Introducción
El embarazo es una situación vital que conecta con los aspectos más saludables del ser humano y, para muchas mujeres, un buen momento para plantearse dejar de fumar1. Es conocido que el tabaco es uno de los pocos factores prevenibles asociados con el bajo peso al nacer, el nacimiento muy pretérmino y la muerte perinatal2-5. Aun así, fumar durante el embarazo continúa siendo un importante problema de salud pública: entre 1 de cada 5 y 1 de cada 3 gestantes de los países desarrollados dice ser fumadora2,4,5. Fumar durante el embarazo se ha asociado con factores sociodemográficos como menor nivel económico6,7, alta paridad8, estar sin pareja7,8 y menor nivel educativo7-9,10. También con tener una pareja fumadora8,10, fumar más cigarrillos al día antes del embarazo7-10 y no creer que el tabaco afecta a la salud
del feto y del niño11.
En España, la prevalencia del tabaquismo femenino ha aumentado desde el 23% en 1987 al 27,2% en 199712 y el consumo entre las adolescentes ya se equipara al de los varones13. Hay pocos estudios sobre el consumo de tabaco en el embarazo en nuestro país14-17 y la mayoría se ha realizado en dispensarios hospitalarios. Bolumar et al14 describen unos rasgos peculiares: una prevalencia de tabaquismo previo al embarazo muy alta (60%) y una tasa de abandono también elevada, cercana al 50%. Se han encontrado resultados similares15, aunque otros estudios obtienen tasas de abandono inferiores, de 20-30%16,17. Es más probable que continúen fumando las mujeres que consumen un mayor número de cigarrillos antes del embarazo, pero no se detecta ningún perfil sociodemográfico específico14,16,17. Pocos estudios han recogido información de la disminución del consumo en el embarazo o las recaídas en el posparto.
Para el desarrollo de intervenciones dirigidas a promover el abandono del hábito tabáquico es preciso conocer la situación en nuestro medio. Por ello, en este estudio se ha realizado una descripción detallada de la evolución del hábito tabáquico durante el embarazo en las gestantes de la población atendida por un centro de salud. Para ello se han analizado las diferencias entre las fumadoras que abandonan el hábito y las que continúan fumando durante el embarazo y también se ha evaluado la disminución del consumo en el embarazo y las recaídas en el posparto.
Material y método
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo realizado en las gestantes de Badia del Vallès cuyo embarazo finalizó entre enero de 1996 y diciembre de 1998, identificadas a partir de los registros de los servicios de tocología y pediatría del centro. Se trata de una población de unas 17.000 personas con un nivel socioeconómico medio-bajo18. La información se recogió mediante una encuesta telefónica estandarizada realizada a la madre por entrevistadores previamente entrenados, y se aseguró que el intervalo transcurrido desde la fecha del parto fuera superior a 2 años. Se excluyó a los casos de fallecimiento del niño o de la madre, las mujeres que no tenían teléfono y las que en el momento de la encuesta ya no residían en el municipio. Se consideraron como causas de pérdida la no localización tras 5 llamadas a diferentes horas, 2 de ellas en fin de semana, y el rechazo a participar.
Se obtuvo información del hábito tabáquico previo al embarazo y, en las mujeres que fumaban, se recogió su evolución durante el embarazo y el posparto, tanto si habían disminuido el consumo como si lo habían abandonado, así como las posibles recaídas y el momento en que se produjeron. Se definió como «mujer que fumaba antes del embarazo» a la que consumía al menos 1 cigarrillo/día antes de conocer que estaba embarazada y como «gestante que deja de fumar» a la que dejó de fumar en el embarazo y mantuvo la abstención hasta el parto.
Como posibles factores relacionados se recogieron los siguientes: a) sociodemográficos de la gestante al inicio del embarazo: edad, estado civil, paridad, situación laboral y nivel socioeconómico valorado con 2 indicadores propuestos por la Sociedad Española de Epidemiología y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)19, el nivel de estudios y la clase social obtenida a partir de la ocupación (tabla 1). También se recogió la situación laboral, la ocupación y la clase social de la pareja; b) hábito tabáquico previo al embarazo: número de cigarrillos/día e intentos de abandono. Si fumaba antes de los embarazos previos, se preguntó sobre si abandonó el tabaco en alguno de ellos. También se recogió el hábito tabáquico de la pareja y su evolución durante el embarazo; c) creencias en salud de la mujer, valoradas con las preguntas «¿cree usted que si la madre fuma durante el embarazo puede afectar a la salud del recién nacido?» y «¿cree usted que los hijos de los fumadores son más propensos a presentar problemas de tos o bronquitis?».
Se han procesado los datos mediante el paquete estadístico SPSSWin. En el análisis estadístico se ha aplicado la prueba de la *2, asumiendo un error alfa de 0,05. Se ha estudiado la relación entre las variables previamente comentadas y el abandono del tabaco en el embarazo con la técnica de la regresión logística; en el modelo se han incluido las variables que mostraron una asociación estadísticamente significativa con la variable dependiente, que han sido seleccionadas con el método «por pasos hacia delante». Al detectarse que en las gestantes multíparas había una asociación significativa entre el abandono del tabaco en algún embarazo anterior y el abandono en el embarazo de estudio, se decidió analizar por separado a las gestantes primíparas y las multíparas. Los resultados se presentan como odds ratio (OR) ajustadas, con el intervalo de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Se registró a 534 gestantes a término. Se excluyeron 2 casos por fallecimiento de la madre, 29 casos por vivir fuera del municipio y 51 por no tener teléfono. Se perdieron 143 casos, 130 por falta de localización y 13 por no aceptar participar. Se analizaron 309 encuestas (68% de la población diana).
Hábito tabáquico antes del embarazo
El 50% de las gestantes fumaba antes del embarazo. La única variable independientemente asociada con fumar antes del embarazo fue el hábito tabáquico de la pareja: que sea fumador o ex fumador aumenta la probabilidad de que la mujer sea fumadora (tabla 2).
Variación del hábito tabáquico durante el embarazo
Dejó de fumar el 46% y la gran mayoría (83%) lo hizo antes de la primera visita de control (tabla 3). Otro 44% disminuyó el consumo de tabaco. Respecto al total de gestantes, el 27% fumó durante el embarazo.
No se detectaron diferencias significativas en la tasa de abandonos entre gestantes primíparas y multíparas. En las tablas 4 y 5 se muestra la distribución de las cesaciones según diferentes factores en primíparas y multíparas, respectivamente. En las gestantes primíparas, las variables independientemente asociadas fueron el número de cigarrillos/día (OR = 5,3 si el consumo >= 20 y OR = 4,7 en la categoría de 10-19 cigarrillos/día, respecto a la categoría basal 1-9 cigarrillos/día) y las creencias sobre el efecto del tabaco en la salud del niño (no creer aumenta el riesgo de continuar fumando; OR = 3,9).
En las gestantes multíparas, las variables seleccionadas en el análisis multivariable fueron el abandono del tabaco en alguno de los anteriores embarazos (si no lo abandonó, el riesgo de continuar fumando es muy superior; OR = 43,77) y el hábito tabáquico de la pareja (OR = 7,17).
Evolución del hábito tabáquico en el posparto
El 80,3% de las gestantes que dejó de fumar recayó en el posparto. La mitad de las recaídas ocurrió en los primeros 3 meses y medio. Finalmente, de las 154 mujeres que fumaban antes del embarazo, 14 (9,1%) seguían sin fumar 2 años después del parto. También se observaron cambios en los padres: de los 200 fumadores, un 8,5% dejó de fumar durante el embarazo y un 3,5% siguió sin fumar después del parto.
Discusión
La muestra estudiada probablemente es representativa de la población de referencia, ya que la mayoría utiliza la sanidad pública; sin embargo, al generalizar los resultados se debe tener el cuenta la escasa presencia de las clases I y II, ya que esta homogeneidad social puede haber influido en la ausencia de diferencias entre niveles socioeconómicos. Se obtuvo una tasa de respuesta del 68%, con muchas pérdidas debidas a la falta de localización por errores en los datos administrativos, sin que haya razones para pensar que este grupo difiera de la muestra estudiada. El estudio se basó en el hábito tabáquico declarado, considerado de validez aceptable en el embarazo20-22.
Coincidiendo con otros autores14,15,17, detectamos una elevada prevalencia de mujeres fumadoras antes del embarazo (50%) --la prevalencia en otros países desarrollados es del 20-35%4,7-10--, junto con una tasa de cesación en el embarazo también alta (46%) comparada con el 10-40%7-10 de otros países. Es posible que, en estos países, muchas mujeres con una baja dependencia hayan dejado de fumar antes del embarazo; asimismo, las que han llegado fumando es probable que tengan una mayor dependencia y más dificultades para el abandono. En nuestro país, aun con tantos abandonos, fumar durante el embarazo es más frecuente que en muchos países desarrollados; en nuestro estudio fuma el 27% de las gestantes.
El embarazo influye claramente en el hábito tabáquico de las mujeres; la mayoría realiza algún cambio saludable, ya sea el abandono, el más deseable, o la disminución del consumo. La mayoría de los abandonos se producen antes de la primera visita de control del embarazo, como conclusión de un proceso de cambio de la propia gestante.
Al igual que Bolumar et al14, no detectamos en nuestro medio un perfil sociodemográfico específico de la gestante que deja de fumar. En primíparas, el principal factor asociado al abandono es el número de cigarrillos consumidos al día, resultado que coincide con el de otros estudios8-10,14. Es un indicador del grado de dependencia, lo que sugiere que en las mujeres en las que éste es mayor tienen más dificultades para la cesación y pueden llegar a una solución de compromiso, como la disminución del consumo. Otro factor asociado es la creencia de que el tabaco es perjudicial para la salud del niño, lo que nos remite a aspectos motivacionales, aunque es difícil determinar si las fuertes creencias fueron precursoras del abandono o consecuencia de él.
Otro aspecto importante que se ha recogido en pocos estudios es la experiencia propia de la mujer fumadora que ya ha tenido otros embarazos. La mayoría de las que no han dejado de fumar en anteriores embarazos no ha experimentado problemas especiales para el bebé, lo que dificulta el replanteamiento en el siguiente embarazo (sólo el 6% de ellas deja de fumar).
Un último factor es el ambiente que rodea a la embarazada que fuma, concretamente el hábito tabáquico de su pareja8,10,11. Aquí, esta variable aparece como importante en las gestantes multíparas, pero no en las primíparas. De hecho, en las primíparas, la mayoría de las parejas fuma (89%) y hay pocos ex fumadores (9,5%), mientras que entre las parejas de las gestantes multíparas, que son de mayor edad, aumentan los ex fumadores (22%) y disminuyen los fumadores (74%). Parece evidente que si el padre ha pasado a ser ex fumador podrá reforzar mejor los intentos de abandono de la gestante, mientras que si es fumador, el menor refuerzo y la disponibilidad de tabaco en el domicilio dificultarán el abandono.
El embarazo supone una motivación muy fuerte para dejar de fumar, pero es evidente que esta motivación parece agotarse al finalizar el embarazo, de forma que la recaída en el posparto es muy frecuente.
Tenemos la impresión de que los sanitarios que más contacto tienen con las embarazadas (comadronas, ginecólogos) disponen de escasa formación en tabaquismo y a veces proporcionan consejos ambiguos o contradictorios («fume menos», «es mejor que fume un poco que la ansiedad de dejar de fumar»). Por ello, las posibles intervenciones para mejorar esta situación deben incluir acciones de coordinación y de formación entre las sociedades científicas que representan a los profesionales implicados en la atención a las embarazadas. En esta línea, nuestro grupo está llevando a cabo un estudio de intervención realizado por la comadrona incorporada en un equipo multidisciplinario23.
