En este número de la revista Atención Primaria se publica un artículo original con un diseño «afinado» que tiene como objetivo identificar a los pacientes de trato difícil, describir su perfil y conocer las opiniones y sensaciones que producen estos pacientes en los médicos que les atienden habitualmente1.
Es un trabajo que se centra en los pacientes de «trato difícil» o «pacientes difíciles»; sin embargo, en la literatura médica hay escasa bibliografía al respecto. La primera dificultad que se plantea es la etiqueta que supone «paciente difícil» o paciente de «trato difícil». Varios autores han intentado aproximarse a definir a qué grupo de pacientes nos referimos con este nombre. Aunque si bien es cierto que existen numerosos tipos de pacientes que se pueden encuadrar con esta etiqueta, las dos definiciones más aceptadas hacen explícita la sensación subjetiva que tiene el profesional de la «incomodidad» que provoca la atención a estos pacientes2-4.
En el análisis del origen de esta «desazón», es cierto que se han identificado múltiples factores. Éstos se pueden clasificar en tres grandes grupos: el primero sería los que dependen del propio paciente, el segundo los que dependen del profesional y el tercero los que dependen del entorno.
Comencemos por los factores que dependen del propio paciente. Los factores identificados son el propio problema de salud que le hace acudir a la consulta, y que puede generarnos incomodidad por no estar claro o por tener unas connotaciones que nos hacen vivir situaciones no del todo agradables; la personalidad que tiene el paciente o la familia que atendemos (donde podemos incluir aspecto físico, sistema de creencias, interpretaciones...), y las circunstancias en las que se encuentra el paciente en relación con su ambiente sociocultural. Todo esto nos puede generar problemas a la hora de atenderle, desde el punto de vista de la incomprensión, de la falta de formación o de identificar situaciones que, a causa de nuestra propia biografía, nos evoquen determinados sentimientos, desagradables para nosotros. Los autores de este trabajo detectan entre las características de los pacientes las siguientes: en un 67% de los casos aproximadamente se trata de mujeres con, en su mayoría, más de dos problemas de salud y alguno de ellos es psiquiátrico; tienen una edad media de alrededor de 58 años y están jubiladas, ya sea de su trabajo fuera de casa o, por la edad y su correspondencia en el ciclo vital familiar, de sus funciones como madres y de algunas tareas domésticas1. Las características de los pacientes permiten clasificarlos en los siguientes grupos: paciente pasivo-dependiente, que suele comportarse como un gran frecuentador de nuestras consultas debido a su visión sin límites de las posibilidades profesionales del médico; paciente emotivo-seductor, que se diferencia del tipo anterior en que tiene unas dotes personales más aduladoras y seductoras, y llega en bastantes ocasiones a la manipulación llevada al terreno emocional; paciente masoquista, que continúa siendo un gran frecuentador, pero le caracteriza su rechazo permanente a recibir cualquier tipo de ayuda argumentando que ya no se puede hacer nada o que no va a servir; paciente somatizador, del que todos sabemos cuáles son sus características, exigentes-agresivos que son los grandes demandantes de nuestras consultas, con una mezcla de herramientas como la culpabilidad y la agresividad; por último, está el paciente incumplidor-negador, que no sigue de forma sistemática nuestras recomendaciones por falta de información, por dejadez o por un sentimiento autodestructivo2-4. Los autores del trabajo establecen que el grupo más numeroso es el pasivo-dependiente. Estos resultados están en consonancia con los encontrados en la bibliografía, salvo por lo que atañe a las cifras de prevalencia, en las que existen una amplia variabilidad en función del método de detección utilizado y la divergencia entre las características de los profesionales participantes.
Los factores que dependen del profesional son su propia biografía y personalidad, como ya hemos comentado anteriormente; los aspectos relacionados con la profesión, desde nivel de formación, aspectos de la profesión que le hagan actuar con más o menos prisa, y las circunstancias en las que se desenvuelve el acto, donde tiene mucha importancia la falta de formación en el manejo de los aspectos psicosociales3. En el trabajo que presenta la revista no se analizan estas variables, pero sí las opiniones y sensaciones que provocan estos pacientes en los médicos que les atienden, con pequeñas diferencias respecto a otros autores. La principal limitación radicaría en que si los pacientes se seleccionan a partir de una definición que tiene en cuenta estas sensaciones, los estudios en este sentido deben interpretarse con bastante cautela. Lo recomendable sería realizar un análisis cualitativo como el que proponen los autores, seleccionando a los pacientes en función de características diferentes de las sensaciones que provocan en el profesional.
Los factores dependientes del entorno son los que más se relacionan con las características del centro de salud y, sobre todo, con su organización: todo lo que tiene que ver con la organización del área de administración, tiempo de espera e interrupciones. En este trabajo no se hace referencia a este aspecto; sin embargo, su importancia y la limitación a la hora de modificar estos factores en el abordaje de los pacientes hace que se deba tener en cuenta.
Por último, los autores establecen conclusiones en relación con las dificultades que los profesionales encuentran cuando realizan en sus consultas el abordaje de estos pacientes2-4. La primera limitación es la formativa, según se desprende del análisis cualitativo realizado en el trabajo. Esta limitación formativa va en el aspecto más psicosocial del término. Los déficit formativos en el área biomédica generalmente no se confiesan, ya que todo es más tangible, sabemos dónde formarnos y cómo formarnos. El área psicosocial de nuestro perfil profesional es más intangible, incide sobre factores determinantes de la salud que son menos modificables y existe una resistencia inicial por parte de los profesionales a realizar esta formación. Sin embargo, en el estudio se plantea la prevalencia de estos pacientes y hay una tremenda variabilidad de unos estudios a otros. Sería interesante saber si los profesionales «seleccionamos» en función de nuestro perfil de formación, de autocontrol... a pacientes de este u otros tipos.
Es incuestionable que el abordaje efectivo y eficiente de estos pacientes no es homogéneo, como tampoco lo es el grupo de pacientes difíciles. Estamos iniciando un camino, y cada paciente, según sus características y factores determinantes, requerirá un abordaje diferente. De ahí que hasta ahora la mayoría de los autores señalan la actitud evaluativa como la más homogénea.
