La endocarditis infecciosa es una enfermedad mortal, que a pesar de las mejoras en su manejo sigue estando asociada a gran mortalidad y complicaciones graves. Es una complicación excepcional del cierre percutáneo de foramen oval permeable. Se presenta un caso clínico de un hombre de 52 años intervenido de cierre percutáneo de foramen oval permeable detectado en el estudio etiológico de un ictus. Tres años después, el paciente presentó un cuadro clínico compatible con endocarditis, encontrándose una gran vegetación endocardítica anclada a la vertiente auricular izquierda del dispositivo de cierre de foramen oval permeable. Los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus. Se realizó cirugía con resección del dispositivo. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Infective endocarditis is a fatal disease that, despite improvements in its management, is still associated with a high rate of mortality and complications. It is an exceptional complication of percutaneous patent foramen ovale closure. A case report is presented of a 52-year-old man who underwent percutaneous closure of a percutaneous patent foramen ovale diagnosed during the aetiological study of a stroke. Three years after the procedure, the patient presented with symptoms of endocarditis. A large endocarditic growth was found to be anchored to the left atrial surface of the percutaneous patent foramen ovale closure device. Blood cultures were positive for Staphylococcus aureus. Surgery was performed and the device was removed. Postoperative recovery was satisfactory.
El foramen oval permeable (FOP) es consecuencia de la fusión incompleta del septum primum y secundum tras el nacimiento. Presenta una incidencia del 25% en adultos y la mayoría se descubre de manera incidental. No suele tener consecuencias, sin embargo, su presencia se ha relacionado con múltiples entidades clínicas, entre ellas el ictus criptogénico y la migraña. En casos seleccionados está justificado el cierre percutáneo del FOP, ya que es un procedimiento poco complejo y con una baja tasa de complicaciones (<1%), siendo la endocarditis infecciosa (EI) una complicación excepcional1,2.
La EI es una enfermedad mortal, que a pesar de las mejoras en su manejo sigue estando asociada a gran mortalidad y complicaciones graves. Se manifiesta dependiendo del órgano involucrado, la cardiopatía subyacente, el microorganismo implicado y la presencia de complicaciones. Por ello, requiere de un abordaje multidisciplinar en centros de referencia que consten de un equipo especializado con muy alto grado de experiencia3.
Caso clínicoSe presenta un caso clínico de un hombre de 52 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, migraña y adenocarcinoma de colon intervenido libre de enfermedad. Presentó un ictus isquémico en territorio de la arteria cerebral media derecha, en cuyo estudio etiológico se detectó un FOP. Se llevó a cabo el cierre percutáneo del mismo por vía venosa femoral, implantando un dispositivo Hyperion Atrial Septal Occluder (Comed BV, Países Bajos) de 24mm, sin complicaciones. Se confirmó la ausencia de comunicación residual y el paciente fue dado de alta con antiagregación simple con ácido acetilsalicílico.
Tres años después, el paciente acudió a urgencias por fiebre de 2 semanas de evolución y antecedente reciente de avulsión ungueal traumática del primer dedo del pie, sin mejoría a pesar de tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina/ácido clavulánico, que posteriormente pasó a cefuroxima. Asociaba leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. Los hemocultivos extraídos al ingreso y a las 48h fueron positivos para Staphylococcus aureus meticilín-sensible, por lo que se inició tratamiento con cloxacilina y daptomicina. Ante sospecha de EI se solicitó ecocardiografía transtorácica, sin hallazgos patológicos. No obstante, en la ecocardiografía transesofágica, se objetivó una masa móvil de gran tamaño anclada a la vertiente auricular izquierda del dispositivo de cierre de FOP, con protrusión hacia la válvula mitral, compatible en ese contexto con vegetación endocardítica (fig. 1).
Debido al gran tamaño de la masa, se decidió cirugía emergente. Bajo circulación extracorpórea y con pinzado aórtico, se realizó la atriotomía derecha para acceder al dispositivo. Se procedió a su resección, objetivando en la vertiente auricular izquierda un absceso adherido al dispositivo (fig. 2). Posteriormente, se reconstruyó el septo interauricular con parche de pericardio heterólogo. La evolución postoperatoria del paciente fue satisfactoria, con una estancia en unidad de cuidados intensivos de 3 días y siendo dado de alta hospitalaria al octavo día postoperatorio. Se desescaló la antibioterapia a cloxacina aislada durante 4 semanas adicionales.
Fotografías del campo quirúrgico. A: Atriotomía derecha para acceso al septo interauricular donde se encuentra anclado el dispositivo de cierre de FOP. Resección del dispositivo objetivando en la vertiente auricular izquierda un absceso adherido. B: Dispositivo de cierre de FOP con endotelización incompleta en ambas vertientes, ya excluido del septo interauricular.
La EI es una complicación excepcional del cierre percutáneo de FOP. Mientras que en válvulas protésicas se ha observado mayor riesgo de infección, llegando al 20% de las EI, solo se ha apreciado de un 4-8% de EI sobre dispositivos intracardiacos. No obstante, han aumentado los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad en la población. Por una parte, se encuentra mayor tasa de comorbilidades en los pacientes, como insuficiencia renal, edad avanzada e inmunodeficiencia y, por otra, se ha aumentado el intervencionismo terapéutico4.
En estudios en animales, la neoendotelización debe cubrir por completo el dispositivo de cierre de FOP pasadas varias semanas tras su implante. Por ello, se recomienda el tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico y la profilaxis antibiótica en caso de procedimientos invasivos durante los primeros 6 meses tras el implante5. Sin embargo, es posible que algunos pacientes con endotelización incompleta del dispositivo estén en riesgo de presentar complicaciones infecciosas tardías. No es posible evaluar la endotelización completa del dispositivo, por lo que podría ser beneficioso insistir en la prevención de infecciones a largo plazo tras el cierre de FOP con dispositivos6,7.
El caso presentado demuestra la importancia del seguimiento a largo plazo de los pacientes con dispositivos intracardiacos. Debe haber un alto nivel de sospecha de complicación endocardítica del dispositivo en casos de sepsis o fenómenos embólicos, requiriendo de una estrategia multidisciplinar tanto médica como quirúrgica para poder garantizar resultados satisfactorios5,6.
Consideraciones éticasEl tratamiento fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Los autores cumplieron con las normas de BPC (CPMP/ICH/135/95) y con la legislación vigente.
FinanciaciónSin fuentes de financiación
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
