La patología tricúspide secundaria a valvulopatía izquierda de grado menos que severa es una entidad de pronóstico inicialmente benigno y que habitualmente es infravalorada y no tratada durante las intervenciones de cirugía cardiaca.
El objetivo del presente trabajo es revisar dicha patología, sus bases anatómicas, la fisiopatología de la misma, su historia natural y las guías actuales de práctica clínica, con especial énfasis en las indicaciones quirúrgicas.
La indicación de cirugía en la valvulopatía tricúspide menos que severa no debe guiarse solamente por el diámetro del anillo, sino que debe ser individualizada valorando la edad del paciente, la presencia o no de fibrilación auricular y/o hipertensión pulmonar o algún electrodo de marcapasos definitivo.
Less than severe secondary tricuspid valve disease has an initially good prognosis and is often underdiagnosed and not treated during heart surgery.
The purpose of this article is to review this pathology, its anatomical bases, pathophysiology, natural history and the current clinical practice guidelines with special emphasis on surgical indications.
The indication for surgery in less than severe tricuspid valve disease should not be guided solely by the diameter of the annulus, on the contrary, it should be individualized by assessing the patient's age, the presence of atrial fibrillation and/or pulmonary hypertension, or a pacemaker electrode.
En el mundo desarrollado la insuficiencia tricúspide primaria es una entidad poco habitual, siendo mucho más frecuente la secundaria (o funcional), asociada habitualmente a valvulopatías izquierdas1, aunque también como consecuencia de hipertensión pulmonar precapilar o patología intrínseca del ventrículo derecho2.
Hablaremos en este trabajo de la secundaria a valvulopatías izquierdas, siendo más frecuente su asociación a valvulopatías de origen reumático frente a las de origen degenerativo, y más frecuente en la patología mitral frente a la aórtica. Hoy en día es más correcto denominarla secundaria y no funcional, ya que sí existe un sustrato orgánico al acompañarse de alteraciones en la morfología (tamaño y forma) y motilidad del anillo tricúspide3.
Su fisiopatología se basa en que, como consecuencia de la valvulopatía izquierda, se produce un aumento de presión retrógrado hacia la arteria pulmonar, dilatando el ventrículo derecho y secundariamente el anillo tricúspide1.
Trabajos clásicos apuntaban hacia un manejo quirúrgico de la valvulopatía izquierda y conservador de la regurgitación tricúspide secundaria4. Hoy en día sabemos que la regurgitación tricúspide secundaria es una entidad por sí misma y que, a pesar de solucionar el problema valvular mitral o aórtico, puede progresar favoreciendo la dilatación y la disfunción progresiva del ventrículo derecho5,6.
El objetivo del presente artículo es tratar de forma breve y concisa la insuficiencia tricúspide secundaria, remitiendo al lector para ciertos detalles a artículos específicos.
AnatomíaExisten muchos artículos de referencia que describen con exactitud la anatomía valvular tricúspide7,8. A modo de resumen, y al igual que su homóloga mitral, la tricúspide está conformada por un complejo aparato valvular compuesto por el anillo valvular, los velos, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares y el miocardio auricular y ventricular adyacente.
El anillo valvular tricúspide normal tiene un diámetro inferior a 29mm, un área entre 4 y 6cm2, una morfología elíptica con una disposición tridimensional de parábola hiperbólica —más comúnmente denominada «silla de montar»— y cierta capacidad contráctil durante la diástole para facilitar el cierre valvular. Los velos son tres: el septal, el anterior y el posterior. Las cuerdas tendinosas principales emergen desde los músculos papilares septal, anterior y posterior, y las cuerdas accesorias emergen desde la pared del ventrículo derecho hacia los tres velos valvulares1-3,9.
La correcta apertura y cierre de la válvula dependen de una adecuada integración de todos los componentes del aparato valvular.
FisiopatologíaEl aumento de presión en la arteria pulmonar produce una dilatación progresiva del ventrículo derecho y secundariamente del anillo tricúspide. Además, la dilatación del ventrículo derecho provoca una tracción de las cuerdas tendinosas, inicialmente de las principales y posteriormente de las accesorias, dificultando el movimiento de cierre de los velos1,2. En presencia de insuficiencia tricúspide secundaria se producen cambios permanentes en el anillo tricúspide, que se hace más grande, circular, aplanado y menos móvil3.
Todo ello favorece la aparición progresiva e irreversible de la regurgitación tricúspide, que se ve agravada por ciertos condicionantes como son la precarga, la poscarga, la contractilidad del ventrículo derecho y la presencia de fibrilación auricular7.
DiagnósticoLa regurgitación tricúspide secundaria suele ser bien tolerada, y en la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza durante la valoración ecocardiográfica de la valvulopatía izquierda1. Síntomas y signos clínicos habituales serían la astenia, los edemas, la hepatomegalia y la ascitis.
Diagnóstico por imagen de la regurgitación tricúspideDebe incluir el estudio de todas las estructuras que componen el aparato valvular, por lo que requiere la integración de diversas pruebas de imagen1,10, como son la ecocardiografía (fundamentalmente para valorar el tamaño de la vena cava inferior, la aurícula y el ventrículo derechos, la función del ventrículo derecho, los datos anatómicos del anillo, los velos y las cuerdas tendinosas y el grado de regurgitación) y la resonancia magnética nuclear (fundamentalmente para valorar datos anatómicos y funcionales del ventrículo derecho). En caso de discordancia clínico-ecocardiográfica, se puede realizar un estudio invasivo mediante un cateterismo derecho (para la medición del índice cardiaco, de las resistencias pulmonares y de las presiones de la arteria pulmonar y del ventrículo derecho).
Al contrario que con la válvula mitral, donde la medición del grado de regurgitación mediante ecocardiografía es un parámetro fiable, la cuantificación del grado de regurgitación tricúspide tiene una alta variabilidad dependiendo del operador y de la situación clínica del paciente, especialmente en la regurgitación menos que severa1,10.
Existe una relación directamente proporcional entre el tamaño del anillo tricúspide y el volumen regurgitante11, y también existe una relación entre el tamaño del anillo tricúspide y la progresión en el tiempo del grado de regurgitación, por lo que la medición del anillo tricúspide por ecocardiografía se ha establecido como valor de referencia en la indicación quirúrgica1,12.
Está plenamente aceptado que la medición del anillo tricúspide debe realizarse mediante ecocardiografía transtorácica bidimensional desde un plano apical de 4cámaras en diástole1,10. Esto nos da una medición desde la mitad del anillo septal a la mitad del anillo anterior (a veces el posterior), que si es >40mm ha demostrado ser un parámetro predictor de severidad1,10. Aunque hoy en día sabemos que esa medida infraestima el tamaño real del anillo9 (mejor valorado por ecocardiografía tridimensional), se trata de los valores de referencia y de los puntos de corte aceptados por las guías de práctica clínica13,14.
Historia naturalSi bien tenemos unos criterios ecocardiográficos que cuantifican el grado de insuficiencia valvular, tenemos que integrarlos en la situación clínica del paciente para saber el estadio de la enfermedad en el que se encuentra. Existen numerosas clasificaciones de estadificación de insuficiencia tricúspide10,13,15, y en este manuscrito nos centraremos en la publicada en las guías de la sociedad americana (tabla 1).
Estadios de la insuficiencia tricúspide secundaria de las guías ACC/AHA 2020
| Estadio | Definición de insuficiencia tricúspide | Hemodinámica valvular | Consecuencias hemodinámicas | Síntomas y signos clínicos |
|---|---|---|---|---|
| B | Progresiva | Jet central <50% ADAnchura vena contracta <0,7 cmORE <0,40cm2Volumen regurgitante <45 ml | Ninguno | Ninguno |
| C | Severa asintomática | Jet central >50% ADAnchura vena contracta ≥0,7 cmORE ≥0,40cm2Volumen regurgitante ≥45mlSeñal densa de Doppler continuo con forma triangularReverso sistólico del flujo de las venas hepáticas | Dilatación AD y VDPresión AD elevada con onda c-V | Sin síntomasPVC elevada |
| D | Severa sintomática | Jet central >50% ADAnchura vena contracta ≥0,7cmORE ≥0,40cm2Volumen regurgitante ≥45mlSeñal densa de Doppler continuo con forma triangularReverso sistólico del flujo de las venas hepáticas | Dilatación AD y VDPresión AD elevada con onda c-V’ | Disnea de esfuerzoAsteniaEdemasAscitisPVC elevada |
AD: aurícula derecha; c-V: onda sistólica positiva; ORE: orificio regurgitante efectivo; PVC: presión venosa central; VD: ventrículo derecho.
Fuente: adaptado y traducido de Otto et al.13.
La insuficiencia tricúspide menos que severa (estadioB o progresiva) es en general bien tolerada y cursa sin síntomas ni alteraciones hemodinámicas13.
La insuficiencia tricúspide severa incluye un largo periodo asintomático (denominado estadioC)13 durante el cual se produce una progresiva dilatación de la aurícula y del ventrículo derechos. Este periodo se ha considerado clásicamente como benigno, aunque sabemos que la regurgitación de grado moderado y severo se asocia a una mayor mortalidad en el seguimiento (incluso a un año)2. Una vez que comienzan los síntomas (estadioD)13 el tratamiento diurético puede ser útil, pero es fundamental un estudio exhaustivo de los mecanismos que la producen y la estratificación del riesgo quirúrgico, ya que el tratamiento médico por sí solo se asocia a una mala evolución por disfunción progresiva del ventrículo derecho.
También sabemos que tras una corrección de la valvulopatía izquierda, ya sea quirúrgica, ya sea percutánea, la regurgitación tricúspide ligera o moderada puede mejorar, pero también persistir y progresar (hasta en el 25% de los pacientes)2. Y que mientras que la intervención abierta concomitante de la valvulopatía tricúspide no incrementa el riesgo de mortalidad operatoria13, en cambio la reintervención sobre la válvula tricúspide tras una cirugía previa sobre la válvula mitral o aórtica tiene una mortalidad en torno a 10-25%1,13. Es por ello que la tendencia actual es hacia una intervención más precoz de la regurgitación tricúspide menos que severa (asociada a factores de mal pronóstico) durante la cirugía de la valvulopatía izquierda, a pesar de que existen dudas de si ofrece un beneficio real.
Dado el riesgo de la reintervención sobre la valvulopatía tricúspide, se debe valorar siempre la situación clínica, los volúmenes y la función del ventrículo derecho y la presencia de hipertensión arterial pulmonar para estratificar de forma adecuada el riesgo quirúrgico y la toma de decisión terapéutica1,10,13,14.
Indicación de cirugía (tablas 2 y 3)En aquellos pacientes que, sin presentar valvulopatía izquierda quirúrgica, tienen regurgitación tricúspide severa secundaria (dilatación anular), dilatación del ventrículo derecho y síntomas (signos y síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca derecha) con pobre respuesta al tratamiento médico, la cirugía aislada sobre la válvula tricúspide puede ser beneficiosa para reducir síntomas y evitar la hospitalización recurrente (indicaciónIIa)13,14, siempre y cuando no presenten disfunción severa de los ventrículos izquierdo y/o derecho ni hipertensión pulmonar severa asociada.
Resumen de recomendaciones de intervención sobre la insuficiencia tricúspide secundaria de las guías ACC/AHA 2020
| Indicación | Recomendaciones |
|---|---|
| 1 | Pacientes sometidos a cirugía sobre válvula izquierda y que presentan insuficiencia tricúspide (estadiosC yD): se recomienda cirugía sobre la válvula tricúspide |
| 2a | Pacientes sometidos a cirugía sobre válvula izquierda y que presentan insuficiencia tricúspide progresiva (estadioB): la cirugía sobre la válvula tricúspide puede ser beneficiosa en los supuestos:1. Dilatación del anillo tricúspide (>4,0cm)2. Signos o síntomas de fracaso cardiaco derecho |
| 2a | Pacientes sintomáticos con insuficiencia tricúspide secundaria aislada de grado severo atribuida a dilatación del anillo valvular (en ausencia de hipertensión pulmonar o patología valvular izquierda) que tienen pobre respuesta al tratamiento farmacológico (estadioD): la cirugía sobre la válvula tricúspide aislada puede ser beneficiosa para reducir síntomas y hospitalizaciones recurrentes |
| 2b | Pacientes sintomáticos con datos de insuficiencia cardiaca derecha e insuficiencia tricúspide severa (estadioD) que previamente han sido intervenidos de cirugía valvular izquierda: se podría considerar la reintervención aislada sobre la válvula tricúspide en ausencia de hipertensión pulmonar severa o disfunción severa del ventrículo derecho |
Fuente: adaptado y traducido de Otto et al.13.
Resumen de recomendaciones de intervención sobre la insuficiencia tricúspide secundaria de las guías ESC/EACTS 2021
| Indicación | Recomendaciones |
|---|---|
| 1 | Pacientes sometidos a cirugía sobre válvula izquierda y que presentan insuficiencia tricúspide secundaria severa: se recomienda cirugía sobre la válvula tricúspide |
| 2a | Pacientes sometidos a cirugía sobre válvula izquierda y que presentan insuficiencia tricúspide secundaria menos que severa: la cirugía sobre la válvula tricúspide puede ser beneficiosa si presentan dilatación del anillo tricúspide (≥40mm o >21mm/m2 medido mediante ecocardiografía 2D) |
| 2a | Pacientes con insuficiencia tricúspide secundaria severa (previamente sometidos o no a cirugía sobre valvulopatía izquierda) que estén sintomáticos o que tengan dilatación del ventrículo derecho en ausencia de disfunción severa de ventrículo derecho o izquierdo ni patología/hipertensión pulmonar severa |
| 2b | Pacientes con insuficiencia tricúspide secundaria severa considerados como inoperables se podrían beneficiar de una intervención transcatéter realizada en un centro especialista en cirugía valvular tricúspide |
Fuente: adaptado y traducido de Vahanian et al.14.
En caso de presencia de insuficiencia tricúspide concomitante a otro problema valvular grave, y una vez establecida la indicación quirúrgica sobre la valvulopatía izquierda, hay que meditar la indicación de asociar o no una intervención valvular tricúspide.
Cuando la insuficiencia tricúspide es severa, no tenemos dudas de que la indicación es intervenirla13,14 (indicaciónI). El problema es la toma de decisión en la valvulopatía menos que severa, al no tener ningún parámetro fiable que nos confirme la buena o mala evolución de la misma tras la corrección del problema valvular izquierdo. Como se ha comentado previamente, existe una alta variabilidad en la cuantificación del grado de regurgitación, y también en la medición de la función del ventrículo derecho. Es razonable pensar que aquellos pacientes en los que ya se ha objetivado una dilatación del anillo tricúspide presenten una peor evolución, por lo que la recomendación actual es la reparación concomitante en casos de regurgitación menos que severa en presencia de anillo tricúspide dilatado (≥40mm o >21mm/m2 medido por ecocardiograma 2D) (indicaciónIIa)13,14, y con especial énfasis en aquellos pacientes que presentan fibrilación auricular, hipertensión pulmonar o algún electrodo de marcapasos (tabla 4).
En el caso de aquellos pacientes que fueron tratados de su valvulopatía izquierda con éxito y con un manejo conservador de la tricúspide, y que con el tiempo la regurgitación tricúspide ha evolucionado hacia la severidad, la indicación quirúrgica pasa por una valoración clínica y por la imagen de la función valvular, del ventrículo derecho y de las presiones de la arteria pulmonar. En casos sintomáticos en los que no se objetiva disfunción severa de los ventrículos izquierdo y/o derecho ni hipertensión pulmonar severa asociada, el tratamiento quirúrgico podría ser de utilidad (indicaciónIIb en las guías americanas13, IIa en las europeas14), obteniendo mejoría sintomática (principalmente si aún no hay daño hepático y/o renal). El tratamiento médico aislado o el tratamiento percutáneo (indicaciónIIb)14 se recomiendan en caso de presentar datos de mal pronóstico, como son la disfunción severa de los ventrículos izquierdo y/o derecho o la hipertensión pulmonar severa.
Técnicas quirúrgicasActualmente existen dos tipos de intervenciones sobre la válvula tricúspide: la sustitución valvular y la reparación valvular.
La sustitución valvular tricúspide se reserva para los casos con regurgitación muy severa o con datos de posible mala evolución (dilatación muy severa del anillo o lesión de velos no susceptible de reparación)13,14. No existe clara evidencia sobre la superioridad de una prótesis biológica frente a una mecánica, aunque la mayoría de grupos se decantan por bioprótesis en caso de sustitución.
La reparación valvular tricúspide es la intervención de elección1,10,13-16. Existen técnicas abiertas, y recientemente han surgido técnicas de reparación percutánea que, de momento, tienen indicación en pacientes donde sea imposible una reparación abierta. Las técnicas de reparación abierta siempre deben incluir una anuloplastia realizada mediante sutura (DeVega) o, con mayor frecuencia, la asociada al implante de un anillo protésico rígido que remodela y fija el anillo nativo; raramente la anuloplastia asocia otro tipo de técnicas, como son la bicuspidización (técnica de Kay), la técnica del doble orificio tricuspídeo (técnica de Castedo) o la actuación sobre los velos (ampliación), las comisuras (comisurotomía, cierre) o las cuerdas tendinosas (neocuerdas).
Resultados de la intervención tricúspideAl ser una patología concomitante, es complejo determinar resultados clínicos específicos de la intervención sobre la válvula tricúspide.
En el caso de la regurgitación severa, existen publicaciones que concluyen que el resultado no depende tanto del tipo de intervención realizada (sustitución vs reparación) como de la situación preoperatoria del paciente. Las grandes series17,18, por otro lado, nos muestran que, a pesar de que los grupos no sean homogéneos (reparación posiblemente en pacientes menos evolucionados frente a sustitución en pacientes más evolucionados), la reparación presenta menor mortalidad perioperatoria, mayor supervivencia a medio y a largo plazo, mayor supervivencia libre de eventos y menor disfunción de ventrículo derecho a largo plazo. Además, dadas las posibles complicaciones infecciosas y tromboembólicas de las prótesis en el seguimiento y la buena tolerancia clínica de la regurgitación menos que severa residual, la intervención más habitual es la reparación.
La tendencia actual en la cirugía de reparación es la anuloplastia con anillo protésico, que ha demostrado una mayor supervivencia y una mayor libertad de eventos frente a la anuloplastia con sutura17,18.
En la regurgitación menos que severa existe también mucha controversia al respecto y poca literatura concluyente.
En el trabajo clásico de Dreyfus et al.5, publicado en 2005, a 311 pacientes sometidos a cirugía valvular mitral se les medía in situ el diámetro del anillo tricúspide, realizando anuloplastia con anillo a aquellos que presentaban un diámetro superior o igual a 70mm (diámetro real). Los resultados no mostraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad (operatoria, a 3, a 5 y a 10años), pero sí mostraba mejoría clínica y menor grado de regurgitación en el grupo sometido a anuloplastia concomitante.
En un reciente estudio19 publicado en 2021 sobre 401 pacientes sometidos a intervención valvular mitral con anillo tricúspide dilatado, se aleatorizó a la mitad de pacientes a reparación tricúspide concomitante y a la otra mitad de pacientes a no intervención tricúspide, no mostrando diferencias a 2años en cuanto a mortalidad, eventos cardiacos adversos, readmisiones, grado funcional o calidad de vida; sí se observaron diferencias significativas en el grado de progresión de la insuficiencia tricúspide en el brazo no reparado, y en la necesidad de marcapasos (5 veces más) en el brazo de reparación.
En otro trabajo reciente, publicado por el grupo de El-Khoury20 en 2018, se aleatorizó a 106 pacientes sometidos a cirugía valvular mitral con valvulopatía tricúspide menos que severa hacia la reparación tricúspide con anillo o no, concluyendo que a 5años de seguimiento había una mayor progresión del grado de regurgitación tricúspide en el grupo no tratado, sin diferencias significativas en los diámetros sistólico y diastólico ni en la fracción de eyección del ventrículo derecho medidos por resonancia magnética.
ConclusiónLa insuficiencia tricúspide secundaria es una patología compleja tanto en su diagnóstico como en su tratamiento.
Las guías de práctica clínica recomiendan un manejo agresivo de la insuficiencia tricúspide menos que severa durante la intervención de una valvulopatía izquierda en presencia de anillo tricúspide dilatado21. Dados los resultados controvertidos y las publicaciones recientes al respecto, creo que esa indicación hay que individualizarla y valorar el tratamiento conservador en el paciente anciano frágil, y quizá quirúrgico en aquellos pacientes jóvenes y/o que presentan además fibrilación auricular, hipertensión pulmonar o algún electrodo de marcapasos (tabla 4). En la población joven cabe destacar que la intervención tricúspide concomitante, si bien no parece que incremente el riesgo quirúrgico, sí incrementa la necesidad de un marcapasos definitivo.
Plantear una reintervención valvular de riesgo en aquellos pacientes sin valvulopatía izquierda severa residual y que muestran progresión de su valvulopatía tricúspide debe ser una decisión también individualizada en base a la situación clínica y a un estudio multidisciplinar que incluya datos de ventrículo derecho y la presencia de hipertensión arterial pulmonar.
FinanciaciónNo hay ninguna financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
