Se presenta el caso de un varón de 57 años con diagnóstico de insuficiencia aórtica severa y dilatación de raíz y aorta ascendente y FA paroxística, intervenido mediante cirugía de David I y ablación de venas pulmonares. En el estudio preoperatorio se observó una FEVI moderadamente deprimida, una aorta con un diámetro máximo de 52mm, y como hallazgo en la coronariografía, una salida independiente de la arteria conal del ostium de la coronaria derecha.
La cirugía transcurrió sin incidencias salvo por la lesión la arteria conal durante la disección del ostium de la coronaria derecha para su posterior reimplante, lesión que obligó a la ligadura de dicha arteria conal.
Tras una buena evolución inicial el paciente presentó a las 2h de llegar a la UVI un episodio de fibrilación ventricular que requirió de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. Tras la recuperación de dicho evento se realizaron un electrocardiograma y un ecocardiograma transesofágico que evidenciaron una elevación del segmento ST en V1-V2 y V1́R-V4́R, y una disminución de la contractilidad del tracto de salida del ventrículo derecho, respectivamente, todo ello compatible con un infarto a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho a causa de la ligadura de la arteria conal. Dada la causa se decidió un manejo expectante, con buena evolución posterior sin nuevos eventos arrítmicos.
The case is presented of a 57 year-old male with severe aortic insufficiency, a dilated aortic root and ascending aorta, and paroxysmal atrial fibrillation referred for a David procedure and isolation of the pulmonary veins. The pre-operative study found a moderately depressed LVEF, a maximum aortic diameter of 52mm and, as an incidental finding in the coronarography, an independent outlet of the conus artery from the ostium of the right coronary artery.
The surgery was uneventful, except for the injury to the conus artery during the dissection of the ostium of the right coronary artery for its latter reimplantation, an injury that lead to its ligation.
After being stable during the first two hours the patient suddenly suffered an episode of ventricular fibrillation, requiring advanced cardiopulmonary resuscitation manoeuvres. After recovering from this, an electrocardiogram revealed an ST segment elevation in V1-V2 and V1́R-V4́R and a transoesophageal echocardiography showed a decreased contractility of the right ventricular outflow tract, suggesting an infarction of the right ventricular outflow tract caused by the ligation of the conusartery. For this reason, conservative management was adopted, resulting in a satisfactory post-operative course with no new arrhythmic events.
Se presenta el caso de un varón de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular paroxística y miocardiopatía hipertrófica no obstructiva remitido para cirugía por presentar insuficiencia aórtica moderada-severa y dilatación de raíz y aorta ascendente. En las pruebas complementarias presentaba una insuficiencia aórtica III/IV con vena contracta de 5mm y fracción regurgitante del 33%, una aorta ascendente aneurismática con diámetro de 43mm a nivel sinusal y de 52mm a nivel de aorta ascendente, y una fracción de eyección (FEVI) del 47%. En la coronariografía presentaba una salida independiente de la arteria conal del ostium de la coronaria derecha, sin objetivarse lesiones coronarias significativas.
Mediante esternotomía media y circulación extracorpórea se procedió a la sustitución de la raíz y aorta ascendente con preservación de la válvula aórtica según la técnica de David I y a la ablación de las venas pulmonares mediante radiofrecuencia bipolar. Se visualizó una arteria conal pequeña con salida independiente de la ACD que se decidió ligar, ya que su inclusión en el botón de reimplante del ostium de la coronaria derecha interfería con la comisura aórtica intercoronariana. La cirugía presentó un tiempo de circulación extracorpórea de 236min y un tiempo de isquemia miocárdica de 178min que, si bien son tiempos prolongados, esto suele ser lo habitual en este tipo de cirugía. El paciente salió a la unidad de cuidados intensivos estable, con moderado soporte inotrópico y en ritmo de marcapasos DDD.
Tras permanecer estable las 2 primeras horas, el paciente presentó un episodio de fibrilación ventricular que requirió de reanimación cardiopulmonar avanzada, precisando hasta 5 choques bifásicos de 200J. Tras la estabilización inicial se realizó electrocardiograma (ECG) estándar de 12 derivaciones incluyendo precordiales derechas observándose elevación del segmento ST en V1-V2 y en V1́R-V4́R (fig. 1).
En el ecocardiograma transesofágico (ETE) realizado a continuación se objetivó buena función biventricular con disminución de la contractilidad del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) como única alteración (fig. 2).
La seriación de enzimas marcadoras de daño miocárdico reveló una elevación de las mismas mayor a lo esperado a pesar del tiempo de isquemia prolongado, siendo los valores de la creatina quinasa (CK) de 530, 993 y 826U/l, y los valores de troponina T de 880, 934 y 958ng/l a las 2, 24 y 48h de postoperatorio, acordes dichos valores con un daño miocárdico no explicable únicamente por el tiempo de isquemia quirúrgico.
Dado el antecedente quirúrgico y los hallazgos del ECG y del ETE se asumió que la causa era la ligadura de la arteria conal y ante la imposibilidad de reparación mediante cateterismo y la estabilidad del paciente se decidió mantener una actitud expectante, con buena evolución posterior y ausencia de nuevos eventos arrítmicos.
Considerada la primera rama de la arteria coronaria derecha, la arteria conal se origina a partir de un ostium independiente hasta en un 30-50% de la población1. Su oclusión se ha relacionado con isquemia del infundíbulo pulmonar y, en casos de gran desarrollo, de la pared libre del ventrículo derecho.
Desde un punto de vista eléctrico dicha oclusión produce un desplazamiento de las fuerzas eléctricas isquémicas a la derecha, con la consecuente elevación del segmento ST en precordiales derechas2. Además, y en función del grado de desarrollo de la arteria conal también se pueden observar alteraciones del segmento ST en las derivaciones V1 y V2, que reflejan la activación de la zona paraseptal derecha y del septo interventricular, cuya irrigación corre a cargo de las arterias conal y descendente anterior3.
Desde un punto de vista clínico, la isquemia del tracto de salida del ventrículo derecho da lugar a un mayor riesgo de arritmias ventriculares malignas por reentradas en la fase 2 del potencial de acción4. La isquemia en esta zona se ha relacionado con el desarrollo de arritmias malignas en pacientes con síndrome de Brugada5. Un caso similar describen Hernández Hernández et al. en un varón de 79 años intervenido de reparación valvular mitral que presenta un episodio de fibrilación ventricular en el postoperatorio inmediato con relación a la oclusión de la arteria conal por la sutura del cable de marcapasos epicárdico transitorio6.
Podemos concluir que el compromiso de la arteria conal puede dar lugar a arritmias ventriculares malignas por la isquemia inducida en la región del tracto de salida del ventrículo derecho. Su origen independiente de la arteria coronaria derecha es una variante común que ha de ser tenida en consideración para cirugías de raíz aórtica. La preservación de todas las arterias de irrigación coronaria, incluso las de menor tamaño como la arteria conal, debe ser uno de los objetivos en la cirugía de preservación valvular aórtica para evitar complicaciones potencialmente letales.
Responsabilidades éticasLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, preservando su anonimato y que cuentan con el consentimiento informado del paciente para publicar este caso clínico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
