Introducción
La deficiencia de hierro es uno de los problemas nutricionales más frecuentes y la anemia ferropénica sigue siendo la alteración hematológica de mayor prevalencia. Aunque esta prevalencia es más elevada en los países en desarrollo, la carencia nutricional de hierro es también común en los países industrializados1-5.
Los adolescentes conforman un grupo de población en riesgo de deficiencia de hierro, ya que junto a un incremento importante en los requerimientos de nutrientes y, especialmente, de hierro, relacionados con una serie de factores fisiológicos (aceleración del crecimiento, cambios en la composición corporal, pérdidas menstruales), su aporte dietético suele ser deficitario en relación con una serie de factores psicosociales (actividad deportiva, preocupación por la imagen corporal, temor a la obesidad y comidas rápidas)6-10.
La instauración de una anemia ferropénica es un proceso dinámico que se inicia con la depleción de los depósitos de hierro (ferropenia latente), pasa por una eritropoyesis ferropénica (deficiencia de hierro) y termina con una anemia ferropénica, con unas determinaciones bioquímicas y/o hematológicas que permiten valorar los diferentes estadios de la carencia de hierro. No obstante, en cada una de estas fases, la sensibilidad diagnóstica de cada técnica analítica es diferente, por lo que no se dispone de un algoritmo diagnóstico rígido, sino que para realizar, por ejemplo, el diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia ferropénica se recomienda la combinación de 2 o 3 de ellas; en cambio, en los estadios carenciales más precoces se dispone de un marcador muy específico: la ferritina sérica, de forma que cifras inferiores a los niveles de normalidad diagnosticarían una depleción de los depósitos de hierro11-15.
El objetivo del presente trabajo consiste en estudiar la prevalencia de la depleción de las reservas orgánicas de hierro, deficiencia de hierro y anemia ferropénica en los adolescentes (10-14 años) de nuestra área asistencial analizando distintos factores (crecimiento, nutrición, actividad deportiva, menarquia, etc.) que pudieran estar relacionados con esta carencia nutritiva.
Material y métodos
La Zona Básica de Salud de Estella (Navarra) comprende una población total de 14.037 habitantes, de los que 811 (5,8%) corresponden al grupo de población adolescente con edades comprendidas entre 10,0 y 15,0 años. El marco muestral considerado lo formaban estos 811 adolescentes (410 varones y 401 mujeres). Para calcular el tamaño de la muestra se ha tomado como valor de referencia una prevalencia esperada del 20%, un nivel de confianza del 95% y una precisión del 0,05, resultando el tamaño óptimo de la muestra de 189 casos. La muestra se obtuvo mediante muestreo aleatorio y sistemático. Durante el curso escolar 1999-2000, aprovechando el Programa de Atención a la Población Infantil y Adolescente16, a uno de cada 4 adolescentes que acudían al examen de salud correspondiente a su edad se le registraba datos anamnésicos: antecedentes familiares y personales, actividad física habitual y, en las mujeres, fecha de la menarquia; antropométricos: peso y talla, índice de masa corporal relativo (IMC%) y velocidad de crecimiento (VC) e indicadores hematológicos y bioquímicos relacionados con el estado nutricional de hierro: hemoglobina (Hb), hematócrito (Hto), volumen corpuscular medio (VCM), índice de saturación de transferrina (IST) y ferritina sérica (FS).
En la tabla 1 se expone el número total de adolescentes incluidos en el estudio, que fue de 204 (93 varones y 111 mujeres). Se dividieron en 2 grupos en relación con la edad de los pacientes: un primer grupo de 98 (45 varones y 53 mujeres) con edades comprendidas entre 10,0 y 12,9 años (grupo 10-12), y un segundo grupo de 106 (48 varones y 58 mujeres) con edades comprendidas entre 13,0 y 14,9 años (grupo 13-14). Se excluyeron todos aquellos pacientes que presentaban alguna enfermedad aguda y/o crónica (enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades hematológicas, pacientes oncológicos y otras) que pudieran condicionar los resultados hematológicos y/o bioquímicos. Eran criterio de exclusión una PCR positiva y/o una VSG elevada.
Los criterios utilizados para definir los diferentes estadios de la carencia de hierro se correspondían con los criterios establecidos4,13-15,17: la depleción de los depósitos de hierro (ferropenia latente) se definía si la FS < 12 ng/ml; la deficiencia de hierro cuando, coincidiendo con la disminución de la FS, el IST < 14% y/o el VCM < 75 fl; y la anemia ferropénica se definía cuando los valores de Hb < 12 g/dl junto a la alteración coincidente de FS y, al menos, otro indicador del estado nutricional de hierro (IST y/o VCM).
Los resultados se expresan como medias y porcentajes con sus intervalos de confianza (IC del 95%). El análisis estadístico (t de Student, comparación de proporciones y regresión lineal) se realizó mediante el programa informático SIGMA-PLUS (Hardware, 97).
Resultados
En la tabla 2 se exponen los valores medios obtenidos de los datos anamnésicos y antropométricos registrados, así como de los indicadores hematológicos y bioquímicos del estado nutricional del hierro por grupos de edad y sexo. Al comparar los valores medios obtenidos entre ambos sexos, se objetiva cómo la actividad deportiva (87,5% frente a 54,5%; p < 0,05) y la velocidad de crecimiento (6,1 ± 1,8 frente a 5,1 ± 2,3 cm/año; p < 0,05), así como los valores de Hb (13,9 ± 0,9 frente a 13,5 ± 0,7 g/dl; p < 0,05) y Hto (40,5 ± 2,3% frente a 39,7 ± 2,2%; p < 0,05) eran significativamente superiores en los varones, mientras que los valores de VCM (84,9 ± 3,1 frente a 86,2 ± 4,1 fl; p < 0,05) e IST (21,2 ± 7,7% frente a 23,5 ± 8,2%; p < 0,05) eran significativamente mayores en las mujeres, sin que se detectaran diferencias significativas entre el IMC% (100,2 ± 12,1 frente a 100,8 ± 12,2) y los valores de FS (35,4 ± 19,0 frente a 37,2 ± 20,4 ng/dl). Al comparar los valores medios obtenidos por grupos de edad, se objetiva cómo la VC era significativamente superior en el grupo de varones de mayor edad (5,6 ± 1,4 frente a 7,1 ± 2,1 cm/año; p < 0,05), así como en el grupo de mujeres de menor edad (6,4 ± 1,8 frente a 4,0 ± 2,1 cm/año; p < 0,05), siendo los valores de Hto (39,2 ± 2,2% frente a 40,2 ± 2%; p < 0,05) y VCM (84,5 ± 4,2 frente a 87,7 ± 3,3 fl; p < 0,05) significativamente superiores en el grupo de mujeres de mayor edad.
De la totalidad de adolescentes incluidas en el estudio (n = 111), un 54,1% (n = 60) había tenido la menarquia, en un intervalo de tiempo que oscilaba en 2,4-36 meses, siendo el tiempo medio de 15,3 ± 10,1 meses. En la tabla 3 se exponen los valores medios obtenidos de los datos antropométricos registrados, así como de los indicadores hematológicos y bioquímicos del estado nutricional del hierro en las adolescentes en relación con la presencia o no de menarquia. La edad era significativamente superior en el grupo de jóvenes con menarquia (11,4 ± 1,4 frente a 13,6 ± 0,8 años; p < 0,05), mientras que el IMC% (102,7 ± 11,7 frente a 97,1 ± 12,0; p < 0,05) y la VC (6,6 ± 2,0 frente a 3,9 ± 2,3 cm/año; p < 0,05) eran significativamente superiores en el grupo de jóvenes sin menarquia. No existían diferencias significativas entre los indicadores hematológicos y bioquímicos del estado nutricional de hierro, salvo en el VCM (84,3 ± 4,2 frente a 87,8 ± 3,3 fl; p < 0,05), que era significativamente mayor en el grupo de adolescentes con menarquia.
En la tabla 4 se expone la prevalencia de la depleción de los depósitos de hierro, deficiencia de hierro y anemia ferropénica por grupos de edad y sexo. Un 2,2% de los varones y el 6,3% de las mujeres (6,9% en el grupo de 13-14 años) presentaban una depleción de las reservas férricas, el 3,2% de los varones (4,2% en el grupo de 13-14 años) y el 3,6% de las mujeres (5,2% en el grupo de 13-14 años) tenían deficiencia de hierro y el 3,2% de los varones (4,2% en el grupo de 13-14 años) y el 2,7% de las mujeres (3,4% en el grupo de 13-14 años) presentaban una anemia ferropénica, sin que existieran diferencias significativas entre ambos sexos y/o grupos de edad. Es decir, un 8,6% de varones (6,6% en el grupo de 10-12 años y 10,4% en el grupo de 13-14 años) y un 12,6% de mujeres adolescentes (9,5% en el grupo de 10-12 años y 15,5% en el grupo de 13-14 años) presentaban unos valores de FS < 12 ng/dl y/o una carencia de hierro en alguno de sus diferentes estadios.
En la tabla 5 se expone la prevalencia de la depleción de los depósitos de hierro, deficiencia de hierro y anemia ferropénica de las adolescentes incluidas en el estudio en relación con la presencia o no de menarquia. De la totalidad de adolescentes con menarquia, un 6,7% presentaba una depleción de los depósitos de hierro, otro 6,7% una deficiencia de hierro y un 3,3% anemia ferropénica; sin que hubiera diferencias significativas respecto a las adolescentes sin menarquia. Es decir, un 16,7% de las jóvenes con menarquia y un 7,9% de aquellas sin menarquia presentaban unos valores de FS < 12 ng/dl y/o una carencia de hierro en alguno de sus diferentes estadios.
No había correlaciones estadísticas entre edad, IMC%, VC, menarquia (tiempo) y actividad deportiva, y los valores de Hb, Hto, VCM, IST y FS obtenidos.
Discusión
El diagnóstico y, en consecuencia, el cálculo de la prevalencia de la deficiencia de hierro y de la anemia ferropénica no siempre resulta fácil, ya que no existe una prueba diagnóstica que valore con absoluta precisión esta carencia secuencial. La FS se relaciona directamente con el estado de las reservas orgánicas de hierro y es el único marcador que no presenta falsos positivos; por tanto, cifras < 12 ng/dl diagnosticarían con seguridad un agotamiento de las reservas orgánicas de hierro. No obstante, la FS se comporta como un reactante de fase aguda y sus valores podrían estar aumentados, incluso en situaciones de ferropenia real, ante procesos infecciosos o inflamatorios, de la misma manera que lo hace la VSG o la PCR. Por esta razón, en este trabajo se excluyó a todos aquellos pacientes con VSG y/o PCR elevadas. Para diagnosticar una deficiencia de hierro, la sideremia es un parámetro poco fiable y siempre se debe solicitar el IST cuya disminución, independientemente del estado de otros parámetros séricos, incluida la FS, podría considerarse diagnóstica de ferropenia. La protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) tiene una sensibilidad diagnóstica muy relativa, ya que tanto en el estadio de la disminución de las reservas orgánicas como en las fases iniciales de la eritropoyesis ferropénica la PEL se mantiene en valores normales y, aunque es una técnica de bajo coste, no suele llevarse a cabo en laboratorios convencionales, tal y como ocurría en nuestro caso. La microcitosis es altamente indicativa de una deficiencia de hierro y/o anemia ferropénica, pero es frecuente que en una fase temprana de ferropenia el VCM aún no se haya alterado. Otra cosa sería la hipocromía, valorable por una disminución de la hemoglobina corpuscular media (HCM) y especialmente mediante la cuantificación de hematíes hipocromos; pero no todos los contadores celulares proporcionan este último parámetro que podría estar alterado, a pesar de un VCM y una HCM normales. La anemia ferropénica en su forma más característica se presentaría con unas cifras de hemoglobina bajas, junto a unas alteraciones de los índices hematométricos (hipocromía y microcitosis) y un descenso de la saturación de transferrina y de las cifras de FS; pero no siempre es así. Sin embargo, podría decirse que en una anemia el hallazgo de una disminución de la FS resultaría prácticamente diagnóstico de anemia ferropénica y que, en ausencia de hipoferritinemia, la eritropoyesis ferropénica se pondría de manifiesto mediante la disminución del IST; y si el laboratorio dispusiera de la determinación de PEL o de la cuantificación de hematíes hipocromos, la información adicional aumentaría sensiblemente las posibilidades diagnósticas. En casos dudosos, la determinación del receptor soluble de la transferrina podría resolver el problema y, en última instancia, el aspirado medular11-14,18-20. En el presente trabajo los criterios empleados han permitido valorar la prevalencia de la carencia de hierro en los diferentes estadios secuenciales de la historia natural de esta carencia: los depósitos de hierro orgánicos mediante los niveles de FS, la deficiencia de hierro mediante la determinación de 2 o más parámetros bioquímicos que valoran este estado (FS, IST y/o VCM) y la anemia ferropénica mediante la determinación de la Hb, conjuntamente con los parámetros necesarios para valorar la ferropenia (FS, IST y/o VCM).
Las cifras de prevalencia de depleción de los depósitos orgánicos de hierro, deficiencia de hierro y anemia ferropénica observadas en la población adolescente de nuestra área asistencial, tanto en varones (2,2, 3,2 y 3,2%, respectivamente) como en mujeres (6,3, 3,6 y 2,7%,
respectivamente), coinciden con las de los últimos trabajos publicados tanto en nuestro país17,21-23 como en el entorno occidental4,9,24,25, y aunque en los países industrializados se ha observado una favorable evolución del problema1,3-5 estas cifras continúan siendo muy elevadas. De hecho, en nuestro entorno asistencial un 8,6% de los varones (6,6% en el grupo de 10-12 años y 10,4% en el grupo de 13-14 años) y un 12,6% de las mujeres adolescentes (9,5% en el grupo de 10-12 años y 15,5% en el grupo de 13-14 años) presentaban unos valores de FS por debajo de 12 ng/dl y/o una carencia nutricional de hierro en alguno de sus diferentes estadios secuenciales, lo que pone de manifiesto que los adolescentes constituyen un grupo de población muy susceptible de presentar una carencia nutricional de hierro.
En los adolescentes concurren diversos factores asociados con los mecanismos fisiopatológicos de la carencia de hierro que básicamente dan lugar a un incremento de las necesidades nutricionales, tales como el estirón puberal y la actividad física, y además, en las mujeres, las pérdidas menstruales, que no siempre se acompañan de un aporte dietético suficiente6,7,10,26-30. En la población adolescente estudiada se puede observar cómo en ambos sexos las cifras de prevalencia de la carencia de hierro en sus distintos estadios siempre fueron superiores en los grupos de mayor edad, existiendo una serie de factores que incrementarían el riesgo y/o explicarían la mayor prevalencia de carencia de hierro. Por ejemplo, los varones entre 13,0 y 15,0 años presentaban una aceleración de la velocidad de crecimiento (7,1 ± 2,1 cm/año) y, en consecuencia, una serie de cambios en la composición corporal que incluirían un aumento de la masa magra, de la volemia y masa eritrocitaria, etc., junto a una mayor actividad física (el 85,7% practicaba deporte de una manera reglada) que podría dar lugar a un incremento de pérdidas urinarias de hierro y/o hemólisis mecánica. Y las mujeres, entre 13,0 y 15,0, si bien estaban en una fase de deceleración de la curva de crecimiento y la actividad física era menor, la mayoría de ellas ya tenían el período y las pérdidas menstruales estarían condicionando una carencia de hierro, no en vano un 16,7% de las jóvenes que menstruaban presentaban unos valores de FS < 12 ng/dl frente a un 7,9% de las que no habían tenido la menarquia, y además podría concurrir un factor dietético, ya que las jóvenes que menstruaban presentaban un IMC% significativamente inferior a las que no lo hacían, quizás preocupadas por su imagen corporal.
En suma, la carencia nutricional de hierro es un trastorno relativamente importante en nuestra población adolescente, que representa un grave problema de salud pública, y cuya prevención, detección y control deberían estar específicamente contemplados en los Programas de Atención a la Población Infantil y Adolescente que se desarrollan en el ámbito de la atención primaria.
Correspondencia:
T. Durà Travé. Centro de Salud de Estella-L izarra. Paseo Inmaculada, 39. 31200 Estella (Navarra). Trabajo patrocinado por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra (Resolución 1.036/1999). Manuscrito aceptado para su publicación el 3-IX-2001.
