Objetivo. Conocer la opinión de los médicos de atención primaria respecto a la etiología de las infecciones respiratorias y su tratamiento de elección.
Diseño. Estudio transversal, mediante entrevista con un cuestionario estructurado.
Emplazamiento. Atención primaria.
Población de estudio. Cuatrocientos médicos de atención primaria distribuidos territorialmente en proporción directa al número de médicos de cada zona.
Mediciones y resultados principales. La mayoría de médicos opinan que S. pyogenes es el principal responsable de faringitis y amigdalitis, y H. influenzae o S. pneumoniae de otitis media, sinusitis y exacerbación de bronquitis crónica. Un 78% cree que el neumococo es el primer agente causal de neumonía. El 20,5 y 19,8% manifiestan que los virus serían la principal causa de faringitis y bronquitis aguda. El tratamiento de elección está en relación con el cuadro clínico y la etiología considerada más probable. En faringitis, amigdalitis y bronquitis aguda se prefieren en primer lugar aminopenicilinas y en segundo amoxicilina-ácido clavulánico; en otitis media, sinusitis y exacerbación de bronquitis crónica, primero cefalosporinas y segundo amoxicilina-ácido clavulánico; en las neumonías se opta con más frecuencia por aminopenicilinas o penicilina, seguido de macrólidos.
Conclusiones. Los médicos de atención primaria españoles subestiman la etiología viral de la faringoamigdalitis y bronquitis aguda, lo que puede contribuir a un frecuente e innecesario uso de antibióticos en estas entidades clínicas. En otras infecciones se conoce bien la etiología, existiendo algunas discrepancias en el tratamiento de elección respecto a lo recomendado en diversas guías médicas.
Objective. To find the opinion of primary care doctors on the aetiology of respiratory infections and their treatment of choice.
Design. Crossover study, through interview with structured questionnaire.
Setting. Primary care.
Participants. 400 PC doctors distributed by area in direct proportion to the number of doctors in each area.
Measurements and main results. Most doctors thought that S. pyogenes was the main cause of pharyngitis and tonsillitis; and H. influenzae or S. pneumoniae, of otitis media, sinusitis and exacerbation of acute bronchitis. 78% thought that pneumococci were the main causal agent of pneumonia. 20.5% and 19.8% thought that viruses were the main cause of pharyngitis and acute bronchitis. The treatment of choice depended on the clinical profile and what was thought the most likely cause. For pharyngitis, tonsillitis and acute bronchitis, first choice was aminopenicillins and second was amoxicillin/clavulanic acid. For otitis media, sinusitis and exacerbation of chronic bronchitis, cephalosporins were first choice, followed by amoxicillin/clavulanic acid. For pneumonia, it was aminopenicillins or penicillin, followed by macrolides.
Conclusions. Spanish primary care doctors underestimate the viral aetiology of pharyngo-tonsillitis and acute bronchitis, which may lead to frequent and unnecessary use of antibiotics in these clinical cases. The cause of other infections is well-known, although there are some discrepancies as to the treatment of choice with what is recommended in several medical hand-books.
Introducción
Los procesos infecciosos, especialmente los de vías respiratorias, son los más frecuentemente atendidos en atención primaria1, sobre todo en pediatría2. En una reciente encuesta a la población general, un 19,1% manifestó haber tenido una infección en los 2 meses previos, y de ellos el 59,8% tomó antibióticos3.
Los antibióticos constituyen uno de los elementos esenciales del actual arsenal terapéutico, siendo de los fármacos más consumidos junto a analgésicos y antiinflamatorios. Un 88% de la población refiere tomar antibióticos al menos una vez al año y el 81% de los médicos los prescriben todos los días4. España es uno de los países con mayor consumo antibiótico por habitante5-7, siendo conocido en el mundo desarrollado por la alta prevalencia de resistencias bacterianas, sobre todo en especies que causan infecciones fundamentalmente extrahospitalarias caso de neumococo, Haemophilus influenzae o Escherichia coli8. Un 90% del consumo de antibióticos se realiza en el ámbito extrahospitalario6. En el 42% de los hogares españoles hay algún envase antibiótico, cuyo origen es en 2 de cada 3 casos la prescripción del médico9.
Los antibióticos suponen una importante ayuda para el tratamiento y prevención de múltiples enfermedades. Como otros fármacos, también tienen la posibilidad de ocasionar efectos secundarios y suponen un elevado coste en la factura farmacéutica. Además tienen una particularidad: la exposición de las bacterias a los antibióticos contribuye a la presentación de resistencias bacterianas, pudiendo hipotecar su eficacia en el futuro. Se refiere una relación lineal de difícil comprobación entre el consumo de antibióticos y la presentación de resistencia bacteriana8.
La utilización de antibióticos por parte de los médicos de atención primaria ha sido estudiada en diversos trabajos, apuntándose con frecuencia su inadecuación, principalmente por su utilización en enfermedades infecciosas respiratorias agudas, de frecuente origen viral10-17, y por el excesivo uso de cefalosporinas de tercera generación y quinolonas18. Algunos autores sí consideran adecuada la prescripción de antibióticos en su centro de salud19.
El tratamiento de las infecciones en atención primaria casi siempre es empírico. El conocimiento de la etiología más probable de cada cuadro clínico debería ser el factor más importante en la elección de una u otra alternativa terapéutica. El objetivo de este estudio es conocer la opinión de los médicos de atención primaria respecto a la principal etiología de las infecciones respiratorias y de su tratamiento de elección.
Material y métodos
Se han realizado un total de 400 entrevistas a médicos de atención primaria, de acuerdo con una distribución territorial en proporción directa al número de médicos de cada zona. Se entrevistó a 80 médicos de Madrid, 80 de Barcelona, 35 de Valencia, 37 de Sevilla, 34 de A Coruña, 32 de Bilbao, 34 de Zaragoza, 36 de Valladolid y 32 de Canarias. De ellos, 175 eran de medicina general, 175 de medicina familiar y comunitaria y 50 de pediatría. En cuanto al lugar de trabajo, 180 lo hacían en ambulatorios y 220 en centros de salud. La selección de la muestra fue aleatoria. Se planteó un margen de confianza del 95,5%, con un error estadístico menor del 3,2%.
La entrevista se realizó mediante un cuestionario estructurado en el que, entre otra información, se recogía la opinión del médico respecto a: a) la etiología que consideraba más frecuente en las distintas infecciones respiratorias, y b) el tratamiento de elección en cada cuadro clínico. Las entrevistas se realizaron en los meses de junio y julio de 1997.
Resultados
Los médicos encuestados señalan S. pyogenes como el principal microorganismo productor de faringitis y amigdalitis, indicándolo el 47,3 y el 70%, respectivamente. H. influenzae y S. pneumoniae son los señalados con más frecuencia como los agentes causales de otitis media, sinusitis, bronquitis aguda y exacerbación de bronquitis crónica. En la neumonía, la mayoría de médicos (78%) considera al neumococo como su principal responsable. En la tabla 1 se indican las 3 etiologías más frecuentes de cada infección señaladas por los médicos de atención primaria.
La etiología viral es considerada la principal causa de las infecciones respiratorias por las que se preguntó por un escaso número de médicos. Un 20,5% de los encuestados señaló a los virus como la principal causa de faringitis, el 4,5% de las amigdalitis, el 19,8% de bronquitis aguda y el 4,3% de las exacerbaciones de la bronquitis crónica (tabla 2).
La opinión de los médicos respecto al tratamiento de elección se recoge en la tabla 3. En ella figuran los 4 tratamientos elegidos con más frecuencia para cada infección, habiendo agrupado las respuestas de aminopenicilinas y penicilina, las de las distintas cefalosporinas y las de los distintos macrólidos. Para la mayoría de los encuestados el tratamiento de elección de todas las infecciones por las que se preguntó fue un antibiótico. Aminopenicilina o penicilina es el tratamiento considerado de elección por más médicos en faringitis, amigdalitis y bronquitis aguda (41,8, 60,3 y 33%, respectivamente), seguido en los 3 casos por amoxicilina-ácido clavulánico. En caso de otitis media, sinusitis y exacerbación de bronquitis crónica el tratamiento de elección señalado con más frecuencia son las cefalosporinas (elegidas por el 20,5-35,3% de los encuestados según la infección), seguido de amoxicilina-ácido clavulánico en las dos primeras enfermedades y por aminopenicilina (AMP) o penicilina (PNC) en la última. En la neumonía, un 34,5% de los médicos consideran a AMP o PNC como el tratamiento de elección, seguido por un 27,3% que consideran los macrólidos y un 11,3% que prefieren amoxicilina-ácido clavulánico. El tratamiento sintomático, no antibiótico, figura en el cuarto lugar en el tratamiento de la faringitis.
Entre los que opinan que los virus son la principal etiología de faringitis, amigdalitis, bronquitis aguda o exacerbación de bronquitis crónica, un 15,8, 33,3, 16,4 y 29,4%, respectivamente, eligen como tratamiento de elección de dichas infecciones un antibiótico, siendo en la mayoría de los casos de las tres primeras infecciones AMP o PNC, y en la última amoxicilina-ácido clavulánico.
Al relacionar la infección con el agente etiológico sospechado y el antibiótico considerado de elección, se observa que las infecciones atribuidas a S. pyogenes se tratarían en general con AMP o PNC; las producidas por neumococo con AMP-PNC, amoxicilina-ácido clavulánico o macrólido dependiendo de que se trate de faringoamigdalitis, otitis-sinusitis-exacerbación de bronquitis crónica o neumonía, respectivamente; las infecciones por H. influenzae se tratarían con cefalosporinas, salvo en caso de neumonía y bronquitis aguda (que se haría con macrólidos y amoxicilina-ácido clavulánico).
Discusión
Los médicos de atención primaria españoles infraestiman la etiología viral de las infecciones respiratorias, sobre todo en el caso de bronquitis aguda, faringitis y amigdalitis. Esta escasa valoración de los virus como agentes causales de las infecciones respiratorias puede contribuir a la frecuente consideración de los antibióticos como tratamiento de elección de las mismas. La opinión respecto a la etiología más frecuente de otitis media, sinusitis y exacerbación de bronquitis crónica es acorde con lo señalado en diversas guías médicas20-22, estando sobrestimado el papel del neumococo en la neumonía. En las faringoamigdalitis, aun subestimando su etiología viral, se señala a S. pyogenes como la principal bacteria responsable de las mismas, como ocurre habitualmente cuando la etiología es bacteriana.
Según los resultados de este estudio, existiría una tendencia bastante generalizada a tratar con antibióticos enfermedades como faringitis, amigdalitis o bronquitis aguda que, con mucha frecuencia, no los precisan. En este hecho, además de la subestimación de su etiología viral, pueden contribuir otros factores como la actitud de defensa e incluso agresividad terapéutica del médico (como reflejaría la elección de un antibiótico para tratar algunas infecciones aunque se considere que está producida por virus) y de complacencia hacia lo que pensamos que puede esperar o manifiesta el paciente. Conocer bien el uso de los antibióticos no es fácil, si tenemos en cuenta la actual complejidad etiológica de las distintas infecciones, la modificación en las resistencias bacterianas y la variedad de antibióticos disponibles a los que cada vez se añaden nuevas moléculas.
En relación al tratamiento de elección de las distintas infecciones, cuando se consideran los casos cuya etiología es bacteriana, existen ciertas discrepancias entre lo manifestado por los médicos encuestados en este estudio y lo recomendado empíricamente en diversas guías terapéuticas nacionales e internacionales20-22. En el caso de la faringoamigdalitis de origen bacteriano, se suele recomendar PNC o AMP; en otitis media, sinusitis y exacerbación de bronquitis crónica, se considera de elección amoxicilina-ácido clavulánico, más que cefalosporinas, que serían las más elegidas según los resultados de esta encuesta; en neumonía se recomiendan macrólidos o amoxicilina-ácido clavulánico, según la etiología más probable. La discrepancia más notable se refiere a la bronquitis aguda, cuya principal etiología es viral y los médicos entrevistados en este trabajo opinan que se debería a H. influenzae o neumococo, lo que puede estar relacionado con la confusión entre los cuadros de bronquitis aguda y las reagudizaciones de la bronquitis crónica. En los casos de faringitis y amigdalitis, se opta en primer lugar por el tratamiento con AMP, lo cual es correcto si se sospecha que están producidas por S. pyogenes. Quizá existe un sesgo de información-formación de los médicos, ya que, en las actividades formativas, aunque se señale el frecuente origen viral de esas infecciones (que sólo precisarían medidas sintomáticas), se suele centrar más la atención en las ocasionadas por bacterias y en su tratamiento.
De la asociación observada entre la patología, el agente etiológico sospechado y el antibiótico de elección, se deduce que la decisión de tratar con un determinado antibiótico en la práctica diaria está más condicionada por el diagnóstico clínico que por la sospecha del microorganismo responsable, lo que es natural si tenemos en cuenta que el tratamiento en atención primaria habitualmente es empírico, sin que se suela consolidar la sospecha etiológica con los resultados de laboratorio.
Actualmente hay cierta controversia en el uso de antibióticos en las distintas infecciones respiratorias, considerándose a menudo beneficiosos pero no imprescindibles. Su utilización en los casos de catarro de vías altas (innecesario, por su origen viral) es frecuente, tanto en España10-17 como en Estados Unidos, donde los niños con catarros o infección de vías altas son tratados con antibióticos en un 44 y 46% de las ocasiones23, o Francia, donde las infecciones respiratorias altas, de presumible origen viral representan el 36% de las recetas de antibióticos24. En el dolor de garganta, principal síntoma de faringoamigdalitis, también se considera que existen pocas probabilidades de complicaciones por la no prescripción de antibióticos o por su prescripción diferida, siendo difícil distinguir clínicamente las de origen viral y bacteriano25. La bronquitis aguda es tratada en un 79% de los casos con antibióticos, aunque la etiología viral representa el 90% de las causas26. Síntomas como la tos son tratados frecuentemente con antibióticos, aun cuando no resuelven el cuadro clínico, ni mejoran al paciente27. En la otitis media también ha sido cuestionado el tratamiento antibiótico, debido a que la mayoría pueden resolverse clínicamente sin ellos, pero sí suelen utilizarse28 y recomendarse29,30. También se ha cuestionado el uso de antibióticos en la sinusitis31. Las agudizaciones de la bronquitis crónica se deben habitualmente a S. pneumoniae, H. influenzae y/o M. catarrhalis, pero es frecuente que estos pacientes, aun sin agudización, tengan colonizada la vía aérea inferior por esos dos últimos microorganismos (22%), sin que este hecho tenga demasiada trascendencia clínica32 ni precisen tratamiento antibiótico. En la mitad de los casos de neumonía comunitaria no suele identificarse el agente etiológico; en los casos en los que se identifica predomina S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. psittaci y/o pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella y distintos virus33, sin que se observe el predominio del neumococo manifestado por los médicos entrevistados en este estudio.
A pesar de las limitaciones de encuestas como ésta a la hora de extraer conclusiones respecto al grupo encuestado y a la generalización de los resultados, pensamos que la información aportada en este trabajo supone una importante aproximación al conocimiento de las opiniones de los médicos de atención primaria españoles respecto a la etiología de las infecciones respiratorias y una explicación de la actitud tendente al frecuente uso de antibióticos observado en otros estudios. Los conocimientos y actitud manifestada sobre un tema no siempre conlleva un comportamiento acorde. Puede ser que, aunque los médicos manifiesten una opinión respecto a qué tratamiento elegir ante distintas situaciones clínicas, después, en la práctica clínica, opten por otro en función de su idiosincrasia personal y de las influencias que reciban a la hora de realizar una prescripción concreta (por el paciente y su entorno, por aspectos estructurales y organizativos del lugar de trabajo, por los compañeros, la industria farmacéutica u otros). Investigaciones respecto al comportamiento real de los médicos a la hora de prescribir, permitirán contrastar su actuación en la práctica con los conocimientos y actitudes manifestadas. Es importante hacer un seguimiento de la evolución en el uso de antibióticos, teniendo en cuenta la aparición de nuevos antimicrobianos, las modificaciones en las resistencias bacterianas, las políticas presupuestarias y de uso racional de los medicamentos, las preferencias en cuanto a posología y duración del tratamiento de los pacientes y médicos, así como de las campañas de promoción de los diferentes fármacos.
La promoción de la formación sobre el uso racional de los antibióticos es una de las actuaciones prioritarias recomendadas desde el Ministerio de Sanidad y Consumo para paliar el problema de las resistencias bacterianas34 y uno de los objetivos básicos del proyecto URANO.
El médico de atención primaria subestima la etiología viral de la mayoría de infecciones respiratorias, en especial bronquitis aguda, faringitis y amigdalitis, y considera a los antibióticos como tratamiento de elección de todas las infecciones analizadas, cuando a menudo son innecesarios. Esta actitud tendente a un uso excesivo de los antibióticos es perjudicial tanto individual (por los efectos secundarios que puede ocasionar y la influencia en sucesivos tratamientos y demandas de atención) como colectivamente (por su contribución a la aparición y extensión de las resistencias bacterianas). En otitis media, sinusitis, exacerbación de bronquitis crónica y neumonía se consideran de elección antibióticos como cefalosporinas o AMP; para alguno de esos antibióticos existe una elevada probabilidad de resistencia bacteriana en caso de que estén producidas por neumococo35.
Debemos profundizar en las causas de las deficiencias observadas y poner en marcha mecanismos y actuaciones para paliarlas.
Grupo URANO
J.A. García-Rodríguez (coordinador), catedrático y jefe de Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Salamanca; M. Gomis, profesor titular y jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital del Aire de Madrid; J. González, farmacéutico, Servicio de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid; J. Mensa, médico adjunto y profesor asociado, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona; A. Orero, médico de atención primaria, Centro de Salud Paseo de Extremadura, Madrid; J.J. Picazo, catedrático y jefe de Servicio de Microbiología, Hospital Clínico de Madrid; M.A. Ripoll, médico de atención primaria, Centro de Salud Ávila Rural, Ávila.
