Introducción
La mayoría de los nuevos medicamentos son escasamente innovadores (me-too), la información sobre su eficacia y seguridad suele ser limitada y se asocian a costes elevados, por lo que su prescripción puede tener importantes repercusiones clínicas y económicas1,2. La decisión de prescribirlos está muy influida por los visitadores médicos, los especialistas de referencia y los pacientes, y poco, en general, por la información escrita3-7. Las características de los médicos generales y su ámbito de trabajo que se asocian con un mayor uso relativo de medicamentos nuevos son: ser varón, trabajar con cupos mayores, con una baja proporción de ancianos y con trabajo en un centro urbano8. Por el contrario, una actitud muy restrictiva hacia la farmacoterapia y una menor actividad diagnóstica se asocian con el perfil de médico que retrasa su uso9.
Se han descrito varias iniciativas para un uso juicioso de los nuevos medicamentos1,10,11, pero la efectividad de las estrategias para su implementación es desconocida. Se sabe que las intervenciones formativas12, combinadas y dirigidas a superar las barreras detectadas13,14, que incorporan actividades de retroinformación de la prescripción15 y formación en el centro de trabajo16, tienden a mejorar la calidad de la práctica clínica, mientras que la opinión de líderes locales tiene efectos mixtos17. Entre las actividades formativas, las visitas educativas individualizadas se asocian con una mayor efectividad que las sesiones en grupos16, si bien estas últimas pueden considerarse más factibles y económicas, llegan a más población diana y aprovechan la presión «entre pares».
El objetivo de este trabajo es comparar la eficacia de dos estrategias dirigidas a minimizar el uso de medicamentos considerados novedades terapéuticas no relevantes (NTNR): una basada en la retroalimentación y la difusión escrita de recomendaciones, y otra que incluye, además, sesiones impartidas por médicos de familia en los centros.
Participantes y métodos
Diseño
Se realizó un estudio controlado y aleatorizado por centros. La aleatorización la efectuó TML, un investigador independiente de los médicos que intervinieron, mediante el programa informático SIGESMU®. La unidad de análisis fue el médico.
Ámbito y participantes
Se actuó sobre 264 médicos generales de 27 centros de salud de la provincia de Sevilla. El período preintervención fue de enero a mayo de 2001, y el de postintervención, los mismos meses de 2002. El tamaño de la muestra estudiada permitía detectar una diferencia absoluta del 0,3% en la variable principal (desviación estándar [DE] = 1,0; * = 0,05; 1-ß = 0,8).
Intervenciones realizadas
En el grupo de intervención se realizaron 4 sesiones formativas dirigidas a los médicos de familia de los centros de salud, de 45 min cada una. Éstas se diseñaron tras la identificación de las barreras y los facilitadores para la introducción de NTNR por un grupo nominal (tabla 1). Ambos grupos, intervención y control, recibían periódicamente un «boletín farmacoterapéutico personalizado», cuyas características se detallan en la tabla 2.
Medida de resultados
1. Variación en la utilización de NTNR. La utilización de NTNR se midió como el porcentaje de envases prescritos de este tipo de medicamentos respecto al total de envases.
En nuestro entorno, la calificación de NTNR de un medicamento es realizada, mediante un proceso de evaluación sistemática, por el Centro Andaluz de Información de Medicamentos. Los medicamentos así tipificados tienen una antigüedad en el mercado < 3 años. La limitación derivada del hecho de que es un indicador que cambia durante el período de estudio está controlada, en este caso, al medir los resultados frente a un grupo control.
Como variable secundaria se midió la prescripción de celecoxib y rofecoxib respecto al total de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y de eprosartán respecto al total de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). En ambos casos, las medidas se realizaron en dosis diarias definidas (DDD). Como posibles variables de confusión se tuvo en cuenta: el tipo de acuerdo de gestión (unidad clínica, con mayor autonomía de gestión y fuertes incentivos ligados a la consecución de objetivos, o centro de salud), edad, formación (con o sin MIR) y el tipo de contrato laboral (estable o no estable). Estos indicadores miden directamente la prescripción de los medicamentos cuya evaluación se aborda en las sesiones educativas impartidas.
Análisis de datos
Para cada variable se calculan la media y el intervalo de confianza (IC). La comparación entre grupos se realiza mediante análisis de regresión lineal múltiple.
Resultados
La aleatorización por centros dio lugar a diferencias en el tipo de formación, el tipo de acuerdo de gestión y la prescripción relativa de coxib y eprosartán (tabla 3), factores que se corrigieron en el análisis multivariable. Se analizó a los 254 médicos aleatorizados de los que se dispuso información completa acerca de su prescripción (intención de tratar), con independencia de su asistencia a las sesiones.
La prescripción de novedades terapéuticas en el período postintervención se redujo en ambos grupos de tratamiento, pero fue un 18,3% menor en el grupo intervención (del 1,62% en el grupo control al 1,34% en el de intervención; diferencia cruda del 0,32%, IC del 95%, 0,11-0,45%). El análisis ajustado no difiere sustancialmente (tabla 4).
Las variables secundarias, prescripción de inhibidores de la COX-2 y de eprosartán, no difieren significativamente en ambos grupos de tratamiento, aunque del análisis multivariable se deduce una ligera tendencia (no significativa) hacia un mejor resultado en el grupo intervenido.
Discusión
Del estudio se deduce que añadir sesiones educativas grupales en los centros de salud, mediadas por médicos de dichos centros previamente formados en elementos de medicina basada en la evidencia y preparadas de manera conjunta con la unidad de farmacia, incrementan discretamente la efectividad en la mejora de la prescripción de novedades terapéuticas inducida por la difusión pasiva de boletines y la retroinformación de la prescripción. El diseño utilizado permite minimizar el fenómeno de contaminación y controlar los factores de confusión conocidos.
No hemos encontrado otros estudios controlados y aleatorizados que midan el efecto de las intervenciones educativas en el cambio de prescripción de medicamentos nuevos. En estudios realizados en otros grupos de medicamentos se muestra, al igual que en éste, efectos modestos, pero significativos18-20. El estudio de Van Eijk et al21 sobre antidepresivos en ancianos muestra una reducción de la prescripción del 40% con una intervención grupal, mucho mayor que la conseguida en nuestro estudio. Una explicación plausible sería que aquel estudio pretende modificar una pauta que va «a favor de mercado farmacéutico» (disminuir los antidepresivos tricíclicos a favor de los inhibidores de la receptación de serotonina), mientras que el objetivo de nuestro estudio va claramente «en contra del mercado».
En el estudio de Van Eijk et al21 se describe, de nuevo, un mayor impacto de las entrevistas individuales frente a la intervención grupal. ¿Por qué no funciona mejor la intervención grupal, que aparentemente debería aprovechar la presión social «entre pares»? Tal vez sea debido a que las dificultades para conseguir efectos mayores en las intervenciones grupales están relacionadas con la escasa participación de los implicados (en nuestro caso, en torno a un 50%) y con las cuestiones organizativas22; asimismo, un horario inadecuado de formación continuada y la falta de habilidades en lectura crítica también habrán contribuido a limitar los efectos en este caso. Además, el entorno cambiante durante la realización del estudio ha podido afectar a los resultados (fig. 1). Durante la fase de diseño, el Servicio Andaluz de Salud (SAS) incluyó en los Acuerdos de Gestión para 2001 un objetivo de minimización de la prescripción de las NTNR para todos los centros. Dos meses después se autorizaron las primeras unidades clínicas en nuestro Distrito, que disponían de mayor autonomía de gestión y mayores incentivos ligados al cumplimiento de los objetivos de los Acuerdos de Gestión, y cabía esperar que este hecho favoreciera la intervención realizada; sin embargo, ha quedado controlado en el análisis. Por último, en junio de 2001, el SAS instauró el visado previo a los medicamentos celecoxib y rofecoxib, objetivos de nuestra intervención. Es probable, por tanto, que los resultados aquí obtenidos subestimen los verdaderos efectos de las sesiones educativas.
Figura 1. Cronograma del estudio.
Por tanto, es factible realizar sesiones educativas sobre NTNR mediadas por médicos de los propios equipos básicos en colaboración con la unidad de farmacia, lo que posibilita un tipo de intervención docente eficiente en la utilización de los recursos humanos y el tiempo. Eliminar barreras estructurales y potenciar objetivos de uso racional del medicamento en los acuerdos de gestion clínica puede ser una oportunidad para alcanzar una mayor efectividad.
El estudio de las características de la metodología docente que la hagan más efectiva para modificar hábitos de prescripción debe ser el objetivo de futuros estudios.
Agradecimiento
A Francisco Segura del Real e Isabel González González por su inestimable colaboración en la elaboración de la retroinformación de la prescripción y la recogida de datos.
