Introducción. La miopatía por estatinas es un efecto secundario conocido e infrecuente propio de todos los fármacos de este grupo en mayor o menor medida1. Un reciente estudio de cohortes estima su incidencia entre usuarios de hipolipemiantes (fibratos o estatinas) en 2,3 por 10.000 personas/año, con un riesgo relativo de 7,6 para las estatinas frente a placebo2. La incidencia aumenta al administrar de forma simultánea fármacos que aumentan sus concentraciones plasmáticas (ciclosporina, macrólidos, imidazoles) o las de otros, nefazodona, valproico, algunos antirretrovirales, y en particular el gemfibrozilo3, que inhiben la actividad de la isoenzima hepática CYP 3A4, única vía de metabolismo de la simvastatina, lovastatina y atorvastatina4.
Caso clínico. Varón de 36 años, enfermero, con sobrepeso e hipercolesterolemia, en tratamiento con 20 mg/día de lovastatina desde hacía un año. Tenía antecedentes familiares de hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica (padre, 68 años). Reconocía no hacer dieta ni ejercicio y no tomaba otros fármacos. Se hacía análisis periódicos en los que se pedía el valor de la creatinfosfocinasa (CPK) de forma habitual, resultando siempre normal (220 U/l). Las cifras de colesterol y LDL no eran satisfactorias, por lo que se duplicó la dosis. A los 7 días consultó por astenia, pesadez y «agujetas» en las piernas. La analítica demostró cifras normales de tirotropina y creatinina, con CPK de 5.752 U/l. Tras suspender el tratamiento, desapareció la clínica y las cifras de CPK volvieron a la normalidad en 15 días. Pasados 3 meses sin tratamiento las cifras lipídicas empeoraron, por lo que se reinstauró el tratamiento con estatinas, en este caso cerivastatina a dosis de 0,2 mg/día. El paciente no presentó síntomas de miopatía, alcanzó un aceptable control del colesterol y sus fracciones, y los controles de CPK no evidenciaron cambios respecto a la basal. Al dejarse de comercializar, pasamos a atorvastatina (10 mg/día), con buen control y sin complicaciones.
Discusión y conclusiones. En el estudio EXCEL, en el que se administró lovastatina a distinta dosis durante 2 años, se definió la miopatía como la elevación de CPK 10 veces por encima del máximo. Así entendida, se encontró miopatía en el 0,24% de los tratados con 80 mg/día, el 0,06% de que los que tomaban 40 mg y ninguno de los seguían tratamiento con 20 mg5. Así pues, tomando precaución respecto a las interacciones, no se aconseja la investigación sistemática de la CPK en pacientes tratados mientras estén asintomáticos, aunque sí se había hecho en el caso que presentamos. En general, es suficiente con advertir de los posibles síntomas para que el paciente consulte si los percibe. El diagnóstico clínico es fácil si se piensa en él y su pronóstico es bueno con sólo retirar el fármaco e hidratar adecuadamente.
Tal como ilustra el caso, la miopatía es un efecto dependiente de la dosis, puede aparecer al aumentar ésta y podría desaparecer al disminuirla, aunque la recomendación es su retirada inmediata. Por otra parte, aparecía en este paciente con uno de los fármacos del grupo y no con otros, lo que nos lleva a preguntarnos si realmente es un efecto secundario «de clase». De hecho, la cerivastatina utiliza para su metabolismo
la isoenzima 2C8, además de la 3A4; la fluvastatina, la 2C9, mientras que la pravastatina no se metaboliza por el citocromo P4503. Se presumía que la cerivastatina, en el momento en que se presentó el caso, apenas tenía efectos secundarios de miopatía, y así parecía confirmarlo nuestra intervención. Sin embargo, como ha sido ampliamente comentado por los medios de comunicación, la aparición de miopatías por cerivastatina, sobre todo asociadas a gemfibrozilo, ha obligado a su retirada reciente6.
