La cetoacidosis diabética (CAD) es una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus (DM). El objetivo de este trabajo fue destacar la importancia clínica y de laboratorio en el tratamiento de pacientes con CAD, atendidos en el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES) durante un periodo de 15 años.
MétodosSe revisaron en forma retrospectiva 140 pacientes con episodios de CAD para informar el seguimiento clínico, de laboratorio y mortalidad con el Protocolo HIES.
ResultadosLa mortalidad fue de 0%, y mediante estadística descriptiva se observaron mínimas complicaciones hidroelectrolíticas sin secuelas neurológicas en tres pacientes con edema cerebral.
ConclusionesEl Protocolo HIES es práctico y efectivo para el tratamiento hidroelectrolítico y ácido-base de la CAD con un mínimo de complicaciones.
Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the major complications of diabetes mellitus (DM). The objective of this report was to highlight the clinical and laboratory importance in the treatment of patients with DKA during a 15-year period treated at the Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES).
MethodsWe retrospectively reviewed 140 patients with episodes of DKA to report clinical and laboratory features, mortality, and treatment with HIES protocol.
ResultsMortality was 0%. Using descriptive statistics we observed minimal complications without neurologic sequelae in three patients with cerebral edema.
ConclusionsThe HIES protocol is a practical and effective electrolyte and acid-base treatment for DKA.
La cetoacidosis diabética (CAD) es una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus (DM). Se presenta con mayor frecuencia en la DM tipo 1, que es la principal causa aguda de morbilidad y mortalidad1 como resultado de la insuficiente secreción relativa o absoluta de insulina.
Existen diversas guías para el abordaje y tratamiento de la CAD, como las publicadas por J. I. Wolfsdorf2, donde se propone un protocolo sistematizado para la rehidratación en 48h y se menciona una mortalidad del 0.15-0.30%. Otros estudios reportan una letalidad del 4-18.2%3. El Protocolo HIES recomienda la rehidratación en 24h y contempla, dentro de la rehidratación, las pérdidas adicionales de la uresis osmótica y las pérdidas insensibles en la respiración de Kussmaul en las primeras 8h. La mortalidad reportada es de cero. El presente estudio es un estudio transversal de 140 niños tratados con una guía terapéutica (Protocolo HIES, actualmente vigente) durante un periodo de 15 años (tabla 1)4. El objetivo de este trabajo fue describir los aspectos clínicos y los hallazgos de laboratorio, así como los resultados en la mortalidad y morbilidad durante el manejo de la CAD de pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES).
Protocolo HIES. Abordaje y tratamiento para cetoacidosis diabética
| Primeras 8h |
| 1. Choque; Hartmann o solución fisiológica al 0.9%: 600-900ml/m2SCInsulina a infusión (0.1 U/kg/h), simultáneamente con la rehidratación |
| 2. Un tercio de líquidos de mantenimiento: 1,500-1,800ml/m2SC/día |
| 2.1. Más la mitad del déficit (restando las cargas de inicio) |
| 2.2. Más las pérdidas adicionales actuales:•Diuresis osmótica: reponiendo por arriba de 90ml/m2SC/hora•Pérdidas insensibles (respiratoria): 40% de los líquidos de mantenimiento |
| Siguientes 16 horas |
| 3. Dos tercios de los líquidos de mantenimiento |
| 3.1. La siguiente mitad del déficit |
| 4. Tipo de soluciones:•Na sérico<150 mEq/l: solución salina al 0.9%•Na sérico>150 mEq/l: solución salina al 0.45%•K: al presentar uresis (40-70 mEq/l) |
| 5. Salina al 0.9% con glucosada al 5% al llegar glucemia (250-300mg/dl) |
Fuente: Gómez-Rivera N y colaboradores4.
Se analizaron, en forma retrospectiva, los registros clínicos de los menores de 1 a 18 años de edad que ingresaron al servicio de urgencias con diagnóstico de CAD durante el periodo del 2000 al 2014. Se definió como CAD la presencia de hiperglucemia ≥ 300mg/dl, acidosis metabólica pH<7.3, HCO3<15 y cetonemia con cetonuria >3mmol/l3. De 210 casos, se seleccionaron 140 que cumplieron con los criterios para CAD. Estos fueron tratados con la guía permanente Protocolo HIES para el abordaje y tratamiento de la CAD (establecida desde el 2000)4. La cetoacidosis se clasificó por gasometría arterial según la gravedad de la acidosis: leve (pH 7.30 a 7.25), moderada (pH 7.25 a 7.1) y severa (pH<7.1). El grado de deshidratación fue evaluado según la estimación del porcentaje de agua corporal perdida: 5%, 7% y 10%, respectivamente5. El resto de las variables continuas, edad, sexo, biometría hemática, electrolitos séricos, glucemia, estancia hospitalaria, nivel socioeconómico, antecedentes familiares, valores del pH y factor precipitante, se analizaron empleando estadística descriptiva.
Para estudiar la correlación entre el tiempo (en años) con los conocidos y debutantes detectados en el HIES, la proporción de conocidos se representó con la razón entre los casos conocidos y el ingreso anual al servicio de urgencias. Así mismo, la proporción de debutantes se representó con la razón entre los casos debutantes y el ingreso anual. Los casos expresados en términos de razones se estudiaron utilizando el análisis de regresión para corroborar la posible presencia de tendencias lineales o cuadráticas de los mismos, calculando el valor de p para cada modelo y el coeficiente de determinación ajustado para estudiar la correlación. Los datos fueron analizados con el software estadístico JMP/SAS 11.0PRO®.
3ResultadosDe los 140 niños, 73 fueron de sexo femenino (52%) y 67 de sexo masculino (48%). La edad fue de 8.4±4.3 años con una máxima de 17 años y una mínima de 1 año. La glucemia fue de 529.3±139.5mg/dl, leucocitos de 12,505±5,509×103/μl, con predominio de segmentados (73.1%). El bicarbonato de sodio (NaHCO3) fue de 4.7±2.3mmol/l, sodio sérico (Na) 134.2±5 mEq/l, potasio sérico (K) 4.6±1.1 mEq/l, fosfato sérico 3.5±1.9mg/dl, cloro sérico (Cl) 103.5±7.6 mEq/l. La estancia hospitalaria fue de 3.6±1.6 días. Los días de evolución de las manifestaciones clínicas de la CAD previo a la hospitalización (dolor abdominal, náusea, vómito, poliuria, polidipsia, fatiga, dificultad respiratoria) de 2.8±2.2 días, con una máxima de 15 días y una mínima de 1 día (tabla 2).
Características clínicas y de laboratorio (N=140)
| Factor | Promedio | DE | Máx | Med | Mín |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 8.4 | 4.3 | 17 | 8 | 1 |
| Glucemia (mg/dl) | 529.3 | 139.5 | 689 | 543 | 218 |
| Leucocitos (x103/μl) | 12,505 | 5,509 | 19,500 | 14,456 | 1,339 |
| Neutrófilos (%) | 73.1 | 11.1 | 90 | 75 | 40 |
| NaHCO3 (mmol/l) | 4.7 | 2.3 | 14 | 4 | 2.2 |
| Na sérico (mEq/l) | 134.2 | 5.0 | 159 | 134 | 125 |
| K sérico (mEq/l) | 4.6 | 1.1 | 6.5 | 4.6 | 2.4 |
| Fosfato sérico (mg/dl) | 3.5 | 1.9 | 4.8 | 3 | 2.9 |
| Cl sérico (mEq/l) | 103.5 | 7.6 | 123 | 104 | 80 |
| Estancia hospitalaria (días) | 3.6 | 1.6 | 15 | 3 | 2 |
| Días de evolución | 2.8 | 2.2 | 15 | 2 | 1 |
DE: desviación estándar. Fuente: Archivo clínico y bioestadística. HIES.
En lo que respecta al nivel socioeconómico y antecedentes familiares, las proporciones fueron significativas. La severidad de los casos se distribuyó de la siguiente manera: leve en 40 (29%), moderado en 61 (43%) y severo en 39 casos (28%). Los factores precipitantes fueron las infecciones, con 57 (41%); la omisión de la aplicación de insulina en 46 casos (33%); y la trasgresión dietética, en 37 casos (26%). Los pacientes diabéticos conocidos fueron 49 casos (35%) y debutantes, 91 casos (65%) (tabla 3). La proporción de ingreso de casos conocidos de DM con CAD se mantuvo relativamente estable durante estos 15 años. No así la proporción de casos debutantes de CAD, que ha incrementado a partir del 2008 y hasta el 2015 (fig. 1).
Factores socioeconómicos y antecedentes familiares (N=140)
| Clasificación | Casos | % |
|---|---|---|
| Nivel socio económico | ||
| Bajo | 101 | 72 |
| Medio | 37 | 26 |
| Alto | 2 | 1 |
| Antecedentes familiares | ||
| DM1 | 8 | 6 |
| DM2 | 81 | 58 |
| No | 51 | 36 |
| Valores de pH | ||
| Leve | 40 | 29 |
| Moderado | 61 | 43 |
| Severo | 39 | 28 |
| Factor precipitante | ||
| Infección | 57 | 41 |
| Omisión | 46 | 33 |
| Trasgresión dietética | 37 | 26 |
| Debutantes | ||
| No | 49 | 35 |
| Sí | 91 | 65 |
Fuente: Archivo clínico y bioestadística. HIES.
Las complicaciones clínicas e hidroelectrolíticas al ingreso y durante la rehidratación se presentaron en total en 41 casos (29%): hipokalemia en 13 (9%), hiperkalemia en 4 (3%), acidosis hiperclorémica en 4 (3%), hiponatremia en 5 (4%) e hipernatremia en 4 (3%). Se presentó edema agudo de pulmón en 4 casos (3%), acidosis metabólica refractaria en 4 casos (3%) y edema cerebral en 3 (2%) (tabla 4). La mortalidad fue del 0%.
Complicaciones clínicas hidroelectrolíticas (N=140)
| Casos | % | |
|---|---|---|
| Hipokalemia | 13 | 9 |
| Hiperkalemia | 4 | 3 |
| Acidosis hiperclorémica | 4 | 3 |
| Hiponatremia | 5 | 4 |
| Hipernatremia | 4 | 3 |
| Edema agudo de pulmón | 4 | 3 |
| Acidosis metabólica refractaria (pH ≤ 7.1) | 4 | 3 |
| Edema cerebral | 3 | 2 |
| Total | 41 | 29 |
Fuente: Archivo clínico y bioestadística. HIES.
Existen, en la actualidad, diversos protocolos donde se concuerda con otros autores en la reposición de líquidos en 24 h6,7 y en evitar el uso rutinario de bicarbonato (únicamente en situaciones de acidosis severa pH ≤ 6.9). Sin embargo, a diferencia del Protocolo HIES, en la reposición hidroelectrolítica no se contemplan las pérdidas adicionales, como la uresis osmótica y las perdidas insensibles (respiración de Kussmaul), características fundamentales en la fisiopatología de la CAD. Se deben tomar en cuenta, ya que las pérdidas de agua libre por la uresis pueden alcanzar rangos del 100-150ml/kg, y de sodio de 70 mEq/l8, y las pérdidas insensibles hídricas en condiciones de polipnea importante, como en la respiración de Kussmaul, cifras de 0.5-1.5ml/kg/h9.
Por otra parte, se concuerda con el manejo inicial de insulina a infusión (0.1 U/kg/h) y evitar los bolos de insulina. Esto se considera innecesario por el riesgo de complicaciones, como hipoglucemia, hipokalemia y edema cerebral, las cuales se presentaron en porcentajes similares a lo reportado en la literatura, como se muestra en los resultados10,11. La leucocitosis observada en los resultados, con desviación a la izquierda, es habitual en la CAD, y similar a lo reportado previamente12.
Para la reposición de los electrolitos, el Protocolo HIES propone manejar soluciones hipotónicas o isotónicas, dependiendo del sodio sérico, tomando como punto de corte 150 mEq/l. Con alteraciones mínimas en las cifras del sodio, tres pacientes tuvieron Na sérico de 125 mEq/l y un caso con Na sérico de 159 mEq/l, los cuales se resolvieron sin complicaciones durante la reposición.
En lo que respecta al K sérico, las reposiciones se realizaron al restablecer la uresis. Wolfsdorf y colaboradores proponen 40 mEq/l (mitad cloruro de potasio y mitad fosfato de potasio), y mencionan que las reposiciones deben basarse según las mediciones de K sérico, pero no definen con claridad de cuánto sería la reposición en los casos de hipokalemia13. El Protocolo HIES propone rangos de hasta 70 mEq/l, lo cual correspondería a la tasa máxima de sustitución de 0.5mmol/kg/hora. Si el K sérico es de 3.5 a 5.5, se administrarán 40-50 mEq/l; si se encuentra en rangos de 2.5 a 3.5, se administrarán 60-70 mEq/l14. Ninguno de los casos estudiados presentó descompensaciones por este anión, como alteraciones electrocardiográficas o arritmias con alteraciones hemodinámicas15,16.
En relación con el fosfato sérico, los niveles fueron remplazados de acuerdo con los criterios actuales (ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014), mitad cloruro de potasio y mitad fosfato de potasio13. Ningún caso presentó hipofosfatemia.
Algunos autores recomiendan no exceder de 1.5 a 2 veces los líquidos de mantenimiento3,13. Es importante mencionar que, al igual que el Protocolo HIES, esta limitante en la rehidratación evita la sobrecarga hídrica con sus complicaciones inherentes. De la misma manera que otros autores17,18, el Protocolo HIES define con exactitud no sobrepasar como máximo los 4 l/m2SC/día. Se propone que el déficit calculado y las reposiciones sean por el peso ideal y no el real (error frecuente que debe evitarse), ya que en pacientes obesos el volumen circulante es menor con respecto al peso corporal por el exceso de tejido adiposo19.
Con respecto a los días de evolución previos a la hospitalización, Wattes y Edge han reportado síntomas sugestivos de CAD hasta 2 semanas antes del cuadro20 Estos resultados son semejantes a los observados 15 días antes en los pacientes estudiados, lo que muestra que no es tan aguda la evolución de la CAD y que el reconocimiento en forma temprana es la clave para prevenir los episodios graves.
Se observaron las tres categorías bioclínicas (leve, moderado y severo) sin grandes diferencias en sus proporciones. Otras publicaciones han observado un incremento en la frecuencia de DM1, y con ello la aparición de más casos de debutantes por año, la cual se describe en el 4% de casos de incremento por año21,22. Los resultados aquí descritos, al igual a lo reportado por estos autores, muestran incrementos progresivos por año. Se ha observado una tendencia relativamente estable hasta el 2008. A partir de ahí, se ha incrementado la frecuencia de la CAD como consecuencia de un mayor número de casos de DM1. Estos investigadores proponen realizar campañas en la detección de la DM en el primer nivel de atención y, por consecuencia, en la prevención de episodios graves de CAD23. La estancia hospitalaria en promedio fue 3.6 días; sin embargo, la estancia de más de 15 días correspondió a los pacientes debutantes.
Los factores precipitantes no mostraron información relevante, similar a lo publicado anteriormente24. En primer lugar se encontraron las infecciones, y en segundo lugar la omisión en la aplicación de la insulina. Esto ocurre principalmente en adolescentes, y se asocia con factores psicológicos de rechazo a la enfermedad, y por ende un pobre apego a la aplicación de insulina.
En cuanto a los antecedentes familiares, otras publicaciones mencionan una frecuencia del 54% del antecedente familiar de DM225,26. Los resultados obtenidos son semejantes, con el 58% de casos positivos para DM2, seguido del 36% sin el antecedente y únicamente el 6% (8 casos) con antecedente familiar de DM1.
El nivel socio económico no mostró diferencias con respecto a lo ya publicado27. El grupo más afectado fue el de nivel bajo con 101 casos (72%) con respecto al nivel socioeconómico alto con 2 casos (1%).
En lo que se refiere a las complicaciones, se presentó edema agudo de pulmón en el 3% de los pacientes, y el 2% presentó signos clínicos de edema cerebral (cefalea, irritabilidad y alteraciones del estado de conciencia); uno de ellos requirió de intubación orotraqueal. Todos fueron tratados según el Protocolo HIES, el cual contempla administrar la mitad de los remplazos calculados más manitol a una dosis de 1-2 g/kg de peso cada 6h.
En relación con la mortalidad, recientes publicaciones mencionan diferentes porcentajes: en la unión americana, tan bajas como del 0.15-0.30%3,28; otros países en vías de desarrollo, como el nuestro, del 4 y hasta el 18.2%29,30. Hasta el momento, a diferencia de estos resultados, los pacientes tratados con el Protocolo HIES han presentado mortalidad cero. En cuanto la morbilidad de los pacientes que presentaron clínicamente edema cerebral (no se realizó tomografía de cráneo) ninguno de los pacientes presentó secuelas neurológicas.
Con base en estos resultados, se puede concluir que el Protocolo HIES resulta práctico y efectivo para el tratamiento hidroelectrolítico y ácido-base de la cetoacidosis diabética. Se ha visto un incremento tanto en la DM como en la complicación más grave de la misma, la CAD. Por ello, se requieren medidas de prevención desde el primer nivel de atención.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.