Sr. Director:
Quisiéramos iniciar la carta preguntándoles a los autores qué abordaje seguirían ante una paciente con clínica clara de infección urinaria con tira reactiva negativa, tomando como referencia el estudio de Litlle et al, que hallaron que la presencia de nitritos más leucocituria o sangre presentaba una sensibilidad del 77%, una especificidad del 70%, un valor predictivo positivo del 73% y un valor predictivo negativo del 92%1.
Nuestro trabajo fue un estudio de validación (con resultados mucho mejores que en la tira reactiva de orina) y no se revisaron algunos de los aspectos que describen en su carta2. Tampoco creemos que todos estos aspectos deban analizarse, ya que, o se ha hecho en estudios previos o no son relevantes para llevar a cabo estudios de investigación. Está demostrado que la utilización de pruebas rápidas, incluyendo StrepA, comporta una mayor satisfacción de profesionales y pacientes3. También está claro que su uso se asocia a un menor uso de antibióticos, válido también en países mediterráneos4. Menor uso de antibióticos significa menos efectos adversos y un aspecto que se echa de menos en su carta y sin duda el más importante: menor generación de resistencias bacterianas.
Ustedes comentan que la incidencia de infección por Streptococcus pyogenes fue más alta que en otros estudios y es lógico, ya que incluimos pacientes con 2 o más criterios de Centor. Este aspecto está ampliamente explicado en la discusión del artículo así como también se comenta la baja prevalencia de S. pyogenes observada en nuestro estudio, no sólo entre pacientes con 2 criterios, sino también en aquéllos con 3 y 4. Probablemente, la mayor incidencia de infección por estreptococo C en España podría, en parte, explicar este fenómeno. En cuanto a la edad de los pacientes, sólo 4 pacientes tenían 14 o 15 años y sólo uno de ellos presentaba infección por S. pyogenes. Aunque McIsaac et al consideraron la edad inferior a 15 años como otro criterio de tratamiento antibiótico, los criterios de Centor no lo contemplan5,6. Por otra parte, es difícil que se pueda producir un sesgo de información, ya que los médicos no conocíamos el resultado del cultivo en el momento de interpretar el StrepA (el cultivo tarda aproximadamente 48h). Su impresión de que el uso del StrepA podría conllevar medicalización no se confirma, ya que nuestra experiencia de utilizarlo durante 3 años indica precisamente lo contrario. Cada vez tratamos menos las odinofagias infecciosas con antibióticos. Es cierto que en algunos casos los pacientes acuden a nuestras consultas para hacerse la «prueba», pero sólo la indicamos cuando pensamos que pueda tener una causa estreptocócica. Es obvio que la positividad del StrepA no distingue infección de estado de portador pero tampoco lo hace el cultivo; en todo caso, es un mal menor aunque algunos casos se tratarán innecesariamente con antibióticos.
En nuestro estudio, la probabilidad de hallar un resultado de StrepA positivo en un paciente con faringitis estreptocócica fue 13,6 veces más frecuente que en un individuo sano (tabla 1) y la probabilidad de encontrar un StrepA negativo en un paciente sano fue un 18,6% más frecuente que en un paciente con infección. Las razones de probabilidad positivas superiores a 10 y negativas inferiores a 0,1 deberían proporcionar cambios importantes y concluyentes en el uso de pruebas diagnósticas (también para individuos con 2 criterios, tabla 1). La ventaja que tiene esta técnica (sobre la tira reactiva de orina, por ejemplo) es que el resultado de la prueba es diagnóstico, es decir, si es positivo debe tratarse con antibióticos, aun sabiendo que hay algunos falsos positivos, pero cuando el resultado es negativo, no hay que tratar. Entonces, ¿por qué no la empezamos a usar?
Tabla 1. Parámetros de validez del estudio de validación según el número de criterios de Centor y total
| Dos (n = 63) | Tres (n = 83) | Cuatro (n = 36) | Total (n = 182) | |
| S | 5/5 = 1 | 19/21 = 0,905 | 14/14 = 1 | 38/40 = 0,95 |
| E | 56/58 = 0,966 | 58/62 = 0,935 | 18/22 = 0,818 | 132/142 = 0,93 |
| VPP | 5/7 = 0,714 | 19/23 = 0,826 | 14/18 = 0,778 | 38/48 = 0,792 |
| VPN | 56/56 = 1 | 58/60 = 0,967 | 18/18 = 1 | 132/134 = 0,985 |
| RPP | 1/(1–0,966) = 29,4 | 0,905/(1–0,935) = 13,9 | 1/(1–0,818) = 5,5 | 0,95/(1–0,93) = 13,6 |
| RPN | (1–1)/0,966 = 0 | (1–0,905)/0,935 = 0,05 | (1–1)/0,818 = 0 | (1–0,95)/0,93 = 0,05 |
E: especificidad; RPN: razón de probabilidad negativa; RPP: razón de probabilidad positiva; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Autor para correspondencia. carles.llor@urv.cat
