El reciente artículo original de Hormigo et al1 es una iniciativa loable tanto por el proceso de adaptación de una guía de práctica clínica (GPC) como por el proceso de evaluación de su implementación en el ámbito de la atención primaria de salud.
La evaluación de una intervención multifactorial como la descrita no es un trabajo fácil. El diseño más adecuado para este objetivo es el ensayo clínico aleatorizado por grupos (cluster)2. La evaluación con este tipo de estudio plantea varios problemas metodológicos específicos, como son que el nivel en el que se aplique la intervención sea diferente al nivel donde se realiza el análisis de los resultados, y que los resultados a nivel individual (paciente) pueden estar correlacionados con el cluster (grupo)3. La elección de otros diseños menos consistentes, como los estudios antes-después, introduce sesgos que pueden cuestionar los resultados.
En el presente estudio, la selección de un grupo control con características basales diferentes al grupo en el que se realiza la intervención dificulta la interpretación de las diferencias observadas. Asimismo, el estudio se enmarca dentro de un programa en el que participan 23 centros, y se escoge uno de ellos sin mencionar la justificación de esta elección ni la del centro control. Por otro lado, se señala la realización de una auditoría previa a la implementación en los centros de intervención pero no se detalla cuándo se realizó, y únicamente se incluye información sobre la variable de cálculo del riesgo cardiovascular. Esta auditoría, conjuntamente con la evaluación posterior de la implementación, podría haber constituido un estudio antes-después, quizás más adecuado que la comparación con un centro control, aparentemente, no apareado por las características principales (urbano o rural, población asignada o prevalencia de la enfermedad). Aunque en la discusión de los resultados se apuntan las limitaciones inherentes al diseño escogido, da la impresión que para los autores, éstas no cuestionan la validez de los hallazgos encontrados.
La publicación de estudios como el presente puede animar a replicarlos, pero para eso es preciso una mayor información acerca de la intervención, básicamente en 2 aspectos. El primero, en referencia a los intervalos de tiempo del estudio en relación con la intervención. Aunque se describe que el estudio se realizó entre diciembre de 2004 y enero de 2006, no se especifica cuánto duró la intervención ni el tiempo desde la realización de la intervención hasta la medición de la variable principal de resultado. Este aspecto es fundamental para valorar si los resultados de la intervención son a corto, a medio o a largo plazo. El segundo, en relación con el índice de participación de los médicos de familia en las diferentes intervenciones multifactoriales (talleres prácticos, acceso al foro web o resultados de la encuesta de adherencia). Sería interesante conocer qué actividades de la intervención tuvieron mayor éxito o aceptación por parte de los médicos para futuros procesos de implementación de GPC.
Es necesario detallar la máxima información posible sobre la metodología y los resultados de los estudios en los artículos, lo que a veces resulta complicado por la limitación en el número de palabras de los editores. La falta de información dificulta la valoración de la calidad metodológica y, en este caso, la potencial reproducibilidad del estudio en otro ámbito.
Finalmente, nos gustaría señalar la reciente elaboración de un manual sobre la implementación de GPC dentro del programa nacional de GPC promovido por la Agencia de Calidad (Ministerio de Sanidad)4. Este manual, pensamos, será de interés a todos los involucrados en este campo y completa la serie de 3 manuales publicados por la Agencia de Calidad sobre elaboración5, actualización6 e implementación4. Todos ellos se encuentran disponibles a texto completo en la biblioteca GuíaSalud (http://www.guiasalud.es). Esta biblioteca ofrece, entre otros servicios, un catálogo de GPC elaboradas o adaptadas en España y que cumplen unos criterios mínimos de calidad y transparencia.
