La estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) en el momento actual forma parte de la práctica clínica habitual para establecer las estrategias de prevención cardiovascular. Un enfoque complementario a las escalas de valoración del RCV es la evaluación directa no invasiva de la lesión aterosclerótica que permita identificar a pacientes de alto riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular con posterioridad. La medición del grosor íntimo-medial carotídeo es un método no invasivo basado en el ultrasonido adecuado para la detección de la aterosclerosis subclínica. Nos permite estratificar el RCV más allá de los factores de riesgo cardiovasculares convencionales y por tanto supondría un complemento a las funciones de RCV. La inclusión del grosor íntimo-medial carotídeo en la estratificación del RCV puede ayudar en la identificación de individuos asintomáticos con un RCV alto no detectados por las funciones de RCV actuales.
Cardiovascular risk stratification is currently part of routine clinical practice to establish cardiovascular prevention strategies. A complementary approach to the assessment scales of cardiovascular risk stratification is the non-invasive evaluation of the atherosclerotic lesion to identify patients at high risk for cardiovascular complications. Carotid intima-media thickness is a non-invasive method based on ultrasound suitable for the detection of subclinical atherosclerosis. It allows us to stratify cardiovascular risk beyond conventional cardiovascular risk factors and would complement the cardiovascular risk functions. The inclusion of the carotid intima-media thickness in cardiovascular risk stratification may help identify asymptomatic individuals with a high cardiovascular risk not detected by current scales of cardiovascular risk stratification.
La aterosclerosis y sus complicaciones cardiovasculares constituyen la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental1. La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico difuso que afecta a la pared de las arterias a lo largo de la vida. El proceso aterosclerótico se desarrolla en varias fases comenzando en la capa íntima arterial afectando progresivamente al resto de capas arteriales. Todo el proceso de formación de la placa de aterosclerosis está influenciado por los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)2.
Mediante la estratificación cardiovascular se integran todos los FRCV del individuo con el fin de identificar a aquellos sujetos en riesgo de sufrir eventos complicaciones derivadas de la aterosclerosis. La estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) en el momento actual forma parte de la práctica clínica habitual para establecer las estrategias de prevención cardiovascular3. Las funciones de riesgo cardiovascular están basadas en la estimación de sufrir un evento cardiovascular de origen aterotrombótico en un plazo definido, habitualmente 10 años. Las dos más importantes en el momento actual son la función Framingham y la función de SCORE.
El 40% de la población adulta norteamericana y casi un tercio de nuestra población son sujetos con un RCV intermedio en los que el control de sus FRCV está basado en el estilo de vida4. A pesar de ello, algunos de estos pacientes ya presentan aterosclerosis subclínica y se beneficiarían de un control más exhaustivo de los FRCV5.
Detección de aterosclerosis subclínicaUn enfoque complementario a las escalas de valoración del RCV es la evaluación directa no invasiva de la lesión aterosclerótica que permita identificar a pacientes de alto riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular con posterioridad6.
Con el objetivo de identificar a los individuos clasificados por las actuales tablas de estratificación de RCV en bajo o medio con aterosclerosis subclínica, surge la búsqueda de procedimientos diagnósticos que ayuden a mejorar la estratificación del RCV5,7. La medición la medición del grosor íntimo-medial carotídeo (GIM) es un método no invasivo basado en el ultrasonido adecuado para la detección de la aterosclerosis subclínica. Se trata una prueba no invasiva, fiable, reproducible y de bajo coste. Su coste aproximado es de 20€.
La medición del GIM nos permite estratificar es RCV más allá de los FRCV convencionales y por tanto supondría un complemento a las funciones de RCV.
Grosor íntimo-medial carotídeoEl GIM es un test no invasivo, en donde las paredes de la carótida se miden mediante el uso de ultrasonido en modo bidimensional. La intima es la línea más interna de la arteria, la capa media es la línea media de la arteria.
La evaluación de las características arteriales mediante el ultrasonido ha llamado la atención como un marcador de riesgo de morbimortalidad de origen cardiovascular. La ecografía carotídea mediante la determinación del GIM permite detectar cambios estructurales tempranos en la pared vascular8,9 y medir y monitorizar la aterosclerosis en individuos asintomáticos10. La progresión del GIM en individuos asintomáticos se ha estimado que es de 0,03mm/año7, y su proceso está acelerado por los FRCV11,12.
Los valores del GIM dependen de la edad, género y raza y para establecer la normalidad o anormalidad del valor del GIM es necesario compararlo con la población de referencia. Un valor de GIM por encima del percentil 75 de la población de referencia se considera patológico e indica que el individuo tiene una aterosclerosis subclínica avanzada13–17. The ASE Consensus Statemet establece los valores normales de GIM16.
El GIM es un marcador de aterosclerosis sistémica18 y se correlaciona con el grado de aterosclerosis aórtica19, de los miembros inferiores20 y coronaria15. De igual forma un GIM aumentado se ha asociado con el incremento del tamaño del ventrículo izquierdo21.
Representa un marcador independiente, separado de los FRCV tradicionales, de enfermedad cardiovascular y eventos cerebrovasculares15,22. Un GIM elevado está asociado a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular23,24. En algunas series ha demostrado predecir eventos coronarios fatales25. Lorenz et al26 y Roman et al27 analizaron los principales estudios longitudinales en los que se estudia la relación del GIM con la aparición de eventos cardiovasculares; considerando a los 37.197 sujetos de los estudios, concluyeron que el GIM es un buen predictor de eventos cardiovasculares.
Las recomendaciones para la determinación del GIM vienen determinadas por consensos internacionales, the Mannhein Carotid IMT Consensus28 y the ASE Consensus Statemet16 en los que se recomienda la determinación del GIM en individuos con un RCV intermedio y en aquellos individuos con alguna de las siguientes circunstancias: 1) historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado; 2) menores de 60 años con alteraciones severas de un solo FRCV los cuales no serían candidatos a tratamiento farmacológico; 3) mujeres menores de 60 años con al menos dos FRCV, y 4) en todos los estudios epidemiológicos y de intervención sobre enfermedades vasculares en los que GIM mejore la caracterización la población investigada.
The ASE Consensus Statement también sugiere que el GIM pude ser útil en aquellos casos en los que la carga de aterosclerosis subclínica es dudosa o para evaluar el grado de agresividad farmacológica que se necesita en un individuo16.
En cualquier caso, la determinación del GIM no se recomienda en individuos en los que el resultado no va a cambiar la estrategia terapéutica, como por ejemplo en aquellos individuos con enfermedad cardiovascular establecida22.
Hay distintos trabajos publicados en los que se demuestra un enlentecimiento en la progresión del GIM al utilizar estatinas29–33. En 2 de estos trabajos, además se observó una reducción de eventos coronarios al año32,33. En cualquier caso, en la práctica clínica habitual no está recomendada la monitorización del GIM como parte de la estrategia de prevención cardiovascular22.
Teniendo en cuenta que el GIM es un marcador de RCV y que es capaz de detectar la aterosclerosis subclínica o preclínica, surgen estudios en los cuales se incorpora el GIM como complemento a las funciones de RCV. Aquellos individuos con un RCV bajo o intermedio en los que se obtiene un GIM patológico, son recalificados en RCV alto. Se ha observado en estos estudios una discordancia entre el RCV calculado según las funciones de RCV y la estratificación del RCV al incluir el GIM10,14,34–38.
Las razones para esta discordancia se fundamentan en que las funciones de RCV no incluyen a todos los factores involucrados en la aterosclerosis. El RCV individual depende de la genética y de los factores ambientales. Al estimar el GIM, se observa las consecuencias de todos los factores involucrados en la aterogénesis, los incluidos en las funciones de RCV y los no incluidos, como por ejemplo la homocisteinemia, los triglicéridos o la herencia familiar, e incluso los que todavía no conocemos39,40.
Las recomendaciones de las principales sociedades. La NCEP-ATPIII concluye que el GIM puede ser utilizado para identificar a personas con un riesgo mayor que el atribuido por los factores de riesgo convencionales5. La American Heart Association Conference Proceedings señala que en personas asintomáticas por encima de los 45 años, el GIM puede mejorar la información de los factores de riesgo tradicionales y clarificar el riesgo de enfermedad coronaria7. Screening for Heart Attack Prevention and Education Task Force recomienda la detección de la aterosclerosis subclínica mediante el GIM par identificar a individuos asintomáticos con un RCV elevado6. The International Panel on Management of Familial Hypercholesterolemia, considera que en la hipercolesterolemia familiar el GIM puede ayudar a estratificar el RCV41.
Se han identificado desventajas en relación a la medición del GIM debido a que se requiere un alto nivel de experiencia técnica para una cuantificación precisa. En particular, esta es necesaria cuando las medidas se utilizan en estudios multicéntricos, dado que la precisión de los estudios depende de las mediciones de diferencias extremadamente pequeñas en el grosor, y a una incompleta estandarización de los equipos, con varios dispositivos y frecuencias empleadas en diferentes centros.
Como conclusiones, consideramos que la inclusión del GIM en la estratificación del RCV puede ayudar en la identificación de individuos asintomáticos con un RCV alto no detectados por las funciones de RCV actuales, con el fin de poder plantear unas estrategias de prevención cardiovascular más adecuadas.
Consideramos también, que son necesarios estudios longitudinales que incluyan al GIM en el algoritmo de estratificación del RCV y que puestas en marcha estrategias de prevención más agresivas en la población recalificada se demuestre una reducción de eventos cardiovasculares. De igual forma consideramos la necesidad de realizar estudios de coste-efectividad para valorar la viabilidad de estas intervenciones.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
