Introducción. El síndrome de latigazo cervical (SLC) o whiplash syndrome ha sido un término muy cuestionado en los últimos años, y no hay consenso a la hora de establecer una definición única y clara.
Se trata de una lesión frecuente, aunque no existen estudios que hayan determinado su prevalencia. En los EE.UU. se ha calculado que entre un 20 y un 52% de los lesionados en un accidente de un vehículo de motor pueden sufrir un SLC1.
Caso clínico. Paciente de 53 años de edad, taxista de profesión, que en julio de 2001 sufre un accidente de tráfico al ser golpeado lateralmente el vehículo que conducía. Valorado en el servicio de urgencias y tras realización de estudio radiológico de columna cervical y dorsal, es diagnosticado de esguince cervical, por lo que se prescribió inmovilización con collarín Philadelphia, analgesia y relajantes musculares. Fue revaluado a los 2 días en el servicio de urgencias por persistencia de dolor y remitido nuevamente a su domicilio sin modificación terapéutica.
Al cabo de un mes fue remitido por su médico de cabecera a nuestro servicio para valoración de inicio de tratamiento rehabilitador. El paciente refería dolor cervicodorsal y cefalea occipital, y se objetivaba una gran limitación funcional para realizar todos los movimientos del cuello. En la exploración neurológica no se evidenciaron alteraciones. Se solicitó una resonancia magnética nuclear (RMN) en la que se constató una fractura de base de odontoides, con un desplazamiento anterior de 3-4 mm, sin signos de consolidación ósea. El paciente fue enviado de nuevo al servicio de urgencias, donde se repitió el examen radiológico y se confirmó dicha lesión. Se revaluaron las radiografías iniciales que ponían de manifiesto esta lesión, que inicialmente había pasado inadvertida. Además, se completó el estudio mediante la realización de proyecciones transorales (fig. 1) que confirmaban el diagnóstico.
Fig. 1 Proyección transoral para visualizar la adontoides. Se aprecia una fractura de base.
El servicio de traumatología y cirugía ortopédica recomendó continuar con inmovilización ortésica solicitando una tomografía axial computarizada (TAC) cervical que, un mes más tarde, evidenciaba consolidación de la fractura con discreta lateralización hacia el lado izquierdo. A los 5 meses del accidente y previa comprobación radiológica de consolidación y estabilidad correcta del segmento C1-C2 del raquis, mediante estudio radiológico dinámico en flexión y extensión, se indicó la retirada progresiva del collarín.
En la actualidad (8 meses tras el accidente) el paciente refiere dolor ocasional en la parte superior del cuello y presenta, en la exploración física, una limitación para las rotaciones del cuello (alrededor de 45º para cada lado), con flexoextensión y lateralizaciones prácticamente conservadas. En ningún momento se constató afección neurológica.
Discusión. El mecanismo de la lesión en el SLC ha sido ampliamente estudiado en los últimos años, incluso mediante estudios experimentales con cadáveres y modelos computarizados2. La mayoría de los estudios realizados se refiere a colisiones posteriores, en las que el impacto provocaría un desplazamiento anterior del tronco, seguido de una extensión del cuello y posterior flexión forzada. Existen menos estudios en impactos de otro tipo.
Las fracturas de odontoides son mayoritariamente fracturas de tipo II de Anderson y D'Alonzo (tabla 1)3-5. La clínica puede llegar a ser idéntica a la de un SLC de grados II-III en las fases iniciales (tabla 2). Los accidentes de tráfico son su causa más frecuente en varones menores de 40 años, mientras que en mayores de 60 lo son las caídas6. En ciertas ocasiones, estas fracturas pueden pasar inadvertidas si el paciente está inconsciente, intoxicado o si ha tenido alguna lesión craneal asociada. De hecho, alrededor del 50% de las fracturas de odontoides se asocia con otras lesiones de tipo contusión cerebral, scalp, fractura de mandíbula y fracturas de algún miembro7,8.
Cuando se sospecha un traumatismo cervical en el contexto de un accidente de tráfico, los estudios radiológicos realizados se limitan habitualmente a una proyección anteroposterior y otra lateral de cuello, que no suelen evidenciar hallazgos significativos en los casos de whiplash y tampoco en fracturas de odontoides con escaso desplazamiento. Por ello, podemos interpretar como síndromes cervicales benignos unas lesiones potencialmente más graves, como ha sucedido con nuestro paciente, cuyo tratamiento debería haber sido mucho más agresivo.
Los casos publicados similares al expuesto son muy escasos9,10 y, por el contrario, existe una gran incidencia de SLC. Debido a ello y a la habitual presión que existe en un servicio de urgencias, las exploraciones de este tipo de lesiones a veces no son todo lo exigentes que deberían. Un estudio radiológico es obligatorio con proyecciones anteroposterior, lateral y transoral (técnica para visualizar la odontoides). Deben visualizarse las 7 vértebras cervicales y hay que prestar especial atención a signos indirectos, como aumento de partes blandas prevertebrales (edema, hemorragia), que obligarían a descartar una fractura vertebral mediante otro tipo de imágenes. Aunque en este paciente se realizaron estudios radiológicos, hubo un error en su interpretación, ya que pasó inadvertida una lesión de base de odontoides. La RMN utilizada de forma sistemática no está justificada, ya que podría dar lugar a muchos falsos positivos. Se recomienda utilizarla en los grados II-III y si el dolor se hace crónico y, además, se asocia con rigidez.
En un SLC la inmovilización con collarín no se recomienda en los estadios I, y en los II y III durante no más de 72 h11. También se recomienda un programa de ejercicios para movilización temprana de cuello manteniendo reposo no más de 4 días. Se ha demostrado que con la actividad temprana tras un SLC se obtienen mejores resultados a largo plazo que con reposo e inmovilización iniciales de forma prolongada12.
En cambio, las fracturas de odontoides deben ser inmovilizadas durante varias semanas hasta conseguir la consolidación. Todavía existen controversias a la hora de escoger el tratamiento adecuado para cada una de las fracturas de odontoides. Como norma general, las fracturas de tipos I y III se tratan de forma conservadora mediante inmovilización con collarín rígido; en algunas fracturas tipo III, más complejas, se puede proceder a inmovilización con halo craneal. Para las fracturas de tipo II, las más frecuentes y potencialmente más peligrosas, no existe un tratamiento estandarizado. Se dispone de dos opciones: fijación de la fractura con tornillo por vía posterior o inmovilización preferiblemente con halo craneal: en la bibliografía científica no existen claras diferencias entre ambas opciones. El resultado óptimo de consolidación con el empleo de halo craneal se alcanza en el 70% de los casos13 y se ha demostrado que los fracasos suelen acontecer en personas mayores de 50 años14, por lo que en estos pacientes debería de plantearse un tratamiento quirúrgico, sin que exista evidencia científica de un mayor éxito en función del desplazamiento de las fracturas.
