El divertículo de Kommerell es una dilatación en el origen de las arterias subclavias. La arteria subclavia derecha aberrante es la malformación más frecuente del arco nórtico y se asocia en un 60% a la existencia de un divertículo de Kommerell. En nuestro caso, exponemos el hallazgo de una subclavia izquierda aberrante, una malformación mucho más infrecuente, asociada a un arco aórtico derecho, que cursa de forma asintomática durante la vida de una octogenaria, destacando así que en ocasiones se trata de una afección benigna y sobre la que se actuó de forma conservadora.
Kommerell's diverticulum arises from a dilation of the subclavian arteries. The aberrant right subclavian artery is the most common malformation of the aortic arch, and Kommerell's diverticulum is associated with 60% of them. In our case, we present the finding of an aberrant left subclavian, a much rarer malformation, associated to the right aortic arch, which followed an asymptomatic course throughout the life of an octogenarian, thus highlighting that it was a benign disease and should be treated conservatively.
Presentamos el caso de una mujer de 83 años, con fibrilación auricular y neumotórax izquierdo a los 14 años como únicos antecedentes. Consulta por clínica de dolor torácico de características típicas para isquemia, sin cambios electrocardiográficos ni elevación de enzimas de daño miocárdico. La paciente ingresa en nuestro hospital, donde se realiza una angio-TAC de tórax, ante la persistencia del dolor, sin apreciar signos de isquemia, para descartar la existencia de síndrome aórtico agudo. En dicha exploración (figs. 1 y 2) se evidencia un arco aórtico derecho, discretamente elongado, con una arteria subclavia izquierda (ASI) aberrante, con una dilatación de hasta 18mm en su origen, que se corresponde con un divertículo de Kommerell (DK). La ASI se origina en la pared medial de la aorta y cruza por detrás del esófago, al que comprime ligeramente. Se solicita posteriormente una coronariografía de forma reglada, que evidencia una lesión proximal en la arteria descendente anterior, que se trata mediante predilatación e implantación de un stent convencional. El caso es consultado con el servicio de Cirugía Cardiovascular de nuestro hospital, descartando la indicación de intervención quirúrgica debido a la ausencia de clínica y a la avanzada edad de la paciente, que finalmente es dada de alta con el diagnóstico de síndrome coronario agudo tipo angina inestable, con triple terapia durante un mes.
El DK es una cardiopatía congénita incluida dentro del grupo de anillo vascular, que aparece como una dilatación del origen de las arterias subclavias. La arteria subclavia derecha aberrante es la anomalía más frecuente del arco aórtico, presentándose en hasta un 1,8%1 de los casos, en un 60% de los casos asociados a un DK. La existencia de un arco aórtico derecho asociado con una ASI aberrante se da con mucha menor frecuencia, menos de un 0,05% de la población, y solo algunos presentan un DK (menos del 3% del total de las anomalías del arco aórtico2). Esta alteración se debe a la desaparición durante la organogénesis del cuarto arco aórtico izquierdo3, en lugar del derecho, quedando únicamente un remanente del mismo, que se une con la aorta dorsal derecha, en una porción aneurismática. En su recorrido hacia la izquierda, la ASI anómala puede elongarse o dilatarse, dando como posible consecuencia la compresión de estructuras. La mayoría de los casos descritos con respecto a anomalías en el origen de la arteria subclavia derecha, son asintomáticos. Sin embargo, los casos de ASI con DK asociado como hallazgo casual están menos reflejados en la literatura4. Cuando existen síntomas, el más frecuente es la disfagia, debido a la compresión del esófago. También por compresión traqueal puede producirse asma. La complicación más grave es la rotura con extensión de la disección hacia la aorta ascendente o descendente. Con respecto al diagnóstico, puede sospecharse la anomalía del arco aórtico mediante una placa simple de tórax, pero el diagnóstico se realiza mediante angio-TAC o resonancia magnética. La arteriografía sería la técnica de referencia, pero no suele realizarse a no ser que se precise de información adicional de cara a la cirugía. No existe una recomendación estándar en cuanto al tratamiento de esta afección, debido a su baja frecuencia. En general, se tiende a la intervención quirúrgica en los casos en los que existan síntomas, o en los que el divertículo sea de gran tamaño, alcanzando los 50mm, por el riesgo de rotura o embolización. La técnica consistiría en la resección del aneurisma y del vaso en cuestión, y reanastomosis con alguno de los grandes vasos próximos5. En algunos casos, podría considerarse el abordaje intravascular.
En nuestro caso, tenemos a una paciente añosa en la que se aprecia de forma casual esta anomalía del arco aórtico, que ha permanecido sin producir síntomas ni dar lugar a complicaciones tras 83 años de vida, con lo cual queremos recalcar la posibilidad de una evolución benigna de esta malformación congénita.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
