Objetivos. Analizar la influencia de factores independientes, relacionados con las características de los médicos de atención primaria, los pacientes y la enfermedad, sobre las actitudes terapéuticas y su variabilidad frente a los trastornos de ansiedad.
Diseño. Estudio observacional de personas que acuden a las consultas de medicina de familia en atención primaria e identificadas como pacientes con trastornos de ansiedad.
Emplazamiento. Comunidades Autónomas de Castilla y León, País Vasco y Comunidad Valenciana.
Participantes. Tres mil doscientos cuarenta y siete pacientes mayores de 18 años clasificados por su médico de trastorno de ansiedad.
Mediciones y resultados. Durante 1995, 317 médicos de atención primaria recogieron información de pacientes con trastornos de ansiedad (códigos F40 y F41 de la CIE). La información fue recopilada usando el mismo cuestionario en las 3 comunidades, siendo los datos validados mensualmente antes del análisis final.
Los médicos de sexo femenino prescribieron menos consejo médico que los de sexo masculino (OR, 0,48; IC del 95%, 0,36-0,65). Los pacientes con ansiedad de Castilla y León tuvieron un mayor «riesgo» de recibir tratamiento farmacológico que los del País Vasco (OR, 1,64; IC del 95%, 1,31-2,06). Cuando la consulta era por cualquier síntoma mental o cuando el tipo de ansiedad fue un trastorno de pánico (OR, 2,39; IC del 95%, 1,53-3,65), o fóbico (OR, 2,17; IC del 95%, 1,52-3,08), o ansiedad mixta (OR, 2,20; IC del 95%, 1,77-2,73), los pacientes tenían más probabilidades de ser derivados para recibir tratamiento especializado. Si se decidía prescribir tratamiento farmacológico, los médicos de sexo femenino usaban más frecuentemente que sus colegas masculinos un tratamiento mixto con antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos (OR, 1,60; IC del 95%, 1,60-4,28). Castilla y León y la Comunidad Valenciana presentaron una probabilidad más baja de utilización del tratamiento mixto que el grupo de referencia del País Vasco.
Conclusiones. Este estudio muestra la variabilidad de las dificultades encontradas para diagnosticar y encontrar un patrón común de conducta de los médicos de atención primaria en los pacientes con trastornos de ansiedad. Si bien el tratamiento usado para la ansiedad puede considerarse adecuado en la mayoría de los casos, existe gran variabilidad, que depende principalm
ente del tipo y otras características del proceso, del paciente y del profesional.Introducción
Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria y representan uno de los principales problemas de salud en la comunidad. Estudios recientes en nuestro país1 muestran que la prevalencia de los trastornos de ansiedad es del 13,8% en pacientes que acuden a un centro de atención primaria por cualquier causa, y más alta que la frecuencia de los síndromes depresivos. El tipo más frecuentemente observado es la ansiedad generalizada, que algunos autores cifran en el 65%2. Las estimaciones son incluso más elevadas en otros países desarrollados, como Canadá, donde se alcanza una prevalencia del 19,2% para trastornos de ansiedad aislados y del 12,8% para la ansiedad mixta-depresión3. En Estados Unidos, un estudio realizado en personas que acudían al sistema sanitario encontró una prevalencia del 21,8%4.
La falta de un patrón común en los trastornos de ansiedad dificulta su diagnóstico en el ámbito de la atención primaria, y en muchos casos esto conduce a una disminución de la eficiencia del tratamiento terapéutico5. La levedad de la enfermedad, la relativamente corta duración de las visitas en atención primaria, la frecuente somatización y la asociación con enfermedades crónicas6,7 son algunas de las razones que dificultan el diagnóstico y llevan a los médicos a considerar en primer lugar una causa física para este problema. Los trastornos generalizados de ansiedad son uno de los diagnósticos más frecuentes en pacientes con síntomas somáticos inexplicables, tales como dolor torácico, colon irritable, hiperventilación y en pacientes que sobreutilizan los servicios sanitarios asistenciales8. La comorbilidad psiquiátrica frecuente, principalmente depresión9,10, incrementa las probabilidades de un diagnóstico precoz y de la prescripción de un tratamiento correcto.
Muchos de los individuos que buscan atención por problemas psicológicos acuden a los médicos de atención primaria (MAP) más que a los profesionales de salud mental11 y la farmacoterapia no es generalmente aplicable a estos problemas «subsindrómicos». Estudios preliminares sugieren que las terapias psicosociales pueden ser útiles y que los pacientes en atención primaria tienden a encontrar aceptables las intervenciones psicológicas12. Además, los trastornos de ansiedad y depresión están asociados con costes elevados en atención sanitaria, incluso después de ajustar por comorbilidad13. Los pacientes tratados en el centro de atención primaria reciben una asistencia más rápida, tienen una mayor continuidad de atención y están más satisfechos con el servicio que los que son tratados en el nivel especializado, y parece que el tratamiento llevado a cabo por los MAP muestra una mejor relación coste-efectividad14. Muchos estudios han evaluado la eficacia de los tratamientos y los resultados en los pacientes atendidos en atención primaria con trastornos de ansiedad y otras condiciones mentales15,16, pero pocos han considerado la forma en la que la relación médico-paciente y la actitud terapéutica del médico puede influenciar el resultado. El objetivo del presente estudio ha sido evaluar los principales factores que influyen en la actitud terapéutica de los médicos frente a los trastornos de ansiedad y su variabilidad en 3 comunidades autónomas españolas. Los factores evaluados están en relación con las características del propio médico (sexo, edad, lugar de trabajo, población atendida, nivel de notificación), con el paciente (sexo, edad, estado civil, situación laboral, nivel socioeconómico) y la enfermedad (diagnóstico previo, motivo de consulta, tipo de ansiedad).
Material y métodos
Diseño del estudio y material
Los datos fueron recogidos durante 1995 por 317 MAP de las redes centinelas de Castilla y León, País Vasco y Comunidad Valenciana, que desarrollan su actividad asistencial en atención primaria. Las redes centinelas han sido consideradas una de las principales herramientas en atención primaria por su eficiencia, flexibilidad y eficacia para obtener datos representativos de la población que acude a las consultas. Aunque los médicos de las redes centinelas son investigadores que se adhieren voluntariamente, han sido seleccionados a través de un muestreo aleatorio de la población total de MAP de las regiones en estudio, lo que asegura la representatividad de la población estudiada. La población total vigilada por las 3 redes fue de 213.000 personas-año (2,5% de la población total de las comunidades). Los criterios de inclusión para este trabajo se definieron como: pacientes de 18 años y más que acudían por primera vez en el período de estudio a la consulta de medicina general con un trastorno de ansiedad conocido o de nueva aparición. Los trastornos de ansiedad considerados fueron aquellos codificados como F40 y F41 en la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.ª revisión17, que también fue utilizada para clasificar los tipos de ansiedad.
El tratamiento farmacológico fue codificado de acuerdo con la Clasificación Anatomoterapéutica18 en los grupos N05A: «antipsicóticos con o sin ansiolíticos»; grupo N05B: «ansiolíticos, sedantes e hipnóticos»; N06A: «antidepresivos», y N06C1A: «antidepresivos con ansiolíticos y/o antipsicóticos». Se proporcionó un manual con la definición de variables y criterios de inclusión a cada MAP participante con el fin de estandarizar la información. Los MAP enviaron semanalmente los datos a los servicios de epidemiología. Al final del período de estudio, los datos de las 3 redes centinelas fueron agregados y validados antes del análisis.
Análisis de los datos
Los datos de este estudio eran categóricos (binarios o politómicos), como sexo y nivel profesional, o continuos, caso de edad y población cubierta. Las variables consideradas como dependientes (aquellas relacionadas con el tratamiento o la actitud de los médicos) y factores independientes fueron sometidas a un test univariante con el fin de modelar la hipótesis. La prueba de ji-cuadrado fue utilizada para analizar las variables categóricas y los datos continuos fueron examinados mediante el test t o ANOVA. Sólo las variables significativas (p<0,05) fueron seleccionadas para los modelos. Los casos con valores perdidos en cualquier variable del modelo fueron excluidos del análisis.
Las estimaciones de máxima verosimilitud fueron calculadas usando un algoritmo de mínimos cuadrados con recálculo iterativo de pesos (método de valoración de Fisher) con un método de selección de variables paso a paso (stepwise). El proceso de construcción del modelo añade variables mientras se produce un ajuste de ji-cuadrado significativo (p<0,15) y las elimina del modelo cuando el test de Wald no es significativo (p>0,05). Para valorar el ajuste del modelo, se utilizó el test de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow19. Tanto las estimaciones como los tests fueron llevados a cabo con PROC LOGISTIC del paquete estadístico SAS20.
Las variables binarias independientes fueron codificadas para obtener estimaciones directas de la odds ratio (OR) cuando el factor estaba presente y cuando no lo estaba. Las variables independientes politómicas fueron transformadas en un conjunto de variables diseñadas para representar las diferentes categorías en las que la variable era clasificada. Este método conocido como «codificación de celdas de referencia» está basado en un grupo de referencia con el que se comparan los otros grupos. Para las variables politómicas dependientes con n niveles, tales como lugar de derivación o grupo de tratamiento terapéutico, fueron calculadas n-1 regresiones logísticas para estimar los coeficientes de las variables independientes que serían comparados con el valor de referencia. El grupo de referencia para cada variable se muestra en las tablas.
Las estimaciones de máxima verosimilitud (coeficientes) fueron calculadas para cada factor del modelo en el que se determinaron las OR (las OR representan las probabilidades de que ocurra el factor dependiente en presencia del factor independiente a cualquier nivel de valores de referencia). Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%).
Resultados
Actitud terapéutica de los MAP
El número de casos válidos de trastornos de ansiedad fue de 3.247. Los pacientes con ansiedad podían recibir consejo médico, tratamiento farmacológico, ser derivados a un especialista, remitidos para otra clase de terapia, cualquier combinación de los citados o bien no recibir ningún tipo de tratamiento. Se construyeron 5 modelos independientes para cada uno de estos factores dependientes. Los análisis univariantes mostraron que el nivel social fue el único factor independiente no relacionado con variable dependiente alguna. Todas las demás variables fueron introducidas en los modelos, incluso cuando, tal y como muestran las tablas 1 y 2, no todas estas variables estaban correlacionadas con las variables respuesta. El sexo y edad de los MAP, la comunidad autónoma, la edad del paciente y el tipo de ansiedad fueron las variables más estrechamente relacionadas con la actitud terapéutica de los MAP.
Las ecuaciones de regresión logística, Loge (p/1-p) que se muestran a continuación resumen los efectos relativos de los factores independientes sobre las actitudes terapéuticas de los MAP hacia un paciente con un trastorno de ansiedad. Sólo las siguientes variables alcanzaron los criterios de inclusión para los modelos de regresión logística, tal como se explicó anteriormente.
Modelo I: Logit de «consejo»=2,870,72 (sexo del MAP)+0,43 (tipo de ámbito de trabajo del MAP)0,02 (edad del MAP)+0,41 (sexo del paciente)-0,71 (pánico)+0,38 (ansiedad mixta)
Modelo II: Logit de «tratamiento farmacológico»=0,40+0,49 (Castilla y León)+0,01 (edad del paciente)+0,22 (paciente casado/a)0,62 (paciente estudiante)+0,34 (motivo de consulta)+0,42 (ansiedad mixta)0,56 (ansiedad sin especificar)
Modelo III: Logit de «derivación»=2,46+0,4 (sexo del MAP)0,51 (tipo de ámbito de trabajo del MAP)+0,32 (10-3) (n.º de pacientes)+0,68 (Castilla y León)+0,54 (Comunidad Valenciana)0,51 (sexo del paciente)0,02 (edad del MAP)+0,74 (diagnóstico previo de ansiedad)+0,77 (ansiedad fóbica)+0,87 (pánico)+0,78 (ansiedad mixta)
Modelo IV: Logit de «otro tratamiento»=7,26+1,04 (tipo de ámbito de trabajo del MAP)+0,09 (edad del MAP)-0,12 (10-2) (n.º de pacientes)1,23 (Castilla y León)+1,20 (ansiedad fóbica)
Modelo V: Logit de «ningún tratamiento»=13,76+1,27 (sexo del MAP)+0,10 (edad del MAP)+3,06 (Comunidad Valenciana)
El test de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow mostró un valor no significativo para los tres primeros modelos, pero se detectó una p<0,05 para los modelos IV y V. Fue difícil ajustar estos dos últimos modelos convenientemente, debido al escaso número de casos con valores válidos que quedaban en uno de los grupos de clasificación (sólo 48 pacientes de 2.185 recibían otros tratamientos en el modelo IV, y 19 de 2.721 no recibían ningún tipo de tratamiento en el modelo V).
En la tabla 3 se muestran las OR y los IC del 95% calculados. El consejo médico fue utilizado más frecuentemente por los MAP femeninos que por los masculinos, más por los MAP más jóvenes que por los de mayor edad y más en las áreas urbanas que en las rurales. Por otra parte, los pacientes tenían una probabilidad mayor (OR, 1,53) de ser derivados al tratamiento especializado si el MAP era mujer. La población cubierta por el MAP tenía poca influencia sobre la derivación.
Los pacientes de Castilla y León o de la Comunidad Valenciana tuvieron una probabilidad superior de ser derivados que los del País Vasco. La preferencia por el tratamiento farmacológico fue también una característica de los datos de Castilla y León. La edad de los pacientes no parece tener una gran influencia, mientras que en función del sexo del enfermo se observó que en los pacientes de sexo femenino es más frecuente el consejo, en tanto que en los de masculino lo es la derivación.
Las principales variables dependientes relacionadas con la actitud terapéutica fueron aquellas asociadas con la propia enfermedad. Aquellos con un diagnóstico previo de ansiedad y un tipo específico de trastorno como la ansiedad fóbica, pánico o ansiedad mixta, tuvieron una probabilidad superior a 2 veces de ser derivados que el grupo de referencia. Otras condiciones relacionadas con las características de los pacientes, tales como el estado civil o el nivel profesional, no ejercían ninguna influencia sobre el tipo de tratamiento.
Lugar de derivación
La función de regresión logística construida para modelizar la asociación entre la variable independiente y el lugar de derivación no alcanzó un buen nivel de ajuste, debido tanto al pequeño número de pacientes con estas características como a los valores válidos de las variables independientes (286 a las unidades de salud mental de atención primaria, 78 a psiquiatría, 18 a los servicios de salud mental hospitalarios y 31 a otras unidades de salud mental).
Tratamiento farmacológico
La prescripción de ansiolíticos, sedantes e hipnóticos, 1.481 (74,4%), fue la de mayor importancia, seguida de antidepresivos en solitario, 282 (14,2%); antidepresivos con ansiolíticos y/o antipsicóticos, 123 (6,2%), y antipsicóticos con o sin ansiolíticos, 105 (5,3%).
Con el fin de estudiar el tipo de tratamiento farmacológico y su asociación con los factores independientes, se desarrollaron tres funciones de regresión logística con variables de resultado binario. El grupo de referencia tomado para la comparación con el resto de grupos fue «ansiolíticos, sedantes e hipnóticos» (N05B). Se ajustaron 3 modelos:
Modelo I: Logit p(x)=Loge (p[N05A]/ p[N05B])=2,170,92 (tipo de ámbito de trabajo del MAP)+0,06 (edad del MAP)0,82 (Castilla y León)+1,02 (paciente viudo/a)0,57 (motivo de consulta)
Modelo II: Logit p(x)=Loge (p[N06A]/ p[N05B])=-6,15+0,66 (sexo del MAP)+0,04 (edad del MAP)-0,49(10-3) (n.º de pacientes)+1,19 (porcentaje de semanas con contactos)1,71 (Comunidad Valenciana)-0,55 (Castilla y León)+0,47 (paciente ama de casa)+0,60 (diagnóstico previo de ansiedad)+0,69 (ansiedad fóbica)+1,66 (ansiedad mixta)
Modelo III: Logit p(x)=Loge (p[N06C1A] /p[N05B])=11,25+0,95 (sexo del MAP)+0,11 (edad del MAP)0,86 (10-3) (n.º pacientes)+3,15 (porcentaje de semanas con contactos)2,63 (Comunidad Valenciana)-0,91 (Castilla y León) +0,65 (sexo del paciente)+0,65 (ansiedad mixta)
Sólo los modelos I y III presentaron un test de Hosmer y Lemesow no significativo. Parece que no había variables en el modelo que pudieran explicar la prescripción de antidepresivos como único tratamiento (en los 227 casos válidos) en relación al tratamiento de referencia (ansiolíticos, sedantes e hipnóticos). La tabla 4 muestra las OR y el IC del 95% para los 2 modelos ajustados.
Cuando el motivo principal de consulta era la sintomatología ansiosa, la probabilidad de ser tratado farmacológicamente con antipsicóticos disminuía (modelo I). Por el contrario, vivir en áreas rurales incrementaba esta probabilidad, y una OR significativa sugería una prescripción más frecuente de antipsicóticos por los MAP de más edad (OR, 1,38 para incrementos de 5 años en la edad de los MAP) y los pacientes viudos/as (OR, 2,78). Los enfermos de sexo masculino tuvieron una probabilidad casi 2 veces superior de recibir este tratamiento que los de sexo femenino.
En el modelo III, que trata sobre los tratamientos farmacológicos, muchas variables han sido relacionadas con la prescripción de tratamientos combinados (antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos) en relación al grupo de referencia. Los MAP de sexo femenino y los de más edad con una población a su cargo pequeña eran más proclives a prescribir los tratamientos combinados. Estos tratamientos fueron también más frecuentes cuando los pacientes presentaban un trastorno de ansiedad mixta.
Los pacientes de Castilla y León y, principalmente, de la Comunidad Valenciana (OR, 0,39 y 0,07, respectivamente) tuvieron probabilidades más bajas de recibir un tratamiento combinado con antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos que los del grupo de referencia del País Vasco.
Discusión
La mayoría de los estudios sobre trastornos de ansiedad han evaluado las tasa de prevalencia sobre poblaciones específicas10,21 o han estudiado las características de los pacientes en centros hospitalarios o de salud mental con una base poblacional con una gran variabilidad de escalas psicométricas14. Pocas de las referencias revisadas se han orientado a los pacientes atendidos en el nivel primario y hacia las características de estos pacientes y el impacto de sus problemas mentales sobre la consulta de medicina general1,22.
Las redes de médicos centinelas han sido reconocidas como una herramienta excelente para estudiar tanto la incidencia de las enfermedades, como la actitud de los médicos hacia cualquier cuestión relacionada con su trabajo23-26. La representatividad de las poblaciones cubiertas por las respectivas redes y el elevado índice de participación (número de semanas en activo dividido por el número total de semanas del período de estudio), superior al 80%, permiten extrapolar los resultados a la población general de las 3 regiones implicadas.
Algunas de las contribuciones principales de este trabajo están relacionadas con el elevado número de casos estudiados en diferentes comunidades autónomas españolas y a la información recogida sobre diferentes tratamientos. Los hallazgos sugieren muchas diferencias en la actitud de los MAP hacia los pacientes con trastornos de ansiedad. Los resultados muestran que las características personales de los médicos y su ubicación geográfica ejercen gran influencia sobre las actitudes terapéuticas. Los MAP que trabajan en centros de atención primaria de ámbito urbano y los varones proporcionan consejo médico con más frecuencia y derivan a los pacientes hacia la atención especializada menos que los médicos de sexo femenino. Los MAP de mayor edad muestran una más baja probabilidad de dar consejo médico a sus pacientes que los más jóvenes.
La fuerte asociación entre comunidad autónoma de origen y el tratamiento farmacológico (más en Castilla y León) y la probabilidad de derivar al paciente (superior en la Comunidad Valenciana y Castilla y León que en el País Vasco) es difícil de explicar, aunque la elevada incidencia de trastornos de ansiedad en la población vasca (datos no publicados procedentes de este estudio) puede inducir a los MAP a tratar a estos pacientes en el nivel de atención primaria.
La edad de los pacientes no está correlacionada con la terapéutica aplicada, en tanto que encontramos que el consejo es más frecuente en las pacientes de sexo femenino, mientras que la derivación lo es en los de sexo masculino. Aunque el estado civil y el nivel ocupacional han sido descritos como predictores muy potentes de los trastornos mentales21, no encontramos una relación significativa con el tipo de tratamiento en los trastornos de ansiedad. La ausencia de significación estadística para el nivel social en los tests univariantes podría ser explicada por el hecho de que éste se calculaba a partir del tipo de ocupación y esta variable fue respondida por muy pocas personas.
Encontramos una probabilidad incrementada de derivar pacientes cuando existía un diagnóstico previo de ansiedad. Pero el tipo de trastorno de ansiedad fue la variable determinante de la terapia escogida. Los pacientes con un trastorno de ansiedad fóbica, pánico o ansiedad mixta tenían una probabilidad de ser derivados mayor del doble que los que presentaban ansiedad generalizada, probablemente como consecuencia de un déficit de formación, de las dificultades en el reconocimiento de la enfermedad y su tratamiento adecuado y de la gravedad de este tipo de trastornos.
El uso del tratamiento farmacológico por parte de los MAP en este estudio muestra una correcta prescripción en los trastornos de ansiedad, aunque el tratamiento de este problema no siempre es fácil y depende de múltiples factores. Si consideramos que la prescripción de antipsicóticos con o sin ansiolíticos (5,3%) es menos usual que la utilización del grupo de ansiolíticos, sedantes e hipnóticos (74,4%), y que la asociación de antidepresivos con ansiolíticos con o sin antipsicóticos (6,2%) es más inespecífica que el grupo de referencia, observamos que el tratamiento de los trastornos de ansiedad se realiza, en general, con los fármacos más apropiados y específicos. El tratamiento con únicamente antidepresivos (14,2%) no parece estar relacionado con ninguno de los factores estudiados.
Por otra parte, encontramos algunas razones significativas para el uso de los diferentes tipos de tratamiento farmacológico. Los fármacos antipsicóticos son empleados por los médicos de mayor edad y en los pacientes viudos. El hecho de vivir en áreas urbanas y la consulta cuyo motivo principal es la sintomatología ansiosa disminuyen las probabilidades de este tipo de prescripción.
El tratamiento inespecífico es utilizado más a menudo por los MAP de sexo femenino y de más edad y, principalmente, si el trastorno es clasificado como ansiedad mixta. Los enfermos de la Comunidad Valenciana, y sobre todo de Castilla y León, tuvieron una probabilidad más baja de recibir tratamiento con fármacos inespecíficos que los de la población de referencia del País Vasco.
Si bien el tratamiento usado puede considerarse adecuado en la mayor parte de los casos, existe gran variabilidad, que depende principalmente del tipo y otras características del proceso, del paciente y del profesional. No obstante, creemos que se debería mejorar e incrementar la formación sobre estos trastornos, particularmente en los aspectos terapéuticos, de diagnóstico diferencial y en las estrategias de educación de los pacientes, de manera que los MAP sean capaces de proporcionar los tratamientos más efectivos e integrados27. Por otra parte, deberían desarrollarse y generalizarse aproximaciones terapéuticas más eficientes en el ámbito de la atención primaria11.
En este sentido, estamos de acuerdo con los resultados de algunos estudios6 que indican que es necesario detectar los perfiles clínicos y demográficos de los pacientes con estos problemas, con el fin de ayudar a los médicos de atención primaria a reconocer, diagnosticar y seleccionar tratamientos para estos trastornos mentales. Los médicos de familia son los profesionales sanitarios que por su ubicación en la red asistencial pueden detectar con la máxima precocidad los primeros síntomas psiquiátricos en los pacientes que acuden a sus consultas con un trastorno de ansiedad.
Nuevos enfoques terapéuticos de estos problemas en atención primaria deben ser definidos sobre la base de estudios de eficacia de los tratamientos y de la pertinencia de las derivaciones a la atención especializada y a los equipos de salud mental.
Agradecimiento
Los autores agradecen a todos los médicos integrados en las redes centinelas de Castilla y León, País Vasco y Comunidad Valenciana su trabajo voluntario.
