Introducción
En España existe un sistema obligatorio de declaración de enfermedades profesionales1 definidas según la normativa vigente2 como la enfermedad contraída a consecuencia del trabajo y recogida en el correspondiente cuadro de enfermedades profesionales. El nuevo cuadro de enfermedades profesionales de 20063, que actualiza el anterior4,5, incluye 6 apartados con la relación de riesgos laborales (contaminantes químicos, físicos y biológicos, y situaciones de exposición a carga física) y el listado de ocupaciones o tareas laborales que pueden ser causa de estas enfermedades.
Una novedad importante del nuevo sistema de declaración de enfermedades profesionales es la consideración de los médicos del Sistema Nacional de Salud como potenciales declarantes en el registro. En efecto, según establece explícitamente la normativa, cuando los facultativos del Sistema Nacional de Salud, con ocasión de sus actuaciones profesionales, tuvieran conocimiento de la existencia de una enfermedad de las incluidas en dicho cuadro, lo deben comunicar a través del organismo competente de cada comunidad autónoma a la entidad gestora o colaboradora de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales del trabajador afectado. Muchos expertos consideran que esta colaboración contribuiría de manera decisiva a aumentar la capacidad de hacer visibles los problemas de salud relacionados con el trabajo, en gran medida ignorados más allá de las lesiones y de la mortalidad por accidentes de trabajo.
En una reciente revisión6 se observaba que el total de muertes producidas por enfermedades laborales podría ser, según estimaciones en distintos países, entre 5 y 20 veces mayor que la mortalidad por accidentes de trabajo.
En un trabajo anterior7, aplicando los riesgos atribuibles de muertes por enfermedades laborales calculados por investigadores finlandeses8, estimábamos que en 2005 se habrían producido en España alrededor de 16.000 muertes causadas por exposiciones laborales, en gran parte tumores (más de 9.000 muertes) y enfermedades cardiovasculares (cerca de 3.600). El objetivo del presente trabajo es estimar el impacto de las enfermedades laborales en España en términos de su incidencia y prevalencia para compararlo con las notificaciones realmente efectuadas.
Métodos
Estimaciones de incidencia
Se realizó una búsqueda en la bibliografía científica de trabajos presentando datos de incidencia de enfermedades laborales en la población trabajadora. Una gran parte de los estudios localizados se basaban en sistemas voluntarios de declaración de sucesos centinela de origen laboral, siendo el sistema británico denominado THOR (Health and Occupation Reporting Network), uno de los más experimentados y completos9. Este sistema incluye una serie de programas dirigidos a la declaración de distintos tipos de enfermedades (respiratorias, dermatológicas, osteomusculares, infecciosas, psiquiátricas, etc.), y los médicos son notificadores voluntarios especialistas en cada una de las correspondientes áreas10.
Por otra parte, uno de los sistemas centinela de notificación de enfermedades laborales más regulares y mejor establecidos en nuestro país es el Programa de Vigilancia Epidemiológica en Salud Laboral (Red de Médicos Centinela de Salud Laboral) del Instituto de Salud Laboral de Navarra11. En este sistema participan los médicos de los centros de atención primaria, con una cobertura cercana al 75% de la población activa de Navarra.
Además, el registro de enfermedades laborales de Finlandia, reconocido como uno de los más completos y fiables a nivel mundial, permite también calcular las incidencias para una serie de enfermedades de origen laboral12.
Por último, hace algunos años se publicaba uno de los escasos estudios que han estimado la incidencia de una amplia relación de enfermedades laborales para una población general, concretamente la canadiense13. El autor calculaba las tasas de incidencia de enfermedades laborales en Canadá basándose en estadísticas de compensación por enfermedad profesional en Canadá, en los datos de un sistema voluntario de declaración de enfermedades laborales y en los datos sobre la incidencia de algunos grupos de enfermedades principales disponibles en estudios epidemiológicos previos.
Con la información disponible en estas 4 fuentes10-13, hemos construido un rango de incidencias para distintas categorías de los grandes grupos de enfermedades de origen laboral, como se presenta en la tabla 1. Se ha calculado el número de casos incidentes de enfermedades laborales ocurridos en España para cada grupo de enfermedades aplicando estas incidencias a la población media ocupada en España en 200614.
Estimaciones de prevalencia
Las estimaciones de prevalencia de enfermedades laborales se han basado en la información recogida en 2 fuentes: la V Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo (VENCT) de España y la European Labour Force Survey (LFS) de 1999. La ENCT se lleva a cabo periódicamente sobre una muestra representativa de la población ocupada en España. En la VENCT de 200315 se incluían preguntas sobre una serie de síntomas y problemas de salud presentados por los trabajadores, pidiéndoles que identificaran si estos procesos se relacionaban con exposiciones ocurridas durante el trabajo. Por su parte, la LFS de 199916, llevada a cabo sobre muestras representativas de trabajadores de distintos países europeos, introdujo también una serie de preguntas sobre problemas de salud relacionados en el trabajo. Para el cálculo de los casos prevalentes de enfermedades laborales ocurridos en España se han aplicado las prevalencias estimadas en estas 2 fuentes para distintos grupos de enfermedades (tabla 2) a la población media ocupada en España en 200614.
Resultados
En la tabla 3 se presentan las estimaciones de casos incidentes de enfermedades de origen laboral en el año 2006 en España. En la tabla se incluyen el rango (según estimaciones inferior y superior, tabla 1) y la media. En conjunto, podemos estimar que cada año se producen como media cerca de 90.000 casos nuevos de enfermedades relacionadas con el trabajo. Por orden de frecuencia, el mayor número de casos incidentes se produciría en el grupo de enfermedades osteomusculares, seguidos por las enfermedades de la piel y las pérdidas de audición a causa del ruido. Las enfermedades respiratorias y las alteraciones mentales de origen laboral presentan también incidencias destacadas.
Por su parte, en la tabla 4 se expone la estimación de casos prevalentes de enfermedades relacionadas con el trabajo para ambos sexos. Según las estimaciones medias, alrededor de un millón de trabajadores y una cifra similar de trabajadoras sufren anualmente enfermedades y problemas de salud relacionados con su trabajo. Prácticamente la mitad de estas alteraciones, tanto en varones como en mujeres, son enfermedades osteomusculares. La siguiente categoría en frecuencia en los varones son las alteraciones del bienestar psicológico (estrés, ansiedad, depresión), también segundas en importancia y algo más frecuentes en las mujeres. Por último, en la tabla 5 se calcula el subregistro de enfermedades relacionadas con el trabajo a partir de la comparación de nuestras estimaciones medias de incidencia con los datos de las estadísticas oficiales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales17.Según se observa en la tabla, el subregistro medio de enfermedades incidentes de origen laboral en el año 2006 sería del 75%. Por categorías de enfermedad, llama la atención el escaso reconocimiento de afecciones bien reconocidas en su origen laboral, como la hipoacusia causada por el ruido. También merece especial atención el subregistro de algunas de las enfermedades más graves, como los tumores malignos o las enfermedades cardiovasculares.
Discusión
Según nuestras estimaciones, anualmente se diagnosticarían en España cerca de 90.000 casos incidentes de enfermedades debidas a exposiciones laborales. Además, alrededor de 2 millones de trabajadores padecerían algún trastorno de la salud relacionado también con sus condiciones de trabajo. Prácticamente 3 de cada 4 casos incidentes no sería reconocido como enfermedad profesional, y este subregistro afectaría principalmente a los grupos de enfermedades más graves. De hecho, el 99,8% (n = 21.865) del total de enfermedades profesionales reconocidas en España en el año de estudio se calificaron como leves o sin baja17. En 2006 sólo se reconocieron en toda España 40 casos graves de enfermedad profesional y ningún caso mortal. Conocer el impacto y la distribución de las enfermedades de origen laboral es imprescindible para planificar adecuadamente las estrategias preventivas y asistenciales necesarias para minimizar los daños del trabajo sobre la salud18.
Las deficiencias del sistema oficial de declaración, única fuente sistemática de vigilancia en este sentido, son reconocidas de forma generalizada por todos los expertos en salud laboral19. Su carácter de sistema compensatorio antes que de vigilancia de la salud pública, las limitaciones de basarse en un cuadro cerrado de enfermedades, a pesar de su reciente actualización3,5 y algunos problemas no identificados en el circuito de declaración, que probablemente expliquen el insólito descenso en el número de enfermedades profesionales declaradas desde que entró en vigor la nueva normativa20, se encuentran en la base de estas deficiencias. La aproximación realizada en este trabajo no está exenta de limitaciones. Salvo en 2 casos (el sistema de vigilancia centinela de enfermedades laborales del Instituto Navarro de Salud Laboral y la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo), el resto de fuentes utilizadas proceden de observaciones y estimaciones realizadas para poblaciones de otros países. En general, sin embargo, se pueden considerar entornos comparables al español, e incluso posiblemente mejores en cuanto a las condiciones de trabajo. Algunos indicadores básicos (p. ej., de accidentabilidad laboral) son claramente peores en España en comparación con Finlandia o el conjunto de Europa-1521, de donde proceden algunas de las fuentes utilizadas12,16. Por otra parte, el registro británico y el navarro presentan limitaciones tanto en el espectro de procesos cubiertos como en relación con la voluntariedad del sistema de declaración9-11. El hecho de que una de las fuentes principales para la estimación de incidencia, el estudio canadiense13, se basara a su vez en información disponible en 1989, puede haber introducido distorsiones en las estimaciones, ya que las situaciones de exposición a riesgos laborales muy probablemente cambien también con el tiempo.
Otro punto a considerar es la variabilidad en los estimadores utilizados para calcular los datos de incidencia y prevalencia para las distintas enfermedades. Por ejemplo, la incidencia estimada para las enfermedades osteomusculares de origen laboral es cinco veces mayor en el estudio canadiense13 en comparación con los datos del registro finlandés12. Esta dispersión puede deberse en parte a diferencias reales en la incidencia de las enfermedades en los distintos países, pero pensamos que principalmente también pone de manifiesto las dificultades en el reconocimiento del origen laboral de enfermedades multicausales y en su mayoría inespecíficas. En el presente trabajo hemos adoptado una aproximación conservadora al basarnos principalmente en estimaciones medias. Serían necesarios estudios de seguimiento bien planificados, que incluyan a poblaciones laborales representativas en nuestro ámbito, para disponer de estimaciones más precisas. A pesar de todas estas limitaciones, la valoración conjunta de las diferentes fuentes de error que pueden haber afectado a los resultados presentados en este estudio nos sugiere que es más probable que nuestras estimaciones infravaloren la dimensión real del problema.
Las redes de médicos centinela de salud laboral, como la impulsada por el Instituto Navarro de Salud Laboral, han demostrado la frecuencia con la que afecciones de origen laboral (como tendinitis del miembro superior, síndrome del túnel carpiano, asma o dermatosis profesionales) son atendidas por el sistema sanitario público sin llegar a ser reconocidas como enfermedades profesionales22. Algunos autores han estimado que el 16% de los procesos atendidos en centros de atención primaria de salud probablemente están relacionados con las condiciones de trabajo23. La nueva normativa sobre enfermedades profesionales permite la participación de los médicos del sistema sanitario en el reconocimiento de las enfermedades laborales, algo necesario para atender y prevenir adecuadamente estos procesos. Sin embargo, hacer operativa de forma adecuada esta función no será tarea fácil. En primer lugar, la formación en salud laboral tanto de los médicos generalistas como en las distintas especialidades (con la lógica excepción de la medicina del trabajo) es totalmente insuficiente24. Sería necesario también desarrollar estructuras de apoyo desde la administración sanitaria que facilitaran las funciones de reconocimiento y declaración de los casos por parte de los médicos, como las unidades de salud laboral que funcionan en algunas comunidades autónomas, pero no en todas ni siempre con las funciones pertinentes25.
En definitiva, el reconocimiento del origen laboral de una gran parte de las enfermedades atendidas en el sistema sanitario público es totalmente necesario, por sus implicaciones tanto en términos de costes derivados y de compensaciones y derechos de los trabajadores, como para implementar las intervenciones preventivas adecuadas. En relación con ello, los médicos de atención primaria deberían desempeñar un papel fundamental, contando siempre con los apoyos y recursos necesarios. Creemos que sería muy positivo abrir un debate al respecto de las oportunidades y obstáculos para abordar esta tarea, y que revistas como ATENCIÓN PRIMARIA constituirían un foro muy valioso para canalizar y difundir las distintas opiniones al respecto. Por el momento, con el presente artículo esperamos haber contribuido a llamar la atención sobre la relevancia y el impacto de los problemas de salud relacionados con el trabajo en España y a promover los pasos necesarios para mejorar la actual situación.
Lo conocido sobre el tema
•En el lugar trabajo se producen exposiciones a factores de riesgo que pueden dar lugar a alteraciones de la salud y del bienestar de los trabajadores.
•El sistema de registro de enfermedades profesionales en España, pese a su reciente actualización, es reconocidamente limitado para valorar la frecuencia y características de las enfermedades de origen laboral en nuestro país.
Qué aporta este estudio
•Se ha estimado que en el año 2006 se produjeron en España cerca de 90.000 casos incidentes de enfermedades laborales
•Aproximadamente 2 millones de trabajadores presentan algún problema de salud relacionado con sus condiciones de trabajo.
•Es necesario hacer visible el impacto de las enfermedades laborales como problema de salud pública en España para abordar adecuadamente su asistencia y prevención.
English version available at www.doyma.es/268.975
A este artículo sigue un comentario editorial (pág. 445)
Estudio parcialmente subvencionado con una ayuda del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (referencia FIPROS 2005-10).
Correspondencia: A.M. García. ISTAS. Almirante, 3, 4.ª.
46003 Valencia. España.
Correo electrónico: anagar@uv.es
Manuscrito recibido el 7-1-2008.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11-2-2008.
