Objectives. Study of the prevalence of Hepatitis C infection and of cohabiting contacts.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. Health District.
Patients. There were a total of 13500 people with histories opened at our centre. The histories of patients attending for general medical consultations between January 1995 and December 1996 were reviewed for Ac+ to the Hepatitis C (HC) virus.
Results. 145 patients were found to be Ac positive for HC (1.07%; CI, 0.9-1.2). 135 were index cases and 10 contacts. The most important items of history were intravenous drug use in 33 carriers (23%), transfusion in 22 (15%), contact with non-disposable material in 97 (67%) and surgery in 119 (82%). 115 (79%) of those infected had Transaminase disorder (<*10).
Conclusions. The 1.07% prevalence found was similar to other studies. Previous surgery stood out among the factors causing risk of infection. Prevalence among cohabitants was 7%, half through sexual contacts. Since there was a higher prevalence of HC+ among family members (50% sexual partners), we believe the study should be extended and followed up in the family environment.
Introducción
La introducción de métodos diagnósticos para la detección de infección por el virus de la hepatitis C ha contribuido claramente a explicar múltiples alteraciones hepáticas hasta el momento no bien etiquetadas, pero ha abierto a la vez múltiples interrogantes sobre su evolución natural: período de incubación, vías de transmisión, evolución, pronóstico, etc.
En las consultas de atención primaria nos encontramos con múltiples pacientes diagnosticados de infección por el virus de la hepatitis C en servicios hospitalarios o en la misma atención primaria no existiendo unas pautas de actuación clarificadoras1 tanto por la falta de estudios concluyentes como por la presencia de resultados a veces no concordantes2-3, lo que provoca consejos por parte del profesional sanitario ambiguos y generadores de cierta ansiedad a la persona afectada y los familiares convivientes que le rodean.
Asimismo, la vía de transmisión sexual es la que más problemas de orientación ha provocado4,5, con diferentes trabajos que han intentando cuantificar y valorar. En la actualidad, se tiende a dar una dimensión de baja infectividad por esta vía6, siempre en comparación con otras más evidentes, caso de las transfusiones y el consumo de drogas vía parenteral.
Nuestro equipo se planteó realizar un estudio de prevalencia a la población atendida en nuestra área básica de salud para la valoración de los pacientes portadores junto a la realización de un estudio de convivientes para la detección de infecciones por el virus de la hepatitis C1.
Material y métodos
Nuestra área básica de salud atiende a una población historiada de 13.500 personas. Está ubicada en la periferia de la ciudad, siendo una población de nivel socioeconómico bajo. Disponemos de 7 unidades de medicina general, 2 de pediatría, un odontólogo y un asistente social.
Se planteó la realización de un estudio transversal descriptivo. Se inició la revisión de las historias de la población demandante en las consultas de atención primaria en el período de enero de 1995 hasta diciembre de 1996, para la detección de los pacientes con positividad frente a los Ac contra el virus de la hepatitis C mediante un método de ELISA: anti-HVC EIA Cobas-Core Roche. Simultáneamente se revisaron las analíticas practicadas en nuestro laboratorio de referencia, con petición de serología para el virus de la hepatitis C desde enero de 1995 (fecha de inicio de la detección en nuestro laboratorio) hasta enero de 1996. Los positivos fueron considerados casos índices, siendo citados vía telefónica a visita de control para encuesta epidemiológica, donde se recogía: número de historia clínica, edad, sexo, antecedentes personales de consumo de drogas por vía parenteral, transfusiones de sangre o hemoderivados, utilización de material sanitario no desechable (agujas intramusculares, subcutáneas, etc.), intervención quirúrgica previa, relaciones heterosexuales de riesgo (prostitución o más de 5 parejas/año), relaciones homosexuales, consumo de más de 40 g de alcohol/día. Posteriormente, se recogía el resultado de las analíticas existentes en busca de posibles alteraciones de las enzimas hepáticas, dividiéndolos en diferentes grupos: normales, inferior y superior a 10 veces los valores de la normalidad. Junto a los antecedentes epidemiológicos, se abría una hoja de caso índice donde se recogieron los contactos convivientes (personas que vivían en el mismo domicilio del caso índice), que fueron citados mediante llamada telefónica o a través del caso índice a visita control para realizar la encuesta epidemiológica y solicitud de analítica para la determinación de Ac contra el virus de la hepatitis C y transaminasas, junto al registro del parentesco con el caso índice divididos en los siguientes subgrupos: hijo/a, padre, madre, pareja sexual, hermanos y otros.
Resultados
Se detectaron un total de 145 personas con Ac frente al virus de la hepatitis C, siendo la prevalencia de 1,07% con unos intervalos de confianza del 95% (IC) de 0,9-1,2; 135 fueron casos índices y 10 se hallaron en el estudio de contactos. Setenta y cuatro eran varones, con una media de edad de 48 años (desviación estándar [DE]±18) y 71 eran mujeres con una media de edad de 59 años (DE±15). Los antecedentes detectados fueron: uso de drogas vía parenteral en 33 pacientes (22,7%; IC, 16,2-29,9), antecedentes de transfusión en 22 (15,2%; IC, 9,7-22), contacto con material no desechable, 97 (66,9%; IC, 59,5-74,9); antecedentes de cirugía, 119 (82%; IC, 74,8-87,9); relaciones heterosexuales de riesgo, 8 (5,5%; IC, 2,4-10,6); homosexuales, 0,7% (IC, 0,01-3,8); consumo excesivo de alcohol, 21 (14,5%; IC, 9,2-21,3). Sin antecedentes, 5 (3,4%; IC, 1,1-7,8) (fig. 1).
El estado de las transaminasas resultó normal en 28 portadores (19%; IC, 13,2-26,7), con alteración de menos de 10 veces la normalidad en 115 (79,3%; IC, 71,8-85,6) y con más de 10 veces la normalidad en 2 pacientes (1,4%; IC, 0,1-4,9) (fig. 2).
Se detectaron en el estudio de los 135 casos índice iniciales 214 convivientes, de los que acudieron a visita control 144 (67%) (49 hijos, 11 padres, 13 madres, 55 parejas sexuales, 8 hermanos y 8 en otros). Del total, resultaron positivos para el virus de la hepatitis C 10 personas (7%; IC, 3,4-12,4): un hijo, una madre, 5 parejas sexuales, un hermano y 2 catalogados en otros. Cinco eran varones, con una media de edad de 64 años (DE, 11) y 5 eran mujeres, con una media de edad de 55 años (DE, 21). En los contactos se encontraron un adicto a drogas vía parenteral, un portador con antecedente de transfusión; en todos había antecedente previo de cirugía, en 7 antecedentes de uso de material no desechable, un homosexual y un paciente con consumo alcohol mayor de 40 g/día.
Discusión
La prevalencia de portadores de Ac contra el virus de la hepatitis C en la población historiada de nuestra área básica de salud es del 1,07% (IC, 0,9-1,2), siendo similar a otros estudios de prevalencia1,7. Parece evidente que tanto en nuestro estudio como en los estudios realizados en nuestro ámbito sobre población demandante existe la posibilidad de la existencia de portadores asintomáticos todavía no diagnosticados o pacientes diagnosticados pero controlados fuera del área de estudio, por lo que la prevalencia estaría infravalorada. Somos conscientes de que la falta de grupo control nos impide establecer una relación directa con los antecedentes de riesgo.
Es manifiesto que en la mayoría de ellos existe un antecedente posible de transmisión parenteral8-11: 30%, drogas por vía parenteral; 15%, transfusiones, y un no despreciable 82% de antecedente quirúrgico. Sólo en un 3,4% no detectamos antecedentes de posibles vías de infección, contrastando con otros estudios en los que el porcentaje de ausencia de antecedentes de interés es superior9. En múltiples estudios se ha comprobado cómo esta vía es la más frecuente de infección, con una prevalencia alta en adictos a drogas vía parenteral (sobre todo si va asociado a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana4,6) y transfundidos antes del comienzo del cribado sistemático en los bancos de sangre.
Una parte importante de pacientes presentan en el estudio analítico una alteración de las transaminasas inferior a 10 veces la normalidad, aunque en un 19% no se encontró alteración analítica. Habitualmente se describe la hepatitis crónica activa como la forma más frecuente de evolución en estos pacientes9,12,13. En nuestros casos no se recogió la existencia de biopsia hepática, dada la diversidad de centros de control y la falta de informes precisos en los casos en que ésta se llevó a cabo.
Mediante el estudio de 144 contactos convivientes se detectaron 10 infecciones por el virus de la hepatitis C. La mayor prevalencia de infección en los contactos convivientes ha sido descrita en otros estudios, siendo superior a la población general14,15. La mitad de los contactos con Ac frente al virus de la hepatitis C en nuestro estudio eran parejas sexuales de casos índices, con un promedio de edad de 69 años (DE±3). No obstante, en 50 parejas sexuales no se detectó infección, promedio de edad 54 años (DE±16). Muchos pacientes acuden a las consultas de atención primaria preguntando sobre la posible transmisión sexual. Se ha descrito la baja infectividad por vía sexual, sobre todo si comparamos con la infección por otros virus como el de la hepatitis B o el VIH14,16,17. No obstante, observamos con frecuencia parejas estables en las que existe infección de uno de los miembros de la misma, encontrándonos ante el dilema de una infectividad como hemos dicho anteriormente baja4,6,16, pero una exposición continuada en el tiempo, por lo que hemos de prever que esto aumentará las probabilidades de infección. Akahane describió el aumento de infección en las parejas sexuales dependiendo del tiempo de relación, llegando hasta un 32% en aquellas con más de 30 años de convivencia18 (tabla 1). Se trata, por lo tanto, de una vía que hay que tener en cuenta, aunque actualmente no parece indispensable aconsejar de una manera sistemática el uso de preservativo, teniendo siempre en cuenta que esta decisión quedará en manos de la pareja después de una correcta información por parte del profesional médico.
Nos encontramos ante la posibilidad de diagnosticar y realizar seguimiento de una infección no infrecuente, con una transmisión de predominio parenteral, con una evolución a la cronicidad frecuente5,10,19 y con un tratamiento hasta la actualidad incierto20.
Es importante plantear unas estrategias de prevención para evitar en lo posible la infección, con unas pautas consensuadas (ámbito hospitalario y atención primaria) basadas en los estudios y resultados que se obtengan en un futuro. Existirían unos grupos diana a seguir; además de los clásicos receptores de transfusiones19, cirugía y uso de drogas por vía parenteral, hemos de tener en cuenta los contactos sexuales estables. Dado el contacto habitual con la atención primaria, creemos que estamos en condiciones de realizar un seguimiento en el tiempo que pueda aportar nuevos datos.
