8.612 PL procedentes de AP, que incluían 67.730 determinaciones (D), con una media de 7,86 D por PL. Las medias de D por PL en las 11 ZBS se sitúan en un rango de 6,28-9,79 (tabla 1).
La tasa media de demanda de PL en atención primaria es de 356 solicitudes por 1.000 habitantes y año para el conjunto del área, variando en las diferentes ZBS con un rango de 253-503 (tabla 2). La comparación entre las 11 ZBS de las tasas de demanda estandarizadas de PL mostró unas diferencias muy relevantes, observándose los valores más bajos de demanda de PL por 1.000 habitantes (h) año (PL/1.000 h/a) en Teulada y Calp con 242 y 266, respectivamente, y los más altos en Dénia y Gata con 548 y 514.
Durante el mismo período, estimamos que se produjeron 99.861 consultas de salud (CS) en el conjunto del área, encontrando una frecuentación de 34,1 CS por 100 h/a o 54,5 consultas totales (CS + consultas administrativas) por 100 h/a. Esto supone una tasa de 8,6 PL/100 CS (IC del 95%, 8,4-8,7); considerando también las consultas administrativas, se obtuvo una tasa de derivación total al laboratorio desde AP de 5,6 PL por 100 consultas totales. La tasa de demanda por cada 100 consultas varía ampliamente de una zona a otra (media, 8,6 PL/100 CS) llegando a triplicar la zona de Dénia (16,3), que es la cabecera de área, a otras como Benissa, Orba o Teulada (tabla 1).
Médicos
De los 8.612 registros totales de PL excluimos 571 (6,6%) que corresponden a los 20 médicos de los cuales no hemos podido recoger con seguridad el denominador, por lo que la muestra se redujo a un total de 8.041 registros de PL. Las tasas de solicitud para cada uno de los 69 médicos resultaron muy diferentes, con un rango de 0,3-28,5 PL/100 CS, y una media de 7,6 (DE, 4,8; IC del 95%, 7,5-7,7).
La disponibilidad de recursos, por la mayor proximidad del laboratorio, se asoció con que los médicos que trabajan en Dénia piden menos determinaciones por analítica (7,058±1,167) que los que trabajan en las otras ZBS (8,269±1,944) (diferencia, 1,211; p=0,0396), pero solicitan el doble de PL por cada 100 CS (13,1±6,6) que los de las demás zonas (6,4±3,5) (diferencia, 6,6).
Los médicos varones solicitan más PL/100 CS que las mujeres médico, pero la diferencia no resultó estadísticamente significativa (7,76 frente a 7,12; diferencia, 0,64; p=0,66), y menos determinaciones por PL (7,72 frente a 8,45; diferencia, 0,731; p<0,0005; IC del 95%, 1,986; 0,476) (tabla 3).
En el presente estudio se encontró una relación inversa estadísticamente significativa entre la edad del médico y el número de determinaciones por PL, aunque la edad del médico explica un bajo porcentaje de la variabilidad observada (r=0,08).
En relación con la especialidad (excluyendo a los pediatras de AP), los médicos con alguna especialidad (medicina familiar y comunitaria o medicina interna) solicitan más PL por cada 100 CS (9,9 frente a 8,1) y menos determinaciones por PL (8,28 frente a 8,33) que los médicos generales, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Diagnósticos
Del total de peticiones analizadas, 2.083 (25,9%) no indicaban diagnóstico. Aparte de este grupo, los diagnósticos que aparecen con más frecuencia se incluyen en el apartado de «control, examen de salud, cribado, etc.», que no hace referencia a ninguna patología concreta, seguido de los diagnósticos incluidos en el grupo de las hiperlipemias (tabla 4).
Ante un mismo diagnóstico, se observan diferencias en la media de determinaciones por PL (D/PL) en el sentido de que las mujeres médicos solicitan más determinaciones que sus compañeros en el conjunto de la muestra. Se detectan diferencias estadísticamente significativas en este sentido en el grupo de PL que no tiene diagnóstico (0,61 D/PL), hiperlipemia (0,85 D/PL), diabetes (1,69 D/PL) y otros diagnósticos (1,10 D/PL). Sólo solicitan menos determinaciones ante los diagnósticos de embarazo (1,30 D/PL), anemia (0,58 D/PL) y en los controles de salud (0,03 D/PL) (tabla 3).
Pacientes
La mayor parte de las PL registradas fueron solicitadas a mujeres y supusieron un 60,1% del total, frente al 39,9% de PL solicitadas a varones.
La media general de determinaciones por PL fue de 7,86. Se solicitan más determinaciones por PL a los varones que a las mujeres (diferencia 0,273; IC del 95%, 0,070; 0,476) (tabla 4).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de D/PL atribuibles al sexo del paciente ante los diagnósticos especificados con más frecuencia (tabla 4). Solamente en el grupo «sin diagnóstico» se encontró una media superior de determinaciones por PL en el caso de los varones (0,90 D/PL más, IC del 95%, 0,52-1,28; p<0,01). Las diferencias halladas a favor de las mujeres en los diagnósticos de astenia, preoperatorio y accidente cerebrovascular no fueron estadísticamente significativas. No se halló correlación importante entre edad y número de determinaciones por petición (r=0,09).
Discusión
Esta investigación, además de aportar conocimiento sobre las tasas de demanda analítica (PL) por consultas y por habitantes censados en una determinada área sanitaria, ha puesto en evidencia una gran variabilidad en la derivación al laboratorio expresada por el rango de la tasa de demanda de PL/100 CS entre los médicos del área. Los datos del presente estudio vienen a corroborar los resultados de otros estudios que sugieren la existencia de variación en la demanda. Debe señalarse que las divergencias entre las ZBS en la frecuencia de la demanda de PL no se explica por la diferente edad de los pacientes atendidos, ya que las diferencias se mantuvieron al ajustar las tasas por esta variable. Estos resultados, que muestran amplias divergencias, sugieren que es posible mejorar la calidad del uso del laboratorio por los médicos de AP.
Antes de seguir comentando otros aspectos de los resultados, cabe considerar su validez. La realización del estudio en sí misma es improbable que haya afectado a las prácticas de los médicos estudiados, ya que cuando se recogieron los datos desconocían que se estaba investigando su demanda de pruebas analíticas. Por otra parte, el estudio se realizó entre enero y junio para evitar el posible efecto del incremento de la población en época veraniega en algunas de las zonas a estudio. Aunque no podemos descartar que errores del diseño pudiesen explicar los resultados observados, nos parece muy improbable por lo antes comentado.
La diferente accesibilidad o disponibilidad a los recursos debida a factores estructurales es un aspecto destacable que afecta a la variabilidad de la demanda (Epstein et al, 1983). En nuestro caso, el acceso de los pacientes y médicos al laboratorio se facilita por el sistema de extracción periférica, y aún así, según los resultados obtenidos, la proximidad física a los recursos (ubicación del laboratorio en Dénia) se asocia a un mayor uso del laboratorio, y por tanto es un factor muy importante a tener en consideración. Comparando los resultados de las ZBS, en la zona de Dénia, la tasa de demanda analítica (PL/100 CS, véase tabla 1) se sitúa en 16,3, sobrepasando en más del doble a Calp (7,4), Orba (5) y Teulada (5,4), que son tres de las ZBS más distantes de Dénia, mientras que ZBS más próximas geográficamente como Pedreguer y Xàbia presentan tasas intermedias (9,3 y 8,7, respectivamente); sin embargo, la media de determinaciones por petición más alta es la de Teulada, con 9,79, seguida de Calp, con 8,97, que son las ZBS más alejadas.
La tasa de PL por 1.000 habitantes parece similar a las halladas en otras áreas geográficas. Un estudio realizado en Cataluña en el mismo año que el nuestro por Gimeno et al (1994) en un grupo de AP muestra un rango de PL por cada 1.000 habitantes/año entre 186-458, cifras que se asemejan a nuestros resultados, aunque algo más bajas, quizá debido a que para la financiación del laboratorio en Cataluña cuentan de antemano con unos estándares prefijados de 7 peticiones por cada 100 consultas y 5 determinaciones por petición (tabla 5). En el estudio de Ripoll et al 199512 (datos de 1989), en un grupo de 82 médicos voluntarios (sin selección aleatoria) captados por la Red Española de Atención Primaria (REAP) se solicitan 5,25 PL/100 CS (recorrido de 0,59-16,2) y 217 PL por 1.000 h/a (recorrido de 43-624).
Entrando en las consideraciones sobre las limitaciones más importantes de un estudio de las características del presente y a efectos de realizar comparaciones con otros similares, nos encontramos con diferencias en la forma de cuantificar las distintas determinaciones de laboratorio. Esta falta de homogeneidad hace que la investigación en los servicios de laboratorio en el futuro requiriera normalizar elementos básicos de estudio, como las pruebas y la actividad asistencial, y aplicar, además, criterios estandarizados de codificación de los diagnósticos para permitir las comparaciones entre distintos laboratorios. Otro aspecto a destacar es el esfuerzo que requiere la investigación en servicios de laboratorio cuando el grado de informatización es insuficiente, ya que obliga a crear bases de datos propias del proyecto. Es muy probable que en el futuro la investigación sobre servicios de laboratorio se vea propiciada por la disponibilidad de bases de datos generadas en el curso del trabajo rutinario; en relación con ello, es imprescindible que la información a recoger incluya variables para la gestión clínica y no únicamente para la gestión de materiales.
La relación entre la actividad clínica y el sexo del profesional sanitario ha puesto de manifiesto diferencias de interés. Así, se ha descrito que las médicas suelen derivar con más frecuencia a sus pacientes a programas de mamografía o de revisiones citológicas13,14. Por otra parte, dedican más tiempo a los enfermos y mantienen una mayor continuidad en los cuidados y son preferidas por las enfermas porque valoran problemas que no son considerados por sus colegas varones15,16. En ese sentido irían los resultados de este trabajo acerca de que las médicas solicitan más peticiones de analítica por 100 consultas que sus colegas masculinos. Menores diferencias se han observado entre médicos y médicas en cuanto al número de determinaciones por solicitud.
Entre otras características de los médicos que pueden influir sobre el uso de las determinaciones de laboratorio, han sido estudiadas edad y especialidad. Como se expuso en los resultados, no se encontraron diferencias significativas comparando estas variables del médico en relación con la demanda de PL en AP.
No queremos terminar sin destacar dos necesidades que se desprenden de nuestros resultados. En primer lugar, la urgencia de iniciar intervenciones para mejorar la calidad de la demanda de pruebas de laboratorio. Pensamos que las más eficaces deben ser una combinación de modificaciones en los formatos de petición junto con una retroinformación adecuada a los médicos de atención primaria. Esta información debe incluir no sólo tasas de demanda e indicadores similares, sino también variables de aplicación clínica tales como sus valores predictivos o impacto diagnóstico. Independientemente del tipo de intervención elegida, es preciso que se evalúe y comunique de forma que aporte evidencia de calidad para la toma de decisiones en el futuro. Además de lo anterior, cabría profundizar en el estudio de las causas de las variaciones en el uso del laboratorio aportando claves para el diseño de intervenciones y para seguir la calidad de la actividad relacionada con el laboratorio.
