El gasto sanitario en España en comparación con el de la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención primaria española, Cenicienta europea

Objetivo. Describir la evolución de la distribución de fondos en nuestro sistema sanitario desde el inicio de la reforma de atención primaria hasta 2001, en comparación con la de los países europeos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Diseño. Estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo. Emplazamiento. Países de la OCDE. Participantes. Países europeos de la OCDE. Mediciones. Se utilizan datos de la base Health Data 2003 (OCDE) referidos al período 1985-2001 respecto a variables de gasto sanitario por sectores y de renta. Se comparan los datos españoles con los del conjunto de los 22 países europeos de la OCDE. Resultados. Europa aumentó el gasto ambulatorio público, tanto como porcentaje del gasto sanitario público como del producto interior bruto (PIB). España redujo el gasto ambulatorio público en ambos sentidos. Nuestro gasto hospitalario público recuperó gran parte del retraso respecto a Europa y desde 1995 se encuentra, como parte del PIB, en la media europea y, en términos per cápita, acorde con nuestra renta. Sin embargo, nuestro gasto ambulatorio público como parte del PIB es muy inferior al promedio europeo y, per capita, muy inferior a nuestra renta. Nuestro gasto ambulatorio privado es de los más altos de Europa y, en relación con ella, muy superior a nuestra renta, al contrario que su homónimo público. Nuestro gasto privado hospitalario es de los más bajos de Europa y, en relación con ella, muy inferior a nuestra renta. Conclusiones. Respecto a los recursos públicos comprometidos, la reforma de la atención primaria española no ha servido para aproximarla a Europa, tal y como sí lo ha hecho nuestro nivel hospitalario. La distancia entre España y Europa en el esfuerzo público ambulatorio es incluso mayor que la que había al inicio de la reforma.

Objetive. To describe the evolution of the funds distribution in our health care system since the start of the primary care reform to 2001, in comparison with the European countries members of the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Design. A longitudinal descriptive and retrospective study. Participants. European countries members of the OECD. Setting. Countries members of the OECD. Methods. The data come from the OECD database Health Data 2003. The data refer to period 1985-2001, and to a group of variables of health care expenditure by sectors and of income (Gross Domestic Product [GDP] per capita). We compare Spanish data series with those of the group of 22 European members countries of the OECD. Results. Europe increased public expenditure on out-patient care both as a percentage of public health care expenditure and as a percentage of GDP. Spain reduced public expenditure on out-patient care in both senses. Spanish public expenditure on in-patient care reduced a great part of its difference with Europe so that since 1995 it is found, as a percentage of GDP, in the European average and, as per capita, it is according with the Spanish income. In contrast, public expenditure on out-patient care as a percentage of GDP in Spain is very much lower than the European average and, as per capita, is very much lower than the Spanish income. The Spanish private expenditure on out-patient is found among the highest in Europe and, compared with Europe, exceeds very much Spanish income, in contrast with his homonymous public. The Spanish private expenditure on in-patient care is found among the lowest in Europe and, compared with Europe, is very much lower than Spanish income level. Conclusions. With respect to public resources assigned, the reform of primary care in Spain has not been useful to approach Spanish primary health care level to Europe, in contrast with the Spanish hospital level. The difference between Spain and Europe in public expenditure on out-patient care as a percentage of GDP is, even, bigger than the one there was when the reform of Spanish primary care started.

Introducción

Nuestro sistema sanitario ha sido evaluado por la Organización Mundial de la Salud como uno de los mejores del mundo, de acuerdo con diversos parámetros que incluyen resultados en salud¹. La atención primaria española también ha sido comparada con la de otras naciones respecto a estructura, proceso y resultados en salud, y también se incluye entre las mejores del mundo². Sin embargo, la satisfacción de los españoles con su sistema sanitario es sustancialmente inferior a la satisfacción media que los europeos muestran con los suyos³. ¿Cómo explicar esta mayor insatisfacción de los ciudadanos españoles con su sistema sanitario? No es la única paradoja, pues ¿cómo explicar la insatisfacción de los profesionales, actores principales de tal éxito mundial?⁴ y, ¿cómo explicar el trasvase de población desde el grupo de aseguramiento público exclusivo al grupo de doble aseguramiento (público y privado)?⁵.

Muchos debates sanitarios han girado en torno de si España invierte en sanidad lo suficiente y no es infrecuente que se conteste a las anteriores cuestiones desde la perspectiva de una insuficiente inversión pública sanitaria en España comparada con la de los países de nuestro entorno. Sin embargo, también se argumenta, a partir de análisis transversales (en un año o años determinados), que nuestro gasto sanitario, comparado con el de dichos países, se ajusta a nuestro nivel de renta⁶. El debate centrado en el gasto en atención primaria ha sido menos frecuente⁷ y se concluye⁸ que la reforma de la atención primaria española supuso un incremento muy moderado del gasto.

En 1984 se inició en España una reforma de nuestro primer nivel asistencial que se desarrolló durante los siguientes años y que hoy, 20 años después, cubre a la inmensa mayoría de la población. Esta reforma prometía hacer de nuestra atención primaria el eje del sistema sanitario y de nuestro médico de familia, su figura fundamental^9,10. Unos propósitos de estas características explicarían, en buena lógica, que nuestro ámbito sanitario ambulatorio público se hubiera aproximado, desde la perspectiva de los recursos comprometidos, al promedio de los países europeos más desarrollados, precisamente desde el inicio de la reforma o durante los años siguientes.

El gasto sanitario español se ha estudiado desde diferentes perspectivas¹¹, pero ningún estudio se ha centrado en el análisis de su evolución, comparada con los países europeos desarrollados, respecto a la distribución por sectores desde el inicio de la reforma de la atención primaria hasta la actualidad. Por ello, el propósito de nuestro trabajo es describir la evolución del gasto sanitario español y compararla con la de dichos países según sectores (hospitalario frente a ambulatorio, público frente a privado y farmacéutico público frente a farmacéutico total) desde el inicio de la reforma de la atención primaria hasta 2001.

Material y método

Hemos utilizado información de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), referida al período 1985-2001 y publicada en la base de datos OECD Health Data. Esta base se refiere a los países más desarrollados del mundo, se edita anualmente y es muy utilizada en la investigación comparada de servicios sanitarios. Hemos comparado los datos españoles con los del conjunto de los 22 países europeos de la OCDE, listados en la tabla 1. Las variables del estudio, que se relacionan en la tabla 2, proceden de la última edición de la base actualizada en octubre de 2003 (OECD Health Data 2003)¹²; en el anexo se incluye la definición de las variables clave.

Cuando se expresan datos en unidades monetarias per cápita se hace en forma de dólares estadounidenses ponderados por paridad de poder de compra (dólares PPC). El dólar PPC es una unidad monetaria común que tiene en cuenta el diferente poder adquisitivo relativo de las distintas monedas nacionales. Se obtiene mediante la evaluación de los costes de una cesta de bienes y servicios entre los diferentes países para todos los componentes del producto interior bruto (PIB). Como su nombre indica, el dólar PPC(1) iguala efectivamente la capacidad adquisitiva de las monedas entre sí y facilita las comparaciones entre países.

 

Resultados

En las tablas se recogen los principales datos de interés. En la tabla 2 se exponen datos que ayudan a comparar a España con el conjunto de los 22 países europeos de la OCDE. El análisis detallado de esta tabla y de las siguientes permite llegar a los siguientes resultados:

 

1. España es más rica en 2001 que en 1985. Respecto a Europa, es menos pobre pero está más cerca en riqueza que en gasto sanitario. La renta española ha aumentado y con el paso de los años ha disminuido su diferencial con la media europea: ha pasado de representar un 70% de esta media en 1985 a un 85% en 2001 (tabla 2). Nuestro gasto sanitario total per cápita ha reducido su diferencia con Europa, sobre todo entre 1985 y 1995 (pasó de representar el 52% de la media europea al 75%), y llega en 2001 al 78% del promedio europeo (tabla 2). España se aleja más de Europa respecto al gasto sanitario total per cápita que a la renta per cápita. Este alejamiento es mayor cuando consideramos el gasto sanitario público (74% del promedio europeo en 2001) (tabla 2). Así, la distancia entre nuestro gasto sanitario público per cápita y nuestro nivel de renta en 2001 es de 11 puntos: la mayor distancia entre los países europeos de la OCDE con una renta inferior a la media (tabla 1), es decir, entre los relativamente más pobres.

2. España se acerca más a Europa en lo que respecta al gasto sanitario privado. En relación con Europa, nuestros gastos sanitarios per cápita públicos y privados han crecido con distinta intensidad. En 2001, nuestro gasto sanitario público per cápita representa el 74% de la media europea, mientras que su homónimo privado alcanza el 91%. Algo similar ha ocurrido con estos mismos gastos expresados como porcentaje sobre el PIB. Así, desde mediados los noventa somos mucho más «europeos» en el gasto sanitario privado que en el público (tabla 2).

3. España gasta más en servicios sanitarios, pero ha disminuido la participación pública en el gasto. Con los años hemos ido gastando más dinero en servicios sanitarios, en cantidades absolutas y relativas a nuestra riqueza. Sin embargo, el componente público del gasto sanitario total ha ido disminuyendo (especialmente a partir de 1994) desde el 81% de 1985 al 71% de 2001. El gasto sanitario público como proporción del PIB redujo su diferencial con Europa desde el 80% del promedio europeo en 1985 hasta el 95% en 1990. Sin embargo, desde entonces, nuestro esfuerzo público sanitario ha ido separándose de Europa y baja hasta el 89% de la media europea en 2001 (tabla 2).

4. España está más cerca de Europa en el gasto público hospitalario que en el ambulatorio. En términos per capita, el gasto público hospitalario se ha aproximado 28 puntos a Europa (56% de la media europea en 1985 y 84% en 2001). Sin embargo, el gasto público ambulatorio, tras 16 años de reforma, apenas ha reducido la distancia que lo separaba de Europa al inicio de ésta (50% de la media europea en 1985 y 52% en 2001) (tabla 2). Como parte del PIB, nuestro gasto público hospitalario ha reducido su diferencial con Europa, de forma que desde 1995 se encuentra en la media europea. Por el contrario, el esfuerzo público español en la atención ambulatoria ha ampliado la diferencia que lo separaba de Europa (del 75% de la media europea en 1985 al 52% en 2001) (tabla 2). Además, durante el período analizado, Europa ha reducido el esfuerzo sanitario público hospitalario en un 8%, mientras que España lo ha aumentado en un 12%. Sin embargo, mientras Europa ha aumentado el esfuerzo sanitario público ambulatorio en un 39%, España lo ha reducido en un 11% (tabla 3).

5. En relación con Europa, España gasta en hospitales públicos según su nivel de renta, pero no lo hace en el ámbito ambulatorio público. El crecimiento del gasto hospitalario público per capita ha sido tal que desde 1995 gastamos en hospitales prácticamente lo que nos corresponde por renta. Esto no ocurre con el gasto ambulatorio público, que en 2001 todavía era sustancialmente inferior (en 33 puntos) a nuestro nivel de renta (tabla 2).

6. Respecto a Europa, España dedica un mayor porcentaje del gasto sanitario público a los hospitales, pero el gasto sanitario público ambulatorio es de los más bajos. En 2001, la mayor parte (91,4%) del gasto hospitalario total per capita en España es público (media europea, 88%). Como parte del gasto sanitario público, el gasto hospitalario español (en la media europea en 1985) ha crecido hasta superar esta media (11 puntos en 2001) (tabla 2). Sin embargo, la parte ambulatoria del gasto sanitario público no ha aumentado respecto a la media europea desde el inicio de la reforma; todo lo contrario, ha disminuido y nos hemos alejado de Europa durante estos 16 años de implantación y desarrollo del nuevo modelo de atención primaria (89% del promedio europeo en 1985, 72% en 2001) (tabla 2). Además, en Europa, durante estos años ha aumentado un 6% la parte ambulatoria del gasto sanitario público, mientras que en España ha disminuido un 22%. Al mismo tiempo, Europa ha reducido el peso de los hospitales dentro del presupuesto sanitario público en una proporción casi 3 veces superior a España (tabla 3).

7. España gasta en servicios ambulatorios privados mucho más que la media europea (al contrario de lo que ocurre con el gasto hospitalario). El gasto ambulatorio total español tiene un comportamiento distinto del hospitalario, pues su componente público (43%) es más bajo (el más bajo de los países europeos; media europea, 68%). En consecuencia, la parte privada del gasto ambulatorio español es la más alta de estos países, tan alta que sitúa a España en el tercer puesto en el conjunto de toda la OCDE, tras Estados Unidos y México. Ya hemos señalado que, en comparación con Europa, nuestro gasto ambulatorio público es inferior a nuestro nivel de renta. Por el contrario, nuestro gasto ambulatorio privado es mucho mayor (42 puntos) que el que nos correspondería por renta (tabla 2). Gastamos en cuidados ambulatorios privados, incluso en cifras absolutas, más que muchos de los países más ricos de Europa y del mundo. Así, en 2001 ocupamos el sexto lugar en este aspecto dentro de la OCDE, sólo por detrás de Estados Unidos, Suiza, Austria, Canadá y Australia, lugar que llevamos ocupando desde 1999 (por delante de países con una renta muy superior a la nuestra). En relación con el carácter privado de los gastos per cápita ambulatorios y hospitalarios, Health Data ofrece datos para España desde 1995. En la tabla 4 se recogen las variaciones de estos gastos desde 1995 hasta 2001 y se comparan con las de Europa. Cabe destacar que, mientras en Europa es el componente público el que más crece, en España es el privado. Hasta cierto punto, cabía esperar esta evolución respecto al gasto hospitalario privado, pues en 1995 representaba el 32% del promedio europeo (el 43% en 2001), pero no en el gasto ambulatorio privado, pues en 1995 ya superaba la media europea y, a pesar de ello, crece en una proporción similar al hospitalario y en 2001 alcanza los registros señalados, superando la media europea en 27 puntos (tabla 2).

8. España gasta en medicamentos mucho en porcentaje pero poco en cifras absolutas; asimismo, el componente público de este gasto es mayor que en Europa. El gasto farmacéutico como parte del gasto sanitario total, en relación con la media europea, ha ido disminuyendo con los años. Así, desde 1985 hasta 1997 (último año para el que se ofrecen estos datos para España), nuestro gasto farmacéutico como proporción del gasto sanitario total ha reducido 34 puntos (más de la mitad), el exceso que le separaba de Europa al inicio de la reforma (tabla 2). Por el contrario, nuestro gasto farmacéutico público per cápita, en la media europea hasta 1990, ha ido aumentando desde entonces hasta superar esta media en 23 puntos en 2001 (tabla 2). Durante el período estudiado, y en comparación con Europa, nuestro gasto farmacéutico público per cápita siempre se ha situado por encima de nuestro nivel de renta, más intensamente desde mitad de la década de los noventa (tabla 2). A pesar de todo ello, nuestro gasto farmacéutico total per cápita se ha mantenido durante el período analizado siempre algo por debajo del promedio europeo (tabla 2). Además, desde 1985 hasta 2001, aunque el gasto farmacéutico público español (per cápita y como parte del PIB) haya crecido más que el promedio europeo, el gasto farmacéutico como parte del gasto sanitario público ha crecido más en Europa que en España (tabla 3).

Discusión

Los datos y resultados presentados dependen de la calidad de una sola fuente, la base Health Data de la OCDE. Se puede aceptar ciertas limitaciones en la comparabilidad de los datos derivadas de las dificultades para construir bases que engloben datos procedentes de diferentes países. Aunque la base recoge series de datos para cada país desde 1960, éstas no abarcan por completo todos los años, pero proporcionan información suficiente para manejarlos en su conjunto, sobre todo durante los últimos 25 años. Por ello, Health Data ha sido ampliamente utilizada por investigadores de reconocido prestigio en todo el mundo^2,13,14 y podemos aceptarla como una buena fuente de datos para el objetivo de nuestro estudio, por más que no podamos superar las limitaciones señaladas.

Nuestra comparación ha sido con Europa, con los 22 países más desarrollados de Europa miembros de la OCDE; esa Europa de la que formamos parte y a la que nos queremos parecer en múltiples aspectos. Si bien hay otros puntos de vista¹⁵, nosotros no hemos excluido en la comparación a ningún país por el hecho de tener un determinado tipo de sistema sanitario (nacional de salud o de seguridad social). Así, hemos comparado los datos de España con el promedio del grupo de los 22 países europeos de la OCDE (incluida España).

Entre 1985 y 2001, España ha crecido en riqueza y gasto sanitario y se ha aproximado a la media europea en ambos aspectos. En concreto, España ha crecido más que la media europea, tanto en renta per cápita como en gasto sanitario total per cápita, pero el gasto sanitario no lo ha hecho en toda su potencialidad: en 2001 estamos más cerca de Europa en renta que en gasto sanitario total. Además, el mayor acercamiento a Europa no se ha debido a una creciente participación pública en el gasto sanitario, sino que la «convergencia sanitaria» española con Europa conseguida hasta el momento debe mucho a la participación del gasto privado, sobre todo a partir de mediados los noventa. Desde entonces se ha producido una divergencia con Europa en cuanto a la participación pública en el gasto sanitario (divergencia descrita también para otros gastos públicos españoles que, como el sanitario, conforman el gasto social¹⁶).

En el desglose, el gasto hospitalario sigue teniendo un importante componente público, y en esta dirección ha crecido pese al recorte público del gasto sanitario, en contraste con Europa. La discrepancia es aguda en el caso del gasto ambulatorio, cuya parte pública (una de las más bajas del mundo desarrollado) no ha crecido en porcentaje (siempre en torno al 44-43% desde 1995, fecha en la que se empieza a conocer datos), mientras que su componente privado se sitúa en la cima en el ámbito mundial, no sólo en Europa. Mientras tanto, el gasto per cápita en medicamentos se mantiene estable, algo por debajo de la media europea, y sólo es alto cuando se expresa como parte del gasto sanitario total (en torno al 18-20%) o, sobre todo, como parte del gasto sanitario público (22% en 2001), tal y como cabe esperar en un país no rico que gasta poco en sanidad. Cuando el gasto farmacéutico se expresa como proporción del total sanitario, o del PIB, a España le ocurre lo que a los países menos ricos de Europa, es decir, que tienen un gasto farmacéutico más alto como proporción del gasto total sanitario o del PIB, a pesar de tener, en su mayoría, un gasto farmacéutico per cápita inferior al de los países más ricos^17,18.

Ya hemos señalado que nuestro gasto farmacéutico total per cápita se ha mantenido siempre por debajo del promedio europeo y que nuestro gasto farmacéutico público per cápita ha superado la media europea desde 1990. Este gasto ha crecido más en España que en Europa (tabla 3). Cierto es que partíamos de un gasto farmacéutico público per capita inferior (tabla 3), pero también podrían haber influido otros factores en el hecho de que nuestro gasto farmacéutico público per cápita haya superado la media europea desde los inicios de los noventa y se sitúe en 2001, y en relación con Europa, bastante por encima de nuestro nivel de renta. Por un lado, los españoles nos encontramos entre los europeos que menos participamos de forma directa (copago) en la financiación de la factura farmacéutica pública¹⁹. Por otro, los medicamentos de reciente comercialización, principales causantes del incremento del gasto farmacéutico, tienen en España una cuota de mercado mayor que en los países de nuestro entorno socioeconómico^20,21.

¿Qué implicaciones tienen estos resultados para la política sanitaria? Al menos, tres:

1. El gasto sanitario ha crecido en España entre 1985 y 2001, pero ya hemos observado que la distancia entre nuestro gasto sanitario público per cápita y nuestro nivel de renta en 2001 es la mayor entre los países europeos menos ricos de la OCDE (tabla 1), lo que deja margen para futuros y necesarios incrementos, pues España no es el país más pobre de la Europa de la OCDE.

2. El gasto sanitario público ha aumentado gracias al mayor presupuesto en los hospitales y al componente público del gasto farmacéutico. Expresado como parte del PIB, nuestro gasto sanitario público no se aproxima al de Europa desde 1990. Ya hemos precisado que, durante el período analizado, España ha crecido más que Europa en riqueza. En una situación de estas características sería posible que nuestro gasto sanitario público per cápita redujera su diferencial con Europa al tiempo que nuestro esfuerzo sanitario público (gasto sanitario público como parte del PIB) no se aproximara o incluso disminuyera respecto al europeo. Esto ha sido así sólo en parte: desde 1990, nuestro esfuerzo sanitario público se reduce respecto al promedio europeo, pero nuestro gasto sanitario público per cápita prácticamente se estanca en relación con el de Europa (tabla 2). Este hecho resulta llamativo pues los últimos años del siglo xx y del inicio del siglo xxi han sido, en la economía española, «época de vacas gordas». Este estancamiento del gasto sanitario público en años de bonanza económica también ha llamado la atención de otros²². En buena lógica, cabría esperar y desear un renovado ímpetu público en el gasto sanitario destinado a campos no hospitalarios, especialmente a la atención primaria²³, mientras que en el aspecto de la financiación del gasto farmacéutico habría que valorar la introducción de un mayor copago y restringir más intensamente la introducción en el vademécum público de los fármacos que aportan poco frente a los ya existentes.

3. La parte ambulatoria del gasto sanitario público español (20,4% en 1985) se ha reducido y lleva estancada desde 1993 en un más que insuficiente 16%. Naturalmente, en cifras absolutas, como en el resto de los países, también se ha incrementado el gasto ambulatorio público en España. Sin embargo, no parece que la implantación y el posterior desarrollo de un nuevo modelo de atención primaria haya servido para proporcionar los recursos suficientes a este nivel de atención para aproximarlo, desde esta perspectiva, a Europa. En teoría, la reforma afectaba a la atención primaria; en la práctica, la verdadera reforma (en inyección de recursos) afectó al ámbito hospitalario. Durante los primeros 10 años de la reforma de nuestra atención primaria (1985-1995), nuestro gasto hospitalario público per cápita se aproximó 25 puntos al promedio europeo, mientras que nuestro gasto ambulatorio público no se aproximó en absoluto. Durante esos mismos 10 años, el esfuerzo sanitario público hospitalario llegó incluso a superar el promedio europeo. Por el contrario, nuestro esfuerzo sanitario público ambulatorio aumentó el diferencial respecto a Europa. Esta regresión respecto de Europa del esfuerzo público en la atención ambulatoria ha ido acentuándose desde 1995, hasta descender al 52% de la media europea en 2001 (tabla 2). Resulta asombroso, casi milagroso (un milagro económico español más) que, precisamente, durante todos estos años se diseñara, iniciara y desarrollara toda una reforma de nuestro primer ámbito asistencial que sembró España de centros de salud y prometió hacer de nuestra atención primaria el eje del sistema sanitario y de nuestros médicos de familia, la figura fundamental^9,10. Una reforma que, de momento, no ha aproximado nuestro primer nivel asistencial al europeo desde la perspectiva de los recursos comprometidos, por lo que seguimos con el mismo retraso respecto a Europa que en 1985 (en términos per cápita). Este retraso es incluso mayor si consideramos el gasto ambulatorio público como parte del PIB. Si la preferencia por la atención primaria hubiera sido un objetivo cierto, y no teórico, el reparto de fondos entre los ámbitos asistenciales hubiera tenido esa orientación. El propio Consejo Económico y Social, órgano consultivo del Gobierno, en su Memoria de 2002 reconoce que la reforma de la atención primaria no ha implicado un incremento de su importancia en el presupuesto y que los hospitales absorben una parte del presupuesto sanitario público bastante más elevada que la mayoría de los países de nuestro entorno socioeconómico²⁴.

No creemos que la distribución de fondos por sectores de nuestra sanidad sea fruto del azar, sino la expresión de una firme y constante decisión política mantenida por los diferentes gobiernos (estatales y regionales) durante los 16 años estudiados. Esta decisión política prefiere la atención especializada a la atención primaria. Por ello, durante estos 16 años, y en relación con Europa, se incrementa progresivamente el esfuerzo presupuestario hospitalario público (per cápita, como porcentaje del PIB y como parte del gasto sanitario público) y se reduce, también de manera gradual, el gasto ambulatorio público (per capita, como porcentaje del PIB y como parte del gasto sanitario público) (tabla 2).

Los españoles, a tenor de las decisiones de sus políticos, se comportan como si prefiriesen gastar el dinero de los impuestos en hospitales y poner de su bolsillo en lo que respecta al uso de la atención ambulatoria. Así, España muestra un gasto sanitario ambulatorio privado elevado, uno de los más altos del mundo desarrollado expresado en dólares per cápita y, también, como parte del gasto ambulatorio total y del privado total. El gasto ambulatorio privado per cápita español se sitúa 27 puntos por encima de la media europea y 42 puntos por encima de nuestra renta (tabla 2). Este gasto es sólo en parte atribuible al incremento del seguro privado, el cual ha crecido en España durante estos años y, según la OCDE, ha pasado de 17 dólares per cápita en 1985 a 64 en 2001. Por tanto, el gasto privado español en la atención ambulatoria (240 dólares per cápita en 2001) habría que atribuirlo, en su mayor parte, al uso de servicios sanitarios ambulatorios privados que los españoles hacen mediante pago directo a los profesionales, sin que intermedie seguro alguno.

Da la impresión de que se está produciendo una progresiva huida o deserción de las clases medias y altas de las consultas de atención ambulatoria pública. Concordaría con ello, el diferente comportamiento mostrado durante los últimos años por los gastos privados hospitalario y ambulatorio en relación con la media europea (expresados como parte del PIB) y nuestro nivel de renta (en términos per cápita) (tabla 2). Este abandono erosiona la cohesión social y contribuye a que lo público y básico, la atención primaria, pierda legitimidad y el progresivo apoyo de los políticos, incluido el financiero-presupuestario, como muestran los resultados de nuestro trabajo. En esta línea, los políticos serían los primeros y más llamativos ausentes de las salas de espera de nuestra atención primaria.

En conclusión, el análisis del gasto sanitario español y su comparación con Europa desde el inicio de la reforma de nuestra atención primaria muestra que el gasto sanitario público ambulatorio en España es de los más bajos de toda la OCDE y el más bajo de Europa. Su estancamiento es tal que, en términos per cápita, no se ha reducido en absoluto la diferencia que lo separaba de Europa desde el inicio de la reforma y, como parte del PIB, ha ido retrocediendo respecto a Europa cada vez más desde 1985. La evolución de la distribución de fondos seguida en nuestro sistema sanitario desde el inicio de la reforma, comparada con la utilizada en Europa, es poco consistente con lo que se escribió^9,10 en relación con nuestra atención primaria, llamada a ser «eje del sistema» con un médico de familia como «figura fundamental».