Sres. Directores: La pancreatitis aguda secundaria a la administración de fármacos es un hecho infrecuente que debe ser bien conocido. Su incidencia se ha estimado en un 1,4%, a partir de 1.613 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda en 45 servicios de gastroenterología alemanes durante 19931. La primera asociación de pancreatitis con fármacos (clorotiazida) se describió en 19592.
Los fármacos que con mayor frecuencia se han relacionada con pancreatitis aguda son las sulfamidas, furosemida, estrógenos, tetraciclinas, pentamidina, dideoxinosina e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA)3,4. Presentamos 2 casos de pancreatitis aguda asociada a fármacos, en cuya etiopatogenia descartamos otros posibles factores etiológicos.
Primer caso
Mujer de 71 años con antecedentes de LES, diagnosticado a los 37 años, con nefropatía lúpica y HTA en tratamiento con verapamilo, 120 mg/día, desde hacía un año; furosemida, 40 mg/día, y ramipril, 2,5 mg/día, durante los 7 meses previos. Acudió a urgencias por dolor abdominal de 3 horas de evolución, de tipo cólico, con irradiación a espalda, asociado a vómitos alimentarios. No presentó alteración del ritmo intestinal, fiebre, síndrome miccional, ni sintomatología sugestiva de reactivación de su LES.
Pruebas complementarias: Hb, 11,3 g/dl; plaquetas, 187.000; leucocitos, 6.000 (cayados 5%). Bioquímica: creatinina, 2,6 mg/dl; amilasa, 1.737 U/l; Na y K normales. Ecografía abdominal: normal.
Evolución. Fue diagnosticada de pancreatitis aguda y tratada con sueroterapia, analgesia y antihipertensivos. En el momento del alta se hallaba asintomática y no presentaba datos de actividad lúpica. Al alta fue tratada con furosemida y verapamilo, pero no con ramipril, sin repetirse el cuadro clínico.
Segundo caso
Mujer de 65 años con antecedentes de cardiopatía reumática inactiva, con doble lesión mitral, ICC e HTA esencial. Seguía tratamiento con furosemida, 40 mg/día; enalapril, 10 mg/día, y digoxina, 0,25 mg/día, desde hacía 18 meses. Ingresó por dolor epigástrico irradiado en cinturón, acompañado de náuseas y vómitos. No presentó síndrome miccional, fiebre ni diarrea.
Pruebas complementarias: Hb, 15,1 g/dl; plaquetas, 210.000; leucocitos, 15.230 con 82% de neutrófilos. Bioquímica: amilasa, 1.310 U/l; resto de los parámetros dentro de la normalidad. Ecografía abdominal: esteatosis hepática, vesícula, vía biliar y páncreas normales. TC abdominal: hepatomegalia a expensas de lóbulo hepático izquierdo, páncreas normal y de contornos bien definidos.
Evolución. Fue diagnosticada de pancreatitis aguda y tratada de forma habitual, con mejoría clínica y analítica (amilasa al alta 83 U/l), permaneciendo asintomática. Posteriormente continuó tratamiento con furosemida y digoxina, pero no con enalapril, sin evidencia de un nuevo episodio de pancreatitis.
Discusión
La presentación de pancreatitis se halla descrita como un efecto adverso de los IECA5 y de la furosemida6. En ninguno de los casos había antecedentes de ingesta de alcohol, traumatismo abdominal o infecciones concomitantes que pudiesen justificar el cuadro. La ecografía excluyó la existencia de litiasis y otras enfermedades de la vía biliar. La pancreatitis ha sido descrita asociada al LES7, pero la paciente del primer caso se encontraba en fase asintomática y no estaba tomando corticoides, factores favorecedores de esta complicación.
En la actualidad la primera paciente continúa tratamiento con verapamilo y furosemida, y la segunda, con furosemida y digoxina, en ambos casos sin presentar nuevos episodios de pancreatitis, lo cual no apoya que estos fármacos estén involucrados en su etiología. Pensamos que ramipril y enalapril pudieron, respectivamente, desempeñar un papel etiopatogénico en la presentación de los 2 casos de pancreatitis.
Al aplicar el algoritmo de causalidad establecido por Karch y Lasagna en 19758, encontramos una asociación probable entre la administración de estos fármacos y la aparición de pancreatitis. Se requería su reintroducción, con evidencia de un nuevo episodio adverso similar, para otorgarle un carácter definitivo.
En la bibliografía consultada encontramos un número no desdeñable de observaciones que apoyan la asociación entre pancreatitis aguda y administración de furosemida e IECA. La furosemida se ha asociado a la presentación de pancreatitis en un espacio corto de tiempo tras su administración (semanas), mientras que la relación temporal entre pancreatitis e IECA es más variable (desde una sola dosis hasta más de un año de tratamiento)9.
No se conocen los mecanismos patogénicos que determinan la pancreatitis aguda por fármacos. Entre los sugeridos se encuentran la esclerosis de los conductos pancreáticos, la inmuosupresión, efectos metabólicos, osmóticos o citotóxicos, trombosis arteriolar y/o toxicidad celular directa10.
En la base de datos de reacciones adversas a medicamentos (FEDRA) del Sistema Español de Farmacovigilancia, se han recogido, hasta marzo de 1998, a través de notificación espontánea por tarjeta amarilla, 9 notificaciones de pancreatitis por diuréticos (4 por clortalidona, 2 por hidroclorotiazida, una por bumetanida y una por furosemida), 4 por IECA (enalapril, lisinopril, fosinopril y captopril) y 4 por ambos grupos de fármacos.
Debido al uso tan frecuente de estos grupos farmacológicos (diuréticos e IECA) y a la gravedad de la pancreatitis, debemos hacer una especial llamada de atención respecto a la presentación de este posible efecto adverso, así como resaltar la importancia de realizar una anamnesis farmacológica detallada ante toda enfermedad de etiología no filiada.
Agradecimiento
Agradecemos a las Dras. Carmen Esteban Calvo y Carmen Ibáñez Ruiz, del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, la información proporcionada.
