Introducción
La infección por Helicobacter pylori desempeña un papel fundamental en el desarrollo de diversas enfermedades digestivas, por lo que su identificación representa un capítulo clínicamente relevante. Los métodos diagnósticos de la infección por H. pylori se han dividido tradicionalmente en directos e indirectos. Los primeros se basan en la demostración del microorganismo mediante el estudio de muestras obtenidas por biopsia gástrica, mientras que los segundos se fundamentan en la detección de ciertas características de la bacteria (p. ej., la capacidad de hidrolizar la urea, propiedad en la que se basa la prueba del aliento) o de la respuesta del sistema inmunitario del huésped frente a la infección (medición de anticuerpos específicos mediante las diversas pruebas serológicas)1. Este último tipo de técnicas no precisa endoscopia y, por tanto, pueden considerarse poco agresivas para el enfermo. Recientemente han aparecido los denominados métodos de serología «rápida», que utilizan sangre capilar en lugar de suero, obtenida mediante punción digital. Se trata de métodos inmunocromatográficos, de lectura visual, para la detección cualitativa de anticuerpos IgG frente a H. pylori en sangre total. Aunque gozan de una mayor rapidez y facilidad de empleo, no está definitivamente establecida su exactitud diagnóstica, y en diversas reuniones de consenso, tanto nacionales2 como internacionales3, se ha aconsejado prudencia a la hora de emplear esta técnica. Recientemente hemos evaluado en nuestro medio un método diagnóstico de serología «rápida»4 y hemos obtenido unos pésimos resultados. Puesto que se ha señalado que la mejora de las preparaciones antigénicas de estos tests serológicos podría seguirse de una mejoría de los resultados, el objetivo del presente estudio ha sido evaluar prospectivamente la validez de un nuevo método diagnóstico de serología «rápida» en nuestro medio, tomando como referencia una combinación de métodos diagnósticos estándar.
Material y métodos
Pacientes
Se estudió prospectivamente a 30 pacientes consecutivos que acudieron a la unidad de endoscopias de nuestro hospital por síntomas atribuibles al tracto digestivo superior y a quienes se realizó una gastroscopia oral. Se consideró criterio de exclusión el tratamiento durante el último mes con antibióticos, inhibidores de la bomba de protones y derivados del bismuto, la administración previa de tratamiento erradicador de H. pylori, la cirugía gástrica y la presencia de enfermedades asociadas (hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca o respiratoria, insuficiencia renal, diabetes tratada con insulina o enfermedades tumorales). Se obtuvo el consentimiento informado en todos los pacientes.
Métodos diagnósticos de la infección por H. pylori
Durante la gastroscopia se obtuvieron en todos los pacientes biopsias gástricas, que fueron procesadas para estudio histológico (dos muestras tanto del antro como del cuerpo, tinción de hematoxilina-eosina) y test rápido de la ureasa (una muestra del antro, Jatrox®-Hp-Test, considerada positiva si el cambio de color ocurría en las primeras 24 h). Asimismo, se realizó a todos los pacientes una prueba del aliento con 13C-urea utilizando un kit comercial (TAU-kit®, Isomed SL, Madrid) que emplea una solución de ácido cítrico y 100 mg de urea, con una técnica previamente descrita5. Para la realización de la serología «rápida» se empleó el kit comercial SureStep® HP WB test (ABI, Applied Biotech, Inc., Diagnostic products, San Diego, EE.UU.). Este método visual permite la detección cualitativa de anticuerpos IgG específicos frente a H. pylori. El procedimiento para la realización del test se efectuó siguiendo las instrucciones del fabricante, y los profesionales responsables de su lectura fueron instruidos previamente. El endoscopista, el patólogo y las personas responsables de la lectura del test rápido de la ureasa, de la prueba del aliento y de la serología «rápida» desconocían el resultado de los demás métodos diagnósticos. Para definir el patrón de referencia de infección por H. pylori se consideró el resultado de los métodos diagnósticos validados: el test rápido de la ureasa, la histología y la prueba del aliento. Se consideró que un paciente era H. pylori positivo cuando al menos dos de estas tres técnicas demostraban la infección, y H. pylori negativo cuando el microorganismo no se detectaba por ninguno de dichos métodos, todo ello siguiendo las recomendaciones emitidas por el Grupo Europeo para el estudio de H. pylori6.
Estudio estadístico
Se calcularon, para la serología «rápida», la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y cociente de probabilidades positivo y negativo, con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. La predeterminación del tamaño muestral se efectuó teniendo en cuenta los siguientes parámetros: épsilon, 10%; p1 (estimación inicial) de la sensibilidad, 95%; nivel de confianza, 0,95%. El número de pacientes H. pylori positivos necesario para obtener estos parámetros era de 19. Como se estimó una prevalencia de H. pylori en la población dispéptica del 70%, se precisaba estudiar en total a 27 pacientes. Se estimó una probabilidad de sufrir pérdidas de aproximadamente el 10%, por lo que el tamaño muestral final fue de 30 pacientes.
Resultados
Se incluyó en el estudio a 30 pacientes, el 30% varones y el 27% fumadores, con una edad media de 51 ± 15 años. Los síntomas por los que se indicó la gastroscopia fueron dispepsia de tipo «ulceroso» (67%), dispepsia de tipo «dismotilidad» (13%) y pirosis (20%). Los hallazgos endoscópicos fueron: endoscopia normal (13%), gastritis endoscópica (77%), úlcera duodenal (7%) y úlcera gástrica (3%).
La prevalencia de infección por H. pylori fue del 61% (17 pacientes), siendo dos casos clasificados como indeterminados. Con respecto al test rápido de la ureasa, éste fue positivo en 15 pacientes (54%). Los métodos histológicos demostraron la infección por H. pylori en 17 pacientes (61%). La prueba del aliento con 13C-urea fue positiva en 18 pacientes (64%). Para el cálculo de las mencionadas prevalencias se excluyeron los casos indeterminados.
La serología «rápida» fue positiva en 8 pacientes y negativa en los 22 restantes. De entre los 22 pacientes con una serología «rápida» negativa, en uno de ellos se diagnosticó una úlcera duodenal y en otro una úlcera gástrica (ambos casos presentaban infección por H. pylori según el patrón de referencia). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y cociente de probabilidades de la serología «rápida» se exponen en la tabla 1, donde puede observarse cómo la sensibilidad y la especificidad fueron del 41 (18-65%) y del 91% (74-100%), respectivamente.
Discusión
El diagnóstico de la infección por H. pylori constituye un capítulo de especial importancia, ya que representa el paso previo para su posterior tratamiento. En ocasiones es preciso practicar una exploración endoscópica, situación en la cual se utilizarán aquellos métodos diagnósticos basados en la biopsia gástrica. Cuando no es precisa la endoscopia, se usan las técnicas indirectas o «no invasoras», entre las que se encuentran la prueba del aliento y la serología. Recientemente se ha propuesto, ante un paciente joven con síntomas dispépticos y sin signos de «alarma», la utilización de la alternativa denominada test and treat o test and scope, que, como su nombre indica, se basa en la investigación de la presencia de infección por H. pylori mediante métodos diagnósticos indirectos como la serología y, en caso de demostrarse, tratamiento de la infección en el primer caso y endoscopia en el segundo7,8.
Una ventaja de la serología «rápida» consiste en utilizar sangre capilar obtenida mediante punción digital, mientras que la serología «clásica» requiere la extracción de sangre total por venopunción, que ha de ser centrifugada para la posterior separación del suero. Además, la serología «rápida» no precisa ser realizada por personal especializado, sus resultados son prácticamente inmediatos, su coste es menor y permitiría conocer el estado de infección del paciente en la misma visita en la que se realiza la historia clínica, lo que a su vez permitiría tomar la decisión diagnóstico-terapéutica apropiada inmediatamente. Estas características harían de la serología «rápida» una técnica especialmente útil en atención primaria, donde consultan por primera vez la mayoría de los pacientes con síntomas dispépticos.
Sin embargo, los resultados indican que la serología «rápida» empleada en el presente estudio no dispone de una correcta exactitud diagnóstica y, por tanto, no debería emplearse en la práctica clínica, en coincidencia con las recomendaciones emitidas en diferentes reuniones de consenso sobre H. pylori2,3 y de acuerdo también con algunas revisiones de la bibliografía9. Así, la sensibilidad fue únicamente del 41%, aunque la especificidad fue mayor, del 91% (tabla 1). Por su parte, el valor predictivo positivo y negativo fueron, respectivamente, del 87 y el 50%, lo que indica que, en todo caso, la serología «rápida» podría ser útil cuando se obtuviera con ella un resultado positivo, pero en ningún caso descartaría la infección cuando su resultado fuera negativo. Estos datos son muy parecidos a los encontrados en un estudio previo realizado por nuestro grupo, en aquel caso empleando el kit comercial FlexPack® H. pylori, con el cual obtuvimos una sensibilidad del 31% y una especificidad del 91%4. En nuestro medio otros dos grupos han publicado su experiencia con la serología «rápida», con resultados también decepcionantes (61% en el estudio de Huelin et al10 y 66% en el de Valle et al11). Los pésimos resultados de sensibilidad y valor predictivo negativo de nuestro estudio y los de otros autores invalidan la serología «rápida» fundamentalmente para su uso en el esquema denominado test and scope previamente mencionado, ya que su empleo tendría como consecuencia la decisión de no realizar una gastroscopia en un número considerable de pacientes con lesiones gastroduodenales. De este modo, de entre los 22 pacientes de nuestro estudio con una serología «rápida» negativa, uno de ellos tenía una úlcera duodenal y otro una úlcera gástrica.
Los decepcionantes valores de sensibilidad obtenidos en el presente estudio podrían ser debidos a que el tipo de antígenos de H. pylori empleados en el kit comercial no fueran los adecuados. En este sentido, es preciso recordar que las cepas de H. pylori varían notablemente en cada región geográfica12, y que un método serológico (incluso de serología «clásica») puede ser aceptable en una localización determinada y alcanzar resultados subóptimos en otra1. Por otra parte, la persistencia de una respuesta inmunológica (detectada por la serología) en un paciente sin infección activa podría ser debida a la desaparición espontánea del microorganismo o al tratamiento antibiótico por otra infección no relacionada, o bien al desarrollo de lesiones como atrofia gástrica y metaplasia intestinal que no pueden ser colonizadas por H. pylori13. Finalmente, la baja sensibilidad evidenciada podría ser atribuible parcialmente a problemas en la recogida de la muestra de sangre capilar más que al propio método diagnóstico. En este sentido, se ha comprobado que si el test de serología «rápida» se realiza con sangre venosa del mismo paciente, los resultados obtenidos son similares a los de la serología «clásica»14. La localización de la punción, su profundidad y la rapidez en la recogida de la sangre son todos ellos factores que pueden influir en la obtención de una muestra apropiada. La necesidad de tener en consideración estos detalles técnicos limitaría la aplicabilidad de la serología «rápida», si bien algunos investigadores no encuentran diferencias en los resultados obtenidos entre profesionales entrenados y aquéllos no familiarizados con el método15. Otra limitación de la serología «rápida» es que sus resultados deben ser interpretados subjetivamente, mediante lectura visual, por lo que hasta un 10% de éstos pueden ser considerados indeterminados15-18, aunque ello no ocurrió en ninguno de nuestros pacientes.
En la búsqueda bibliográfica en Internet hasta octubre de 2001 empleando una estrategia de búsqueda predefinida19 se han identificado 40 estudios que evalúan la serología «rápida» y facilitan las cifras de sensibilidad/especificidad, o incluyen los datos para poder calcularlas4,10,11,14-18,20-52. La exactitud diagnóstica en los diferentes estudios varía notablemente, con una sensibilidad media de tan sólo el 81,3% y una especificidad media del 84,9%19.
La conclusión es que la serología «rápida» posee una deficiente exactitud diagnóstica y, por tanto, no debería emplearse en la práctica clínica para identificar la infección por H. pylori. Estos resultados indican que deben desarrollarse futuras generaciones de serologías «rápidas» con una mejora en la técnica de punción, así como la utilización de nuevas preparaciones antigénicas, a fin de optimizar la validez de este método para el diagnóstico de la infección por H. pylori.
Correspondencia: Javier P. Gisbert. Playa de Mojácar, 19. Urb. Bonanza. 28669 Boadilla del Monte (Madrid). España. Correo electrónico: gisbert@meditex.es
Manuscrito aceptado para su publicación el 6-III-2002.
