La insuficiencia tricuspídea es la principal indicación de reparación valvular tricúspide. El infratratamiento o el abordaje tardío de la válvula tricúspide conllevan un peor pronóstico de la patología cardiaca, con incremento de eventos cardiovasculares y mortalidad. No existe una técnica perfecta de anuloplastia que proporcione resultados excelentes estando exenta de complicaciones. En el presente artículo analizamos los resultados obtenidos tras combinar dos de las principales técnicas de reparación tricuspídea con el objetivo de contrarrestar sus deficiencias y mejorar los resultados a largo plazo.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo a 7 años de todos los procedimientos de reparación tricuspídea intervenidos en nuestro centro, comparando los resultados de las diferentes técnicas aplicadas.
ResultadosSe estudiaron 153 pacientes con edades comprendidas entre los 52 y 79 años, con una edad media de 62,8 años. De los pacientes intervenidos, el 10,5% fueron sometidos a técnica mixta de anuloplastia de De Vega+anillo Carpentier. En el grupo sometido a técnica mixta no se evidenció recidiva de la insuficiencia tricuspídea en ningún caso, durante el total del seguimiento acumulado.
ConclusionesLos resultados sugieren que la anuloplastia de De Vega previa al implante de anillo protésico Carpentier permite una reparación rápida, con posibilidad de ajustes ante resultados de reparación no satisfactorios sin comprometer el tiempo de isquemia y facilita la elección del tamaño correcto de la prótesis.
Tricuspid regurgitation is the main indication for tricuspid valve repair. Undertreatment or late approach lead to a worse prognosis with an increase in cardiovascular events and mortality. A perfect annuloplasty technique that provides excellent results without complications does not exist. In this article we analyze the results obtained after combining two of the main tricuspid repair techniques with the aim of counteracting their deficiencies and improving long-term results.
MethodsA seven-year retrospective study of all the tricuspid repair procedures performed in our center, comparing the results of the different techniques applied.
Results153 patients with ages between 52 and 79 years were studied, with a mean age of 62.8 years. 10.5% underwent mixed technique of De Vega annuloplasty+Carpentier ring. When performing the mixed technique, no recurrence of tricuspid regurgitation was evidenced in any case during follow-up.
ConclusionsThe results suggest that the De Vega annuloplasty prior to the implantation of the Carpentier prosthetic ring allows a rapid repair, with the possibility of adjustments in case of unsatisfactory repair results without compromising ischemia and facilitates the choice of the correct prosthesis size.
De las válvulas cardiacas, la válvula tricúspide es la de mayor tamaño. Se encuentra situada entre la aurícula y el ventrículo derechos. Conformada por tres velos, septal, anterior y posterior, tiene un área valvular de entre 7-9cm21.
La insuficiencia tricuspídea constituye la principal causa de reparación de la válvula. La reparación suele realizarse junto a otras cirugías valvulares, principalmente mitral. La reparación tricuspídea aislada es poco frecuente. La insuficiencia tricuspídea puede ser primaria o secundaria. La secundaria o funcional constituye el 90%2. Se debe a dilatación auricular, ventricular o del anillo valvular, principalmente por valvulopatía izquierda o hipertensión pulmonar. Los velos y cuerdas tendinosas suelen ser anatómicamente normales.
La evidencia muestra que la insuficiencia tricuspídea severa no tratada se relaciona con peores resultados posquirúrgicos y evolución tórpida de la patología cardiaca3,4; además, en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva conlleva un incremento de eventos cardiovasculares y mortalidad5,6. Sin embargo, pese a esta realidad, en la práctica clínica se tiende a reparar poco y tarde7–9.
Existen diferentes técnicas de reparación valvular quirúrgica, obviando las recientes técnicas transcatéter que en el momento actual siguen limitadas a uso compasivo. En primer lugar, encontramos la anuloplastia mediante sutura, descrita por primera vez por Kay, cuya técnica consistía en una bicuspidización de la válvula mediante la exclusión del velo posterior10. Posteriormente De Vega desarrolló una técnica de anuloplastia regulable, mediante la colocación de dos líneas de suturas paralelas que abarcan desde la comisura posteroseptal a la anteroseptal, de forma que al anudarlas se reduce el diámetro del anillo11. Este tipo de técnicas implican poco tiempo quirúrgico añadido y permiten una gran versatilidad y dinamismo durante la reparación, pudiendo el cirujano regular el área valvular deseada y realizar modificaciones sobre la marcha en función del resultado visual de la reparación y del test salino. El principal problema es que la sutura puede lesionar y a veces lacerar el miocardio, en ocasiones muy frágil, comprometiendo la durabilidad de la técnica. En segundo lugar, tenemos la anuloplastiamediante anillo, introducida por Carpentier12, en la que se utiliza un anillo protésico semirígido no circunferencial, que fija el anillo valvular con el objetivo de recuperar su área y geometría. La elección del tamaño de la prótesis se realiza midiendo la distancia entre las comisuras anteroseptal y posteroseptal, lo que resulta en ocasiones complejo y poco reproducible por la exposición quirúrgica, modificación del llenado de cavidades durante la isquemia, desdiferenciación de comisuras por la dilatación, alteraciones en los velos. La equivocación en la elección del tamaño, evidenciada por un mal resultado del test salino, implica la retirada de la prótesis implantada con necesidad de nueva medición e implante, incrementando el tiempo de isquemia. No obstante, continúa siendo la técnica más usada en la actualidad. Por último, la técnica en trebol(clover technique) descrita por Alfieri ya introduce una técnica mixta en la que se combina una reparación valvular, mediante una sutura que une en el centro los tres velos, con un implante de anillo para estabilizar la válvula13 (fig. 1).
En 2014, Murashita et al. publican en Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery un trabajo en el que comparan los resultados a largo plazo de la reparación mediante sutura o anillo, con una n de 162 y un periodo medio de seguimiento de 5,3±5,1 años, siendo los resultados favorables a la anuloplastia con anillo. Aunque la mortalidad y riesgo de reintervención son equiparables, el tiempo libre de recidiva (entendiendo como tal una IT más que moderada) mejoraban en los pacientes a los que se había implantado anillo14.
MétodoSe realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes sometidos a cirugía de la válvula tricúspide en nuestro centro (Hospital Universitario Reina Sofía - Córdoba) durante los últimos 7 años (periodo de estudio 2015-2021). Se recogieron un total de 153 pacientes, de los cuales 16 fueron sometidos a reparación mediante técnica mixta de anuloplastia de De Vega+implante de anillo protésico Carpentier. Se excluyeron las reparaciones tricuspídeas por insuficiencia de causa primaria. Se analizaron tiempos quirúrgicos, estancia hospitalaria, aparición de complicaciones y recidiva de IT durante el seguimiento.
Consideraciones éticasLos autores declaran respetar la confidencialidad de la información aquí aportada y los principios bioéticos de la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado de los pacientes se obtuvo siguiendo las instrucciones del Comité de Ética local.
ResultadosSe estudiaron 153 pacientes con edades comprendidas entre los 52 y 79 años, con una edad media de 62,8 años. El 21,57% eran mujeres y el 78,43% hombres. No existían diferencias significativas en cuanto a factores de riesgo cardiovascular y se realizó estratificación del riesgo y mortalidad prequirúrgica, no desechando ningún caso.
De los 153 pacientes intervenidos, el 10,5% fueron sometidos a técnica mixta de anuloplastia de De Vega+anillo Carpentier. De los restantes, en un 28,8% (44 pacientes) se realizó plastia de De Vega aislada, en un 44,4% (68 pacientes) se realizó anuloplastia con anillo protésico Carpentier, en un 9,8% (15 pacientes) se sustituyó la valvular pulmonar y en el 6,5% restante (10 pacientes) se realizaron otras técnicas reparativas.
El seguimiento medio fue de 4,2±2,6 años, durante los cuales se analizaron las complicaciones posquirúrgicas y la reaparición de IT significativa mediante ecocardiografía reglada realizada en el postoperatorio inmediato, a los 2 meses tras la intervención, a los 6 meses, al año y anualmente hasta la actualidad o durante el periodo de seguimiento.
La mortalidad de la serie, por todas las causas, fue del 12,5% (a 5 años), no existiendodiferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Las complicaciones más frecuentemente observadas fueron el reingreso por descompensación cardiaca (24,2%), que asociaban como clínica principal disnea y edema pulmonar —no existiendo diferenciassignificativas entre los grupos estudiados— y la necesidad de implante de marcapasos definitivo por alteraciones de la conducción eléctrica. En cuanto al implante de sistema de electroestimulación, la incidencia fue mayor en los grupos sometidos a implante de anillo (29,4%) y sustitución valvular (30%). Cabe destacar que en este último grupo en un gran número de casos se implantó intraquirófano electrodo epicárdico preventivo, solo considerándose complicación cuando el paciente necesitó pacing de forma continua y definitiva. La incidencia de implante de marcapasos en el grupo sometido a plastia de De Vega asilada fue menor (25%) y comparable a la técnica mixta (25%); de este modo, la realización de plastia de De Vega previa redujo la necesidad de electroestimulación tras el implante de anillo en un 4,4%.
Todos los pacientes partían de una ecocardiografía previa con insuficiencia tricuspídea severa. Tras el procedimiento, mediante eco intraquirófano y postoperatorio, el 88,23% redujo el grado de insuficiencia a mínima o indetectable, siendo el resto diagnosticado de insuficiencia moderada. En comparación con estos resultados, únicamente un paciente sometido a procedimiento mixto presentó insuficiencia moderada, lo que supone un porcentaje de insuficiencia residual indetectable o mínima, es decir, una tasa de éxito del procedimiento del 93,75%.
Durante el seguimiento posterior los resultados posquirúrgicos se mantenían al año, sin alteraciones significativas en los controles ecocardiográficos. A partir de los 2 años apareció recidiva de la insuficiencia tricuspídea (entendida como incremento en al menos un grado respecto al resultado postquirúrgico) en un 3,27% de los pacientes, alcanzándose una tasa global de recidiva, durante todo el seguimiento realizado, en un 9,8% de los casos. La tasa de recidiva fue mayor en los pacientes con plastia de De Vega aislada (18,2%) en comparación con aquellos a los que se había implantado anillo protésico Carpentier también de forma aislada (5,9%). En el grupo sometido a técnica mixta no se evidenció recidiva de la insuficiencia tricuspídea en ningún caso, durante el total del seguimiento acumulado. Además, el caso con resultado de IT moderada tras el procedimiento evolucionó favorablemente, disminuyendo el grado de insuficiencia hasta ser catalogada de leve, con gradiente transtricuspídeo de 2mmHg sin alteraciones de la contractilidad o dilatación de las cavidades derechas.
ConclusionesLos resultados sugieren que la anuloplastia de De Vega previa al implante de anillo protésico Carpentier permite una reparación rápida, con posibilidad de ajustes ante resultados de reparación no satisfactorios sin comprometer el tiempo de isquemia y facilita la elección del tamaño correcto de la prótesis. De este modo, reduce la aparición de complicaciones asociadas a alteraciones del sistema de conducción. Así mismo, el implante de anillo semirígido alarga la duración de la plastia de De Vega al reducir la dehiscencia y recidiva de insuficiencia tricuspídea a largo plazo. Son necesarios estudios prospectivos aleatorizados con estratificación de riesgo para confirmar dichos resultados.
Responsabilidades éticasLos autores declaran respetar la confidencialidad de la información aquí aportada y los principios bioéticos de la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado de los pacientes se obtuvo siguiendo las instrucciones del Comité de Ética local.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación de ninguna entidad, ni beca.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
