Introducción
El cáncer de mama es la principal causa de mortalidad por tumores entre las mujeres de Canarias1. Actualmente, la mamografía de cribado se considera la prueba de elección para su detección precoz y disminución de la mortalidad por esta causa2,3.
En Canarias, desde 1999, existe un programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama (PDPCM) dirigido a mujeres de entre 50 y 67 años, que oferta mamografía de periodicidad bienal4. El programa capta a la población diana por citación personal mediante carta, sin intervención directa de sus médicos de familia.
Para que el rendimiento del programa sea apropiado, la tasa de participación debe superar al menos el 70%4,5. En estos momentos no hay datos publicados de esta participación en nuestra comunidad.
Hay diversas estrategias para fomentar la realización de mamografías que pueden estar dirigidas a los médicos6 o a la población diana. Estas últimas son de tipo comunitario (cartas de invitación, material educativo enviado por correo, llamadas telefónicas, intervenciones sociológicas, etc.) o de carácter oportunista5,7, mediante el reclutamiento de las mujeres cuando acuden a su centro de salud por cualquier problema. La mayoría de los estudios realizados en comunidades sin un programa de cribado poblacional muestran que, cuando se discute con las mujeres la pertinencia de la mamografía, aumenta su realización, que en este aspecto los profesionales de atención primaria tienen un importante papel6,8-11; no obstante, no existen estudios donde se valore la influencia del médico de familia en las consultas en el contexto de un programa de cribado poblacional. El objetivo de este estudio es determinar en qué medida una intervención breve y oportuna de los médicos de atención primaria en sus consultas mejora la tasa de participación del PDPCM. Como objetivo secundario se establece conocer, en las mujeres que no habían acudido al PDPCM, las causas por las que no se habían hecho la mamografía.
Métodos
Diseño
Estudio de intervención antes-después, sin grupo control, mediante captación oportunista.
Emplazamiento
Consultas de 5 médicos de familia ubicadas en los centros de salud de Tacoronte (ZBS Tacoronte: cupos 1 y 2) y El Escobonal (ZBS Güimar: cupo 3) como rurales, y Tíncer (ZBS Santa Cruz X-Barranco Grande: cupo 4) y Barrio de La Salud (ZBS Santa Cruz V: cupo 5) como urbanos, ubicados en la isla de Tenerife.
Población
Mujeres de entre 52 y 67 años (con el fin de dejar un margen de 2 años a las de 50 y 65 para recibir la citación, habida cuenta de que en el momento de realizar el estudio el programa cubría a las mujeres hasta los 65 años) que acuden a consulta del médico o enfermero por cualquier causa en el período del 1 de febrero al 30 de septiembre de 2005 (6 meses efectivos de intervención) y que han residido en Canarias durante los últimos 3 años y están censadas o tienen tarjeta sanitaria. Se excluyó a quienes tenían diagnóstico de cáncer de mama.
Intervención
A las mujeres que acudieron a la consulta se les preguntó si se habían realizado una mamografía en los últimos 2 años y se siguió el algoritmo de actuación reflejado en la figura 1. La intervención en las mujeres que no tenían mamografía realizada había sido previamente consensuada entre los médicos participantes según recomendaciones de expertos publicadas anteriormente8,12, como se muestra en el anexo 1.
FIGURA 1 Algoritmo de intervención.
A las mujeres dispuestas a hacerse mamografía tras la intervención se las invitaba a pedir cita indicándoles el número de teléfono al que llamar y la ubicación de la unidad de cribado. La intervención la realizaron los 5 médicos, sin que participasen en ella los enfermeros ni los médicos residentes. Éstos colaboraban en la captación oportunista, pero no en la intervención. Al finalizar el período del estudio, se comprobó quiénes se habían realizado la mamografía tras la intervención (intervención efectiva) y quiénes no, mediante la base de datos del PDPCM.
Estrategia de análisis y pruebas estadísticas utilizadas
Además de las variables de filiación y sociofamiliares de las mujeres participantes, se determinó si habían sido citadas por la unidad de cribado y, en caso de no haber asistido, el motivo por el que no lo hicieron.
La tasa de participación de los 5 cupos se calculó sumando las mujeres que se habían hecho la mamografía a través del programa de cribado, tanto si fueron captadas en consulta como si no (en este último caso la información fue proporcionada por la base de datos del programa). El análisis comparativo entre variables cualitativas se realizó mediante la prueba de la χ2 o el test de Fisher. Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS 12.0.
Resultados
La población objeto de estudio fue de 565 mujeres, con una media ± desviación estándar de edad de 60 ± 4,7 años. En la tabla 1 se muestran las características sociofamiliares de las 403 (71%) mujeres que acudieron a consulta durante los 6 meses que duró la intervención. De éstas, 315 (78%) se habían realizado la mamografía a través del programa, 51 (13%) fuera de dicho programa y 37 (9%) no se habían realizado mamografía en los 2 años previos. Tras la intervención realizada, 21 (57%; intervalo de confianza del 95%, 41-73) de estas 37 se realizaron la mamografía en la unidad de cribado.
En el análisis de las 162 mujeres que no acudieron a consulta, se observó que 70 (43%) se habían realizado la mamografía a través del programa, 6 (4%) fuera de dicho programa y de 86 (53%) se desconocía si se la habían hecho. En este último grupo la información proporcionada por la unidad de cribado fue: citadas y no acuden, 35 (41%); no constan en programa, 30 (35%); cambio de domicilio, 12 (14%) --todas en el cupo 4--, y están de baja en el programa, 9 (10%). Por tanto, la tasa de participación en el programa de cribado de las mujeres de los cupos sobre los que se intervino fue del 68% (de las 565 mujeres, se habían hecho la mamografía a través del programa 315 que acudieron a consulta y 70 que no acudieron). Tras la intervención, este número se incrementó en 21, lo que elevó la participación al 72%. Los datos desglosados por cupos se muestran en la tabla 2.
Si tenemos en cuenta a todas las mujeres que se han hecho mamografía, ya sea a través del programa de cribado o fuera de él, resultaría que al menos el 78% de las mujeres se la han hecho en los últimos 2 años (442 de 565). En este caso la intervención lo eleva al 82% (463 de 565).
Los motivos alegados por las mujeres que no se habían realizado la mamografía fueron: no haber recibido citación, 21 (57%); olvido de la cita, 4 (11%); innecesario al no tener síntomas, 6 (16%); miedo o dolor a la prueba, 3 (8%), y problemas de acceso, 3 (8%). No se observaron diferencias significativas entre haber recibido o no citación del programa y haberse hecho la mamografía tras la intervención (p = 0,5). Atendiendo sólo a las mujeres en las que se realizó la intervención, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la realización de la mamografía con respecto al nivel de estudios, la actividad laboral y la relación de pareja. Tampoco se observaron diferencias con respecto a la edad.
Discusión
En este estudio nos propusimos aumentar la participación de las mujeres de nuestros cupos en el PDPCM. Para ello diseñamos una intervención oportunista breve con el objetivo de identificar la actitud y abordar los temores y creencias de la paciente en relación con el cribado. Esta intervención se encuadra, según la clasificación de Yabroff et al7, como intervención cognitiva basada en el modelo de creencias.
Aunque sólo se trata de 5 cupos de cuatro zonas básicas de salud, pensamos que la tasa de participación del 68% que consigue el programa refleja de forma bastante aproximada la real en esas zonas, dado que se trata de poblaciones estables. Sólo el cupo 4, ubicado en una zona urbana en expansión poblacional es una excepción; dicha característica demográfica podría explicar el menor porcentaje de mujeres que acuden a consulta (51%) y que sea donde únicamente se constata el cambio de domicilio como causa de no participar en el cribado.
La participación que hemos encontrado es similar a la de Galicia en 1992 (71%) y más alejada de la del País Vasco13 en 1995 (80%), con programas similares, en gran medida, al de Canarias.
En las mujeres en las que se intervino, se obtuvo un 57% de éxito en cuanto a la realización de la prueba. Estos resultados confirman la efectividad de este tipo de intervenciones ya reflejada en la literatura médica7,9,10 con resultados incluso mejores (el 56 frente al 23 y el 32% encontrados por Yabroff et al), si bien las intervenciones en estos trabajos se realizaron sin un programa de base poblacional. El incremento del 4% de la tasa de participación tras la intervención es relativamente bajo aunque similar al de Aparicio et al14 (4,66%), pero en este estudio la intervención es mucho más compleja dado que incluye, fundamentalmente, llamadas telefónicas y visitas domiciliarias de la trabajadora social y estudiantes de enfermería a todas las mujeres que no se habían hecho la mamografía, con una intervención escasa del médico. La elevada tasa de participación de base influyó decisivamente en no conseguir que el incremento de dicha participación tras la intervención fuese mayor. Aun así es llamativo que se pase del 68 al 72%, superando el corte recomendado por la literatura del 70%. Aunque un 10% de las mujeres se habían realizado una mamografía de forma ajena al programa, desconocemos si lo hicieron con finalidad preventiva o diagnóstica.
La principal razón esgrimida por las mujeres que acudieron a consulta y no se hicieron la mamografía fue no haber recibido la citación del programa, pero asumiendo el bajo poder estadístico de 37 casos, no hubo diferencia en los resultados de la intervención entre las mujeres que la habían recibido y las que no. Por otro lado, de la población que no acudió a la consulta, menos del 50% se había realizado mamografía a través del programa, lo que parece señalar que las mujeres que frecuentan menos el centro también participan menos de un programa como éste. Algo similar fue descrito por Segura et al15 quienes afirman que tener historial en el centro de salud o en el hospital multiplica entre 4 y 7 las respuestas a estos programas. El bajo porcentaje de mujeres que esgrimieron el argumento de problemas de accesibilidad refuerza el hecho, ya reseñado en la literatura, de que los mecanismos organizativos de este tipo de programas son los principales implicados en la respuesta10,16.
La aplicación de estas intervenciones podría ser más efectiva en el contexto de cupos de menor cobertura, por ejemplo, áreas de reciente asentamiento de población donde por cambio de domicilio no se recibiera la citación o aquellas en las que el propio programa informara de un bajo cumplimiento.
Esta intervención se podría incluir sistemáticamente en la consulta mediante alertas que el programa informático emitiera cada 2 años, tal como recomienda el PAPPS. Esto recordaría al profesional la oportunidad de preguntar a la paciente si se ha hecho mamografía de cribado e intervenir en función de su respuesta.
Como limitación de nuestro estudio, debemos decir que al no haber un grupo control, no podemos saber si los demás profesionales habitualmente remiten a las mujeres de sus cupos a hacerse la mamografía y, por tanto, si nuestra intervención tiene menor efectividad. Nos planteamos, al diseñar el estudio y antes de iniciarlo, que comunicar a la unidad del PDPCM su realización con cupos de intervención y controles podría sesgar los resultados, dado que podría intensificar, por parte de la unidad o los compañeros de los centros, la labor de captación, a modo de efecto Hawthorne, máxime teniendo en cuenta que los controles habrían de ser necesariamente del mismo centro de salud (para que las mujeres tuviesen acceso, profesionales y cupos de similares características).
Como conclusión, cabe decir que la intervención oportuna y breve del médico resulta efectiva en más de la mitad de las mujeres en las que se realiza. Dicha intervención, aplicada en el contexto de un programa de cribado poblacional, podría ser coste-efectiva al mejorar la participación de las mujeres y contribuir a alcanzar la cobertura mínima recomendable en un programa de este tipo.
Agradecimientos
Al Programa de Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama de la Consejería de Sanidad, con especial mención a la Dra. Mariola de la Vega Prieto y al área informática.
Este trabajo ha sido presentado como comunicación a las XVII Jornadas de la Sociedad Canaria de Medicina de Familia celebradas en junio de 2006 en la isla de La Palma. Fue premiado como el mejor trabajo de investigación por el comité científico.
También fue presentado como comunicación al XXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria celebrado en noviembre en Valencia.
Lo conocido sobre el tema
• En ausencia de programas poblacionales de detección precoz de cáncer de mama, la participación de los profesionales de atención primaria es un factor determinante en la realización de la mamografía de cribado.
• Se desconoce cómo influye la participación oportunista de los médicos en el contexto de un programa poblacional de cribado de cáncer de mama.
Qué aporta este estudio
• Una intervención breve, estructurada, de carácter oportunista, realizada por el médico de familia, es efectiva en más de la mitad de las mujeres que no se han hecho la mamografía de cribado poblacional.
• Dependiendo de la cobertura inicial del programa de cribado, esta intervención puede contribuir a alcanzar la cobertura mínima recomendable.
Correspondencia:
S. Domínguez Coello.
Unidad de Investigación. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
Cra. del Rosario, s/n. 38010 Santa Cruz de Tenerife. España.
Correo electrónico: sdominguezc@telefonica.net
Manuscrito recibido el 23-12-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 17-9-2007.
