La estenosis carotídea (por sus siglas en inglés, CAS) es un factor importante en las complicaciones neurológicas posteriores a la revascularización coronaria (por sus siglas en inglés, CABG). Las pautas actuales recomiendan tamización de CAS previa a la cirugía cardiaca solo en pacientes mayores de 70 años con síntomas de enfermedad neurológica; sin embargo, sigue siendo un tema controversial. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de CAS en pacientes tratados con CABG, además de valorar su influencia en los eventos neurológicos y la mortalidad.
MétodosEstudio prospectivo en el que se realizó ultrasonido carotídeo en pacientes asintomáticos antes de CABG. Se dividió a los pacientes con base en el grado de estenosis carotídea (menor del 50%, 50-70% y mayor del 70%) y se clasificaron con base en la edad en 3 grupos (menor de 60, de 60 a 70 y mayor de 70 años). Se midió la mediana, máximos y mínimos en las variables numéricas continuas y el porcentaje en las categóricas. Se aplicó un análisis de regresión a los parámetros seleccionados para identificar los factores de riesgo de CAS significativa.
ResultadosSolo un paciente presentó evento vascular cerebral posterior a CABG. No observamos asociación de la CAS con mortalidad ni con el tiempo hospitalario; sin embargo, sí se encontró asociación con los vasos afectados y el número de comorbilidades.
ConclusionesLa CAS es común en pacientes con enfermedad isquémica coronaria y es un marcador de mayor riesgo de eventos cardiovasculares, por lo que consideramos que detectarla es importante para la estratificación del riesgo preoperatorio.
Carotid stenosis (CAS) is an important factor in neurological complications after coronary artery bypass grafting (CABG). Current guidelines recommend that patients older than 70 years with symptoms of neurological disease should be screened for CAS prior to surgery; however, this remains controversial. The objective of this study was to determine the frequency of CAS in patients undergoing CABG, in addition to assessing its influence on neurological events and mortality.
MethodProspective study where carotid ultrasound was performed in asymptomatic patients prior to CABG. Patients were divided based on the degree of carotid stenosis (less than 50%, 50-70%, and greater than 70%) and classified based on age into 3 groups (less than 60, 60-70, and greater to 70 years). Median, maximum and minimum were measured in continuous numerical variables and percentage in categorical ones. Regression analysis was applied to selected parameters to identify risk factors for significant CAS.
ResultsOnly one patient presented cerebral vascular event after CABG, we did not observe association of CAS with mortality or hospital time, however, an association was found with the affected vessels and the number of comorbidities.
ConclusionsCAS is common in patients with ischemic coronary disease and is a marker of increased risk of cardiovascular events, so we believe that detecting it is important for preoperative risk stratification.
Las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la principal causa de muerte a nivel mundial. La ateroesclerosis es la enfermedad fundamental de muchas de ellas que, comúnmente, se consideran como lesiones vasculares sistémicas que involucran sobre todo la íntima de la aorta, las arterias coronarias, la carótida y las periféricas1.
La revascularización coronaria (CABG) se utiliza en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Este procedimiento no está exento de complicaciones, de las cuales las neurológicas juegan un papel esencial, al afectar a la mortalidad y la morbilidad. La estenosis carotídea (CAS) es un factor importante en las complicaciones neurológicas después de la CABG. Es una enfermedad tratable y se puede detectar con pruebas simples, como con ultrasonidos. Las pautas actuales recomiendan que los pacientes mayores de 70 años que tienen síntomas de enfermedad neurológica sean estudiados con pruebas de detección de CAS de forma previa a la cirugía2. Otros grupos refieren que se requiere hacer tamizaje a todos los pacientes antes de la CABG; sin embargo, sigue siendo un tema controversial, ya que una de las principales limitaciones es el costo/beneficio: la incidencia de evento vascular cerebral (EVC) posterior a la cirugía es relativamente bajo (2%), por lo que las costosas pruebas de detección destinadas a reducir esta complicación deben dirigirse a grupos de alto riesgo para que sean rentables. El costo del ultrasonido carotídeo no es insignificante y un enfoque no selectivo para la detección antes de la cirugía de revascularización no es económicamente viable. Además, sigue siendo incierto desde el punto de vista clínico qué se debe hacer con la información una vez obtenida. El papel de la cirugía de la arteria carótida sincrónica y por etapas (endardectomía carotídea o colocación de stent) o combinada con la CABG sigue siendo controversial3,4. El objetivo de este estudio fue valorar la frecuencia de CAS en los pacientes a los que se les realizó CABG para determinar su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular y con el riesgo de EVC posquirúrgico.
Material y métodosSe desarrolló un estudio prospectivo en el que se incluyó a los pacientes a quienes se les realizó revascularización coronaria en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2021. Los pacientes que presentaran antecedentes de ataque isquémico transitorio o EVC y aquellos que presentaran síntomas neurológicos en el periodo prequirúrgico fueron excluidos.
Se incluyó a un total de 46 pacientes a los cuales se les realizó tamizaje de la arteria carótida a través de un ultrasonido carotídeo Doppler color y modo M prequirúrgico. Los pacientes se clasificaron en 3grupos con base en el porcentaje de estenosis carotídea: el grupo I, con estenosis <50%; el grupo II, con estenosis>50% y <70% y el grupo III con estenosis>70%.
Los datos demográficos, ecocardiográficos, resultados de los ultrasonidos Doppler carotídeos, resultados euroscore II y los parámetros de seguimiento posquirúrgicos de los pacientes fueron obtenidos de los expedientes clínicos.
Todas las angiografías coronarias fueron evaluadas por un cardiólogo y cirujano cardiovascular experto. Si los resultados no eran similares, las lesiones eran evaluadas adicionalmente por un cirujano y por cardiólogos distintos para tomar en conjunto la decisión de realizar CABG.
El grado de estenosis carotídea fue determinado utilizando ultrasonido Doppler color y modo M con un equipo de marca Acuson SC2000 por un médico radiólogo certificado. Además de las mediciones de la velocidad sistólica máxima y de la arteria carótida interna y de la velocidad diastólica final de la carótida interna, la presencia y el grado de estenosis carotídea se determinaron transitoriamente al verificar si había placa, utilizando modo B y Doppler. De acuerdo con este método, el grupo I (estenosis < 50%) incluía a pacientes con una velocidad de la carótida interna y una velocidad sistólica pico de la carótida interna menor a 125cm/s y sin placa. En el grupo II (estenosis de 50-70%) se incluía a pacientes con velocidad sistólica pico de 125 a 130cm/s y placa visible. El grupo III (estenosis>70%) incluía a pacientes con velocidad sistólica pico mayor a 130cm/s y velocidad al final de la diástole de 100cm/s. Además, si a los pacientes no era posible visualizarles el flujo por la luz o por el modo M, no se les determinó que estuvieran ocluidos completamente y se incluían en el grupo III.
Análisis estadísticoLos datos fueron analizados utilizando el programa SPSS 24.0 (IBM Corp., Armonk, Nueva York, Estados Unidos). El análisis descriptivo fue presentado por medias y frecuencias. Se utilizó χ2 para comparar los datos categóricos. La odds ratio y el intervalo de confianza al 95% fueron utilizados para determinar la significación estadística.
Respecto a las consideraciones éticas, se solicitó consentimiento informado de los pacientes para el ingreso al protocolo de estudio y para la publicación de los datos. El estudio fue aceptado por el Comité de Ética del hospital.
ResultadosDemográficosLa media de edad de los pacientes fue de 63 años; la mayoría eran hombres (74%). Entre los factores comórbidos, presentaron diabetes mellitus el 43,5%, hipertensión arterial sistémica el 76,1%, tabaquismo el 41,3% y dislipidemia el 10,5% (tabla 1). La media de días de hospitalización fue de 15 (mínima de 5 y máximo 98 días). En cuanto a la mortalidad, 3 pacientes fallecieron (6,5%) y solo uno presentó EVC (2,2%).
Datos clínicos y demográficos
| Variable | % (n) |
|---|---|
| Edad | |
| <60 años | 28,3 (13) |
| 60-70 años | 54,3 (25) |
| >70 | 17,4 (8) |
| Género | |
| Masculino | 73,9 (34) |
| Femenino | 26,1 (12) |
| CAS derecha | |
| <50%50-70%>70% | 91,3 (42)6,5 (3)2,2 (1) |
| CAS izquierda | |
| <50%50-70%>70% | 87 (40)10,9 (5)2,2 (1) |
| Comórbidos | |
| Diabetes mellitusHipertensión arterial sistémicaHiperlipidemiaTabaquismo | 43,5 (20)76,1 (35)10,5 (5)41,3 (19) |
CAS: estenosis carotídea.
La media del grado de estenosis en la carótida derecha fue del 18%. Se dividió a los pacientes en 3grupos con base en el grado de estenosis. El principal, con el 91,3%, fue el grupo I (<50% de estenosis carotídea) (tabla 1). En la carótida izquierda, la media de grado de estenosis era del 16% y el 87% correspondía al grupo I (tabla 1). El 23,9% de los casos presentaba estenosis carotídea bilateral.
Afectación coronariaEl 60,9% de los pacientes presentó afectación al tronco coronario izquierdo. En cuanto al número de vasos afectados, el 56,5% presentaba de 1 a 3 vasos afectados (tabla 2).
AsociacionesLa edad y el grado de estenosis carotídea no presentaron asociación importante, pero en los pacientes con afectación carotídea bilateral el 82% correspondían a mayores de 60 años (tabla 3).
Algo similar se observa en los pacientes con alteración del tronco izquierdo: el 78,5% correspondía a los mayores de 60 años. Tanto la mortalidad como el paciente que presentó el EVC correspondían al grupo de 60 a 70 años (tabla 4).
Respecto a los comórbidos, del total de pacientes que presentan diabetes, el 80% tenía alguna alteración carotídea (sobre todo unilateral); el 49%, hipertensión arterial; presentaban alteración carotídea bilateral y tabaquismo el 68%, con afectación unilateral.
En cuanto al número de vasos afectados, la mayoría presentaban alteración de 1 a 3 vasos, sobre todo en el grupo con <50% de estenosis carotídea: el 55% en la carótida izquierda y el 57% en la carótida derecha.
El paciente con EVC tenía afectación bilateral, con estrechamiento >70% de la carótida izquierda y <50% de la carótida derecha.
En cuanto a la mortalidad, de los 3 pacientes que fallecieron, uno presentaba afectación carotídea unilateral y 2 afectación bilateral, todos con alteración de la carótida izquierda <50% y 2 con >50% de afectación de la carótida derecha.
DiscusiónFueron valorados un total de 46 pacientes, de los cuales solo uno (2,2%) presentó EVC. Se sabe que esta puede tener una etiología no cardiaca y que puede acompañarse de ateroesclerosis en pacientes posquirúrgicos de cirugía cardiaca. Según la literatura, el riesgo de ictus durante la cirugía coronaria aumenta con la edad,y se dobla en cada década a partir de los 45 años. A esa edad, el riesgo es de solo el 0,2%, pero aumenta hasta el 8-9% en pacientes con más de 75 años. Este riesgo puede llegar a ser del 6 al 16% cuando existe estenosis carotídea significativa5. D́Agostino et al.6 estimaron el riesgo de ictus perioperatorio en cirugía coronaria como inferior al 2% en los pacientes con estenosis carotídea <50%, del 10% en estenosis del 50-80% y del 11-19% en estenosis >80%. Entre otras razones, la estenosis carotídea es un factor importante que puede ser detectado y tratado de forma preoperatoria. Realizar de manera rutinaria el tamizaje para CAS antes de CABG es controversial, sobre todo, por los costos. Sin embargo, en el estudio encontramos que, si bien es cierto que la incidencia de EVC fue baja, el paciente que la presentó tenía afectación bilateral con estrechamiento >70% de la carótida izquierda y <50% de la carótida derecha.
En las guías publicadas por la Sociedad Europea de Cirugía vascular en 2017, la rutina de tamización para CAS se recomienda solo para pacientes mayores de 70 años, con historia de EVC o de ataque isquémico transitorio. Sin embargo, existen algunas razones para limitar estas indicaciones, como la presencia de 2 enfermedades que incrementen el riesgo de EVC posquirúrgico. Algunos autores refieren que la detección prequirúrgica de CAS es necesaria antes de un bypass coronario y valorar si hacer revascularización carotídea en determinados casos7. Sin embargo, en muchas ocasiones se refiere que, aunque el EVC es una complicación devastadora de la CABG, es sumamente infrecuente: en nuestro estudio solo se presentó en el 2,2%, cifra muy similar a lo que se refiere en la literatura. Por lo que algunos grupos consideran que, como la estenosis de la arteria carótida no es un factor de riesgo etiológico directo para el EVC perioperatorio, la detección no selectiva de rutina puede no ser rentable7.
Sinder et al.8 publicaron un estudio en pacientes con enfermedad cardiaca severa estable y estenosis carotídea del 70% o mayor y concluyeron que la intervención combinada de manejo de la estenosis carotídea y la CABG se pueden realizar con una morbimortalidad aceptables cuando la estenosis carotídea es severa y se asocia con enfermedad cardiaca sintomática avanzada. En otro estudio de Zacharias et al.9, en una revisión de 189 pacientes a los que se les practicó la cirugía combinada, hallaron, en el análisis de supervivencia, tasas del 91% el primer año y del 70,4% a los 5años. Estas cifras son similares a las que obtuvieron en los pacientes con revascularización miocárdica portadores de enfermedad carotídea no quirúrgica y son algo menores que las de los pacientes coronarios que no presentaban ninguna ECV. Por tanto, este estudio concluye que la cirugía combinada por sí sola no aumentaba la morbimortalidad de los pacientes y sí el hecho de presentar ECV. Por ello, actualmente se considera que el beneficio de la revascularización carotídea profiláctica en pacientes con enfermedad carotídea unilateral asintomática es controvertido7.
Aunque es bien sabido que las causas de EVC posterior a CABG es multifactorial, los eventos embólicos son los culpables más probables. El desprendimiento de émbolos al cerebro puede deberse a la manipulación de la aorta ascendente durante el pinzamiento aórtico, la canulación y la anastomosis del injerto proximal. El desalojo de émbolos del corazón debido a la manipulación del cirujano o la fibrilación son otras causas posibles. Las anomalías hemodinámicas intraoperatorias, como la hipotensión durante la derivación cavopulmonar, también se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular posterior a la CABG. La microembolización de agregados plaquetarios y el flujo sanguíneo turbulento durante la circulación extracorpórea son otras posibles causas. Además, la enfermedad ateroesclerótica de las arterias cerebrales es un mecanismo importante de EVC en pacientes tratados con CABG10, lo cual justificaría un tamizaje para detectar CAS.
La prevalencia de estenosis coronaria es frecuente en los pacientes con accidente cerebrovascular, mientras que aquellos con estenosis carotídea pueden tener un mayor riesgo de infarto de miocardio que de accidente cerebrovascular. También parece haber factores de riesgo comunes (edad, diabetes, hipertensión, tabaquismo y dislipidemia), aunque los efectos en ambos sistemas vasculares pueden no ser idénticos. Además, mientras que el grado de estenosis en la arteria coronaria tiene poca capacidad para predecir el síndrome coronario agudo, que es causado por la trombosis local de una placa rota o erosionada, la estenosis carotídea severa que causa hipoperfusión es altamente predictiva de accidente cerebrovascular, aunque este efecto puede ser por tiempo limitado11. En nuestro estudio se observó que el paciente con EVC tenía el antecedente de afectación carotídea bilateral y, en aquellos que no tenían un grado de estenosis severo, el número de vasos coronarios afectados era importante.
Debido a que la estenosis carotídea es común en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria y es un marcador de mayor riesgo de eventos cardiovasculares, algunos autores creen que detectarla es importante para la estratificación de riesgo peroperatorio. De hecho, la prioridad de investigación identificada por el comité de redacción de las guías de 2012 fue determinar la rentabilidad clínica y económica del cribado carotídeo en pacientes tratados con cirugía cardiaca12, lo cual, hasta el momento, sigue siendo un tema debatible.
La mayor parte de las investigaciones se han centrado en la asociación existente entre la aterosclerosis carotídea y la aterosclerosis coronaria, en las que se ha encontrado una clara asociación. Entre el 25 y el 60% de los pacientes con enfermedad carotídea extracraneal y sin antecedentes de coronariopatía muestran resultados anormales en pruebas cardiacas. Además, el riesgo de cardiopatía isquémica es 11 veces mayor en los pacientes con aterosclerosis de la carótida que en la población general. En el European Carotid Surgery Trial, los pacientes con enfermedad carotídea bilateral tenían más probabilidades de tener un infarto agudo de miocardio previo y de sufrir un evento mortal. De hecho, la presencia de enfermedad carotídea bilateral demostró ser un mejor predictor de cardiopatía isquémica que la extensión o gravedad de la enfermedad en cualquiera de las bifurcaciones. Sin embargo, si la CAS o su riesgo elevado es significativamente más común en pacientes con ictus isquémico causado por aterosclerosis que en otras etiologías sigue siendo una cuestión controvertida. Además, tanto el uso de scores de estratificación de riesgo como el diagnóstico de las causas específicas del ictus se enfrentan a desafíos. Por un lado, el score se creó para evaluar a la población general y no a pacientes con EVC: en la cohorte de Framingham se vio que el número de factores de riesgo fue menor en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o ataque isquemico transitorio que en pacientes sin EVC. Por otro lado, las etiologías del ictus son heterogéneas, con menos líneas de investigación que en el resto de las causas, y los resultados disponibles muestran discrepancias. Además, la ausencia de diferencias significativas en la carga de CAS subclínica en autopsias de pacientes con diferentes etiologías de EVC isquémico puede indicar que todos ellos están en mayor riesgo (aunque también puede reflejar baja potencia estadística debido a los tamaños de muestra pequeños de determinados subgrupos). Teniendo en cuenta la fuerte relación entre aterosclerosis de la carótida y la cardiopatía isquémica, la American Heart Association, junto con la American Stroke Association, publicó una serie de recomendaciones en el año 200313. De acuerdo con estas pautas, las pruebas no invasivas de detección de isquemia coronaria están indicadas en pacientes con EVC o ataque isquémico transitorio causados por aterosclerosis de la carótida en pacientes de alto riesgo y posiblemente en aquellos con subtipos de ECV claramente relacionados con aterosclerosis intracraneal o de arterias vertebrales extracraneales13. Muchos de los pacientes con EVC presentan, además, ateroesclerosis coronaria y la estenosis carotídea es también un factor de riesgo importante para sufrir un infarto. De hecho, la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en pacientes con EVC isquémico. Según la evidencia disponible, se debe considerar la ateroesclerosis carotídea como un equivalente de riesgo coronario, por lo que debe incluirse entre los factores que se consideran de alto riesgo y se deben intensificar las medidas preventivas12.
ConclusionesEncontramos en nuestro estudio la presencia de CAS grave en pacientes jóvenes y asintomáticos.
Consideramos que el tamizaje de estenosis carotídea en pacientes con indicación de cirugía coronaria debería ser de rutina, debido a la relación costo/beneficio en pacientes con alto riesgo quirúrgico y comorbilidades compatibles con alto riesgo de EVC embólico. Estudios de mayor casuística son necesarios para definir dicha terapéutica.
FinanciamientoNinguno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
