Sres. Directores: En respuesta al Dr. Carlos J. González sobre su visión del ECBI como instrumento de detección de problemas de conducta en preescolares, queremos matizar lo siguiente.
En el ámbito de la atención primaria, a medida que se ha dado mayor importancia al enfoque biopsicosocial, dentro del cual debemos incluir todos aquellos aspectos relacionados con lo que se ha venido a llamar «la nueva morbilidad» en el campo de la pediatría, los cuestionarios han adquirido una mayor relevancia en la investigación y en la práctica asistencial como instrumentos para medir dimensiones de tipo psicosocial caso de la salud mental, la interacción social, la satisfacción con la vida diaria o, como en nuestro trabajo, la conducta infantil. En ninguno de estos casos disponemos de herramientas de medición objetivas, y ni siquiera la observación directa del paciente en su medio habitual nos haría llegar siempre a valoraciones reproducibles y válidas, al contrario de lo que el Dr. González afirma. (Ciertamente, resulta muy pretencioso suponer que el «ojo» del pediatra es tan preciso que la observación directa le llevaría a conocer la «conducta real», conocimiento vetado, por lo visto, a los padres.)
Los cuestionarios, cuando se han elaborado de manera científica y han dado muestras de validez en estudios bien diseñados, son una vía de gran utilidad para aproximarnos al conocimiento de estas dimensiones abstractas, reduciendo el componente subjetivo de las valoraciones de los observadores, sean profesionales o, como en nuestro estudio, personas próximas al paciente.
En este sentido, queremos reafirmar que los autores no se han inventado nada. El ECBI es un instrumento de detección de problemas de conducta ya validado en 1978 en Estados Unidos y lo que se ha pretendido en el presente trabajo es adaptar el instrumento a nuestro medio y someterlo a una nueva validación en un entorno diferente de aquel en que se construyó y validó inicialmente.
Lamentamos que el Dr. González no haya comprendido nada lo que metodológicamente supone el proceso de validación de un cuestionario. En el trabajo se utilizan hasta 6 estrategias distintas de validación (visión del psicólogo, retest, correlación padre-madre, correlación con el CBCL, visión del pediatra, puntuación de niños con o sin patología previa, puntuación de niños derivados o no a centros de salud mental), que el Dr. González confunde con conclusiones. El propósito de tales estrategias es el de aportar argumentos que apoyen la hipótesis de validez del cuestionario ECBI para medir problemas de conducta. En ningún momento se afirma ni se puede inferir de la lectura detenida del artículo que el ECBI es una prueba diagnóstica.
Compartimos con el Dr. González que sería nefasto el poner «etiquetas» a un niño desde pequeño. En nuestro trabajo, en ningún momento se llega a dicha conclusión, sino que resaltamos el interés del ECBI como instrumento para detectar comportamientos que se salen de la norma o disfunciones en la interacción padres-hijo, y nunca como instrumento diagnóstico.
En los niños con puntuaciones elevadas, ECBI mayor de 72, nunca se podrá concluir que son patológicos, sino candidatos a un mayor seguimiento o a una más completa evaluación por parte del pediatra (clarificando ideas, ofertando normas...) y nunca como norma, sino en contadas circunstancias (falta de contención, sospecha de patología psíquica...) puede hacerse necesaria la derivación a servicios de salud mental.
La buena correlación entre la visión del pediatra y la puntuación del ECBI se nos endosa como algo negativo. Dicha correlación no sugiere más que lo es: una medida más de validez convergente que complementa las demás estrategias de validación señaladas anteriormente.
Por desgracia, la prevalencia de los problemas de conducta desde un punto de vista epidemiológico es elevada (5-15%) y, sin embargo, la capacidad de los pediatras para su detección es baja1 y no todos ellos disponen del mismo tiempo ni la misma capacitación, ni inclinación hacia esta problemática (históricamente la conducta no ha sido una prioridad en la práctica cotidiana), y es en este punto donde cobra importancia la existencia de este tipo de instrumentos.
En cuanto a la diferencia de criterio entre padre y madre, es un hecho constatado en la literatura la existencia de diferentes puntos de vista entre ambos miembros de una pareja. Lo que en el trabajo se deja claro es que, dependiendo de quién emita la opinión sobre el niño, la visión puede ser diferente. Desde luego, para abordar el problema, puede ser bueno hablar con ambos progenitores o ¿por qué no? hablar con la abuela, o con la maestra, o con todo aquel que ofrezca una mayor información sobre el comportamiento del niño.
El Dr. González parece ver algo positivo en el cuestionario: que ayuda a los padres a clarificar sus ideas. Ha dado en el clavo: de eso se trata precisamente. Un cuestionario como el ECBI va a facilitar el abordaje de conductas exageradas del niño que inquietan, agobian o preocupan a los padres.
El Dr. González confunde los conceptos, realiza cálculos incorrectos y saca conclusiones erróneas. La utilización de diferentes fracciones de muestreo en positivos y negativos nos ha permitido realizar estimaciones no sesgadas de los valores predictivos de la prueba. Sin embargo, dicho muestreo no permite estimar directamente, tal como hace el Dr. González, la sensibilidad, cometiéndose en dicho caso un sesgo de verificación2.
Por otra parte, las conclusiones a las que llega calculando el complementario de los valores predictivos positivo y negativo de la prueba suponen errores de tal calibre que huelga todo comentario.
Rogamos al Dr. González que, la próxima vez, al dirigirse a una revista para criticar el trabajo de unos colegas lo haga en un tono menos sarcástico y más constructivo y, sobre todo, consulte primero los libros.
Francamente, y para terminar, cuando un equipo investigador se encuentra con una carta al director en relación a un trabajo que ha publicado, lo primero que espera, porque somos humanos, son felicitaciones por su trabajo; pero, en el caso de que se lo critiquen, lo mínimo es que la crítica sea respetuosa y aporte claridad y conocimiento a autores y lectores. Sólo de esta manera el intercambio entre profesionales tiene sentido.
