Introducción
No cabe duda de que uno de los aspectos más relevantes de la práctica médica es la prescripción farmacológica. En el caso de los médicos que trabajan en atención primaria, este hecho aún tiene más trascendencia, al ser generalmente dicho profesional el que fomaliza la mayor parte de las recetas médicas.
La industria farmacéutica trata obviamente de influir en dicha prescripción. Entre los mecanismos más frecuentemente utilizados podemos destacar la inserción de anuncios publicitarios en revistas médicas, de manera que casi el 40% de las páginas de diversas revistas se dedican a este aspecto1 y la publicidad directa a través de los informadores técnicos sanitarios (ITS), también conocidos como visitadores médicos o comerciales. Aunque no disponemos de informaciones directas sobre los gastos de la industria farmacéutica en publicidad, el capítulo dedicado a los gastos de personal y los denominados servicios exteriores2 supuso en 1998 en España un 42,5% de los gastos de explotación.
La función principal de los ITS es la presentación de las novedades farmacológicas de la industria farmacéutica3. En este sentido, se ha llamado la atención sobre la gran cantidad de tiempo (y por tanto de dinero y recursos) que los médicos de atención primaria dedican a los ITS, llegándose incluso a cuantificar en un editorial de esta Revista el coste monetario que ello supone4. A pesar de todo ello, sólo en el mencionado editorial4 se comenta marginalmente el tiempo y el gasto que los médicos de atención primaria dedicamos en nuestro medio a los ITS, y en una comunicación a un congreso5 se estudiaron los fármacos presentados mediante publicidad directa por la industria. En ninguno de los dos casos4,5 se estudió si las visitas de los ITS cumplían su función primordial, es decir, presentar las novedades farmacológicas a los médicos.
El objetivo principal del presente trabajo es estudiar si las visitas de los ITS suponen realmente la presentación de novedades farmacológicas para el médico de atención primaria y si dichas novedades suponen un verdadero avance terapéutico. En segundo lugar, trata de estudiar los indicadores cualitativos y cuantitativos de los productos presentados por los ITS, así como el modo en que los ITS presentan sus productos. Por último, trata de estudiar si los productos presentados por los ITS difieren de los prescritos habitualmente por los médicos.
Material y métodos
Durante un período de 13 meses (desde mayo de 1998 hasta mayo de 1999) se procedió a la recogida de los datos a partir de las sesiones realizadas con los ITS. Nuestro centro es un área básica de salud (ABS) urbana, acreditada para la docencia, con un total de 34.878 historias clínicas en el momento de iniciarse el estudio. Las sesiones se realizaron un día a la semana (viernes), de 14.00 a 15.00 horas, recibiéndose a un máximo de 7 ITS por sesión, que previamente se habían inscrito en una agenda específica, a partir del listado de 150 ITS que cubrían nuestro ABS, facilitado previamente por la Asociación Profesional de ITS.
Las variables se recogieron mediante un protocolo prospectivo estandarizado. La unidad de análisis fue el ITS, y se tuvieron en cuenta sólo las variables de la primera visita de cada ITS, ya que el principal objetivo de nuestro trabajo era estudiar si las nuevas visitas de los ITS se acompañan de la presentación de novedades farmacológicas para el médico de atención primaria. Las variables estudiadas fueron éstas:
1. Nombre y apellidos del ITS y laboratorio farmacéutico.
2. Productos farmacéuticos presentados, código de la ATC6 y año de comercialización.
3. Valor intrínseco del producto, obtenido a partir de los listados informáticos de prescripción del Servei Català de la Salut.
4. Valoración de la novedad del producto, en cuatro categorías: producto ya presentado anteriormente, nuevo principio activo, nueva indicación y nueva vía de administración. Asimismo, se valoró el potencial de uso de los nuevos productos, según la clasificación utilizada por el Boletín de Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud7: grupo A (importante mejora terapéutica), grupo B (modesta mejora terapéutica) y grupo C (nula o muy pequeña mejora terapéutica).
5. Coste por envase y por dosis diaria definida (DDD) de la Anathomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index de la Organización Mundial de la Salud6.
6. Material entregado por los ITS: folletos, monografías, revistas o separatas, libros, regalos con valor simbólico (bolígrafos, calendarios, libretas, postit, etc.) y muestras del producto.
Por último, para comparar los productos presentados por los ITS con los productos prescritos habitualmente por los médicos del ABS, se seleccionó una muestra aleatoria, con igual número de productos, a partir del listado de prescripción de todos los productos prescritos durante el período de estudio por los médicos del ABS; las variables estudiadas fueron el valor intrínseco, el coste por envase y el coste por DDD.
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS. Las medias se compararon mediante la prueba de la t de Student, y el análisis de la varianza y las proporciones mediante la *2. Se adoptó un valor alfa de 0,05 en todos los casos.
Resultados
Se realizó un total de 44 sesiones con los ITS. Ello supuso recibir un total de 308 visitas de ITS, correspondientes a 137 ITS diferentes (91,3% del total de ITS del listado facilitado por la Asociación Profesional de ITS de Barcelona), que trabajaban para 83 laboratorios farmacéuticos.
Se estudió un total de 472 productos farmacéuticos. Los ITS presentaron en cada visita una media de 3,1 productos farmacéuticos (desviación estándar [DE] = 1,6; intervalo, 1-7). La distribución según la clasificación de la ATC se refleja en la tabla 1. Llevaban comercializados menos de un año un total de 66 fármacos (14%), 138 (29,2%) entre uno y 3 años, 105 (22,3%) entre 3 y 5 años y 163 (34,5%) más de 5 años. Tenían un valor intrínseco (VI) elevado 398 productos (84,3%).
En la tabla 2 se observa que la gran mayoría de los productos ya habían sido presentados con anterioridad por los ITS (93,4%). De hecho, sólo el 5,1% eran nuevos fármacos y el 1,5% eran nuevas indicaciones o vías de administración autorizadas. Es decir, sólo 31 productos (6,6%; IC del 95%, 4,5-9,2) eran novedades farmacéuticas. Respecto a su potencial de uso, 22 fármacos (71%) correspondieron al grupo C (nula o muy pequeña mejora terapéutica), 8 (25,8%) al grupo B (modesta mejora terapéutica) y 1 (3,2%) al grupo A (importante mejora terapéutica). Cuatro de las 31 novedades (tabla 2) fueron retiradas posteriormente por efectos secundarios graves.
El coste medio por envase fue de 19,3 euros por envase (DE = 24,6). El coste según la DDD fue de 2,0 euros (DE = 4,2). Tanto el coste por envase como el coste por DDD presentaron diferencias significativas (p < 0,006) al estratificar por la fecha de comercialización, de manera que los productos comercializados más recientemente fueron más caros, tanto en lo que respecta al coste por envase como por DDD (tabla 3).
Como se observa en la tabla 4, en la mayor parte de los productos presentados se entregó material adicional. Sólo en 48 productos (10,2%) no se entregaron dichos materiales.
Por último, respecto a los indicadores comparativos con la prescripción habitual del centro de salud (tabla 5), se observaron diferencias significativas (p < 0,03) respecto a la proporción de productos con VI elevado (proporción inferior en los productos presentados por los ITS), el coste por envase y el coste por DDD (coste superior en los productos presentados por los ITS).
Discusión
Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que las visitas de los ITS se realizan básicamente para promocionar diferentes productos ya presentados anteriormente. En muy pocas ocasiones se presentan novedades farmacéuticas, que sería el principal motivo de los médicos para recibirlos3. Las escasas novedades no suelen suponer avances terapéuticos relevantes. Los productos presentados hace poco tiempo que están en los mercados, son presentados con abundante material de soporte y poco respaldo científico y son más caros que los prescritos habitualmente por los médicos del ABS.
En cuanto a las limitaciones del estudio, aunque no se recibió a todos los ITS, la proporción de no respuestas fue bastante baja. También es posible que algunos visitadores acudiesen a presentar los productos fuera del horario y día establecidos, y que los ITS se comporten de manera diferente con un modelo individualizado de visita al médico.
No conocemos estudios similares, aunque el fenómeno de los ITS ha generado múltiples editoriales y comentarios3,4,8-10. De hecho, solamente en el editorial4 mencionado se comenta el tiempo y los costes derivados de las visitas de los ITS en un centro de salud, con unas cifras bastante significativas: 104 h por médico al año, con un coste de 475.000 ptas. (2.854,1 euros) anuales. En nuestro trabajo, el total de horas al año fue inferior, posiblemente por el distinto modelo de atención a los ITS. En el trabajo de Biurrun et al5, se estudiaron indicadores cuantitativos y cualitativos de los productos presentados por los ITS durante 3 meses. Los resultados fueron bastante similares a nuestro estudio. En este sentido, la proporción de productos con un VI elevado fue del 81,1%, los grupos farmacológicos más frecuentemente presentados fueron cardiovascular, antiinfecciosos y digestivo y metabolismo, y los fármacos más recientemente comercializados eran también bastante más caros5. El coste por DDD era inferior (215,4 ptas., es decir, 1,3 euros) al tratarse de un estudio del año 19945.
La importante inversión en tiempo que los médicos de atención primaria dedican a recibir a los ITS no parece muy proporcionada para conocer sólo 31 novedades, la mayoría de escasa trascendencia por pertenecer a fármacos denominados «yo también», sin contar que 4 de las «novedades» fueron posteriormente retiradas del mercado por provocar efectos secundarios graves. Además, en la actualidad existen diversas publicaciones gratuitas que informan de manera objetiva, como el mencionado Boletín de Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud7.
Otro aspecto trascendente es que los fármacos presentados por la industria son mucho más caros que los prescritos de forma habitual. En general, el coste por DDD (tabla 5) es prácticamente 3 veces superior. Estos nuevos fármacos no suelen aportar beneficios respecto a los más baratos que ya están en el mercado. En este sentido, la legislación actual facilita estas prácticas a la industria farmacéutica, fenómeno que puede contribuir a un aumento del gasto farmacológico.
Sería poco realista suponer que la presentación reiterada y con el abundante material adicional de los fármacos presentados de los ITS no se va a acompañar de un aumento en la prescripción de sus productos. La enorme inversión2 de la industria farmacéutica en publicidad tiene como objetivo que los médicos prescriban sus productos9 y aumenten por tanto sus beneficios. Este legítimo objetivo queda claramente cumplido, como lo demuestra el hecho de que en algunos países, como Estados Unidos, las industrias farmacéuticas son las más rentables11, a pesar de sus grandes inversiones en publicidad. De igual manera, sería ingenuo pensar que los regalos que se ofrecen a los médicos (aunque sean de valor simbólico), las subvenciones económicas para actividades de formación o las invitaciones de índole gastronómica suponen un acto altruista por parte de los ITS9. La prueba más evidente de ello es que la industria farmacéutica prohíbe a sus empleados recibir regalos de suministradores o clientes de la empresa12. Está demostrado que la subvención por parte de la industria de actividades como los congresos se acompañan de modificaciones en la prescripción de los médicos13. Incluso la aceptación de regalos con un valor simbólico, que los médicos creen que no van a modificar su prescripción, se acompaña de modificaciones del juicio clínico y plantea por tanto un conflicto de intereses14. Por todo ello, no es de extrañar que tanto el Ministerio de Sanidad y Consumo como algunas administraciones sanitarias autonómicas hayan tratado de regular mediante reales decretos y circulares internas las visitas de los ITS. Recientemente, el Colegio de Médicos de Barcelona3 se ha posicionado respecto a las relaciones de los médicos con la industria farmacéutica, aunque con normas menos rigurosas que el American College of Physicians (ACP)13. En general, existe un consenso, tanto por parte de las normativas de las administraciones sanitarias como de las organizaciones profesionales, en el sentido de que las visitas de los ITS deben estar reguladas, programadas de antemano y con un tiempo de visita razonable.
La conclusión del presente estudio es que las visitas de los ITS no aportan ninguna información relevante a los médicos respecto a los nuevos fármacos. Por tanto, es difícil justificar la importante inversión de tiempo y dinero dedicada a recibir a los ITS. Como han señalado acertadamente otros autores4,8,9, es preciso cambiar el modelo de relación con la industria, pasando de ser simples receptores pasivos de un caudal ingente de información casi siempre irrelevante a adoptar un papel basado en las necesidades de los usuarios y en alternativas farmacológicas eficientes. Por todo ello, se ha propuesto pasar a un modelo individual a uno grupal, estructurado en función de bases científicas y formativas8.
