Recientemente, se ha publicado en la Revista Española de Cardiología un Documento de Consenso sobre el manejo del tratamiento antitrombótico en el paciente quirúrgico, fruto de la colaboración de varias de las sociedades de especialidades implicadas en el manejo de este tipo de pacientes, entre ellas la SECTCV. En esta revisión, se intenta tanto comentar este documento como ampliarlo con puntualizaciones, centrándolo en nuestra especialidad.
Para ello, además de seguir las recomendaciones aportadas en la citada publicación, se añaden las presentes en las guías clínicas de medicación perioperatoria elaboradas por la European Association for Cardio-Thoracic Surgery en 2017.
El paciente con tratamiento antitrombótico (tanto anticoagulante como antiagregante) es una entidad común en el contexto de la cirugía cardíaca, por lo que estas pautas son de aplicación frecuente en la práctica diaria. No obstante, cada caso debe someterse a una evaluación individualizada, teniendo en cuenta tanto el riesgo hemorrágico como trombótico, según las características del paciente o de la intervención a realizar, a la hora de tomar las decisiones.
A Consensus Document has recently been published in the Spanish Journal of Cardiology (Revista Española de Cardiología) on the management of antithrombotic treatment in the surgical patient. This has been prepared with the collaboration of several societies of the specialties involved in the management of this type of patient, among them the Spanish Society of Thoracic-Cardiovascular Surgery (SECTCV). In this review, it is intended to comment on this Document, as well as to amplify it with some points, focusing them on our speciality.
For this, besides following the recommendations provided in the aforementioned publication, the present ones are added in the clinical guides for peri-operative medication prepared by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery in 2017.
The patient on antithrombotic treatment (both anticoagulant as well as anti-platelet) is a common entity in the cardiac surgery context, so these recommendations are frequently applied in daily practice. However, each case must be subjected to an individualised assessment, taking into account the haemorrhagic, as well as the thrombotic risk, depending on the patient characteristics or the intervention to be performed, when making decisions.
Recientemente, ha sido publicado en la Revista Española de CardiologÃa el documento de consenso elaborado por el Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de CardiologÃa1. En la elaboración de este documento han participado especialistas relacionados de forma directa o indirecta con el manejo de este tipo de pacientes, como cirujanos, cardiólogos, médicos de familia o anestesiólogos, y representantes de, entre otras sociedades cientÃficas, la Sociedad Española de CirugÃa Torácica y Cardiovascular.
Este documento trata de unificar las pautas para el manejo de la medicación tanto anticoagulante como antiagregante en el contexto de cualquier intervención quirúrgica o procedimiento invasivo. Pese a la gran heterogeneidad de los pacientes con tratamiento antitrombótico y la necesidad de individualizar cada caso teniendo en cuenta tanto el riesgo trombótico como el riesgo de sangrado, se han propuesto unas recomendaciones prácticas para poder aplicarlas de forma general a este tipo de pacientes en el dÃa a dÃa.
El paciente con tratamiento anticoagulante o antiagregante es una entidad frecuente en el contexto de la cirugÃa cardiovascular. Los pacientes intervenidos son, en su mayorÃa y por definición, cardiópatas; por lo tanto, es frecuente la prevalencia de patologÃas que requieren anticoagulación o antiagregación, como son la fibrilación auricular, la cardiopatÃa isquémica o los portadores de prótesis valvulares.
Es por ello que este documento recientemente publicado tiene una especial relevancia en nuestra práctica clÃnica diaria.
En el presente trabajo, vamos a analizar la implicación de estas recomendaciones en el manejo perioperatorio del paciente con tratamiento antitrombótico intervenido de algún procedimiento en el ámbito de la cirugÃa cardiovascular. Para ello, tendremos en cuenta también las últimas recomendaciones reflejadas en las guÃas europeas de manejo de la medicación perioperatoria publicadas por la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) y la European Society of Cardiology (ESC) en 20172.
Riesgo de sangrado en el paciente de cirugÃa cardÃacaExcepto algunos procedimientos menores, como la ventana pericárdica por acceso subxifoideo o el implante de marcapasos intravenoso, el resto de las intervenciones del ámbito de la especialidad conllevan un riesgo de sangrado intermedio-alto (tabla 1).
Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de cirugÃa/procedimiento
| Riesgo hemorrágico | ||
|---|---|---|
| Bajo | Moderado | Alto |
| Ventana pericárdica subxifoidea Implante subcutáneo transvenoso de MCP, DAI, CRT Recambio de generador de marcapasos, desfibrilador o resincronizador | CirugÃa de revascularización coronaria no urgente (con o sin CEC) CirugÃa valvular mitral/aórtica CirugÃa de aorta ascendente Implantación de marcapasos diafragmático | CirugÃa de revascularización coronaria urgente (con o sin CEC) Disección de aorta ascendente/arco CirugÃa complicaciones mecánicas IAM CirugÃa valvular urgente/endocarditis CirugÃa urgente tras iatrogenia postintervencionismo Reintervención coronaria y/o valvular PericardiectomÃa (tras o en pericarditis constrictiva) |
CEC: circulación extracorpórea; DAI: desfibrilador automático implantable; IAM: infarto agudo de miocardio; MCP: marcapasos; TRC: terapia de resincronización cardÃaca.
Adaptado de Vivas et al.1.
Esto, claramente, depende también del tipo de cirugÃa. Las reintervenciones y la cirugÃa urgente de aorta, de la endocarditis o relacionada con la cardiopatÃa isquémica presentan un mayor riesgo de sangrado. Intraoperatoriamente, un mayor tiempo de circulación extracorpórea también puede favorecer esta complicación.
Otros factores relacionados con el incremento del riesgo de sangrado son3 la edad (mayor de 65 años), la presencia de insuficiencia renal o hepática, el tratamiento farmacológico antitrombótico concomitante, el antecedente de sangrado en los 3 meses previos, la trombocitopenia o trombopatÃa y la variabilidad en los niveles de INR como factores independientemente relacionados con un mayor sangrado perioperatorio.
Estos factores de riesgo para el sangrado son también aplicables a la cirugÃa cardÃaca infantil, con la particularidad de que hay un mayor porcentaje de reintervenciones o de cirugÃas altamente complejas con un mayor riesgo hemorrágico postoperatorio. Se han descrito como factores de riesgo para un mayor sangrado en la cirugÃa pediátrica las cardiopatÃas cianóticas, el bajo peso o la presencia de shunts intracardÃacos4.
Tratamiento anticoagulanteSegún los últimos datos, en España en mayores de 40 años la prevalencia de fibrilación auricular supera el 4%5. Este porcentaje es todavÃa mayor si nos ceñimos a los pacientes intervenidos de cirugÃa cardÃaca: según datos de la Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database puede variar desde el 6% en pacientes coronarios hasta el 27% en aquellos con patologÃa mitral6. La mayorÃa de estos pacientes se encuentran bajo tratamiento anticoagulante por vÃa oral, generalmente acenocumarol a dosis terapéuticas para mantener un INR entre 2 y 3. Aunque cada vez es mayor el número de pacientes anticoagulados con un fármaco anticoagulante oral de acción directa, como el dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán, cuya farmacocinética es más predecible y su manejo preoperatorio es más sencillo que los antagonistas de la vitamina K ya mencionados.
Pero no solo la fibrilación auricular constituye una indicación para la anticoagulación en el paciente cardiópata: la presencia de prótesis valvulares mecánicas, la estenosis mitral, un gran tamaño auricular y la mala función ventricular también pueden presentar indicación de anticoagulación oral a largo plazo7.
Por ello, es necesario establecer una pauta y saber cuándo y qué hay que suspender antes de un procedimiento de cirugÃa cardÃaca, asà como si hay necesidad de administrar terapia puente, atendiendo tanto al riesgo hemorrágico de la intervención como al riesgo tromboembólico por la suspensión de la anticoagulación (tabla 2).
Estratificación del riesgo tromboembólico del paciente con tratamiento anticoagulante
| Motivo de la anticoagulación | |||
|---|---|---|---|
| Riesgo | Válvulas cardÃacas mecánicas | Fibrilación auricular | TEV |
| Alto | Posición mitral Posición tricuspÃdea (incluido biológicas) Posición aórtica (prótesis monodisco) Ictus/AIT <6 m | CHA2DS2-VASc 7-9 Ictus/AIT <3 m ValvulopatÃa reumática mitral | TEV reciente (< 3 meses) Trombofilia severa (homocigosis FV Leiden, 20210 protrombina, déficit de proteÃna C, S o antitrombina, defectos múltiples, sÃndrome antifosfolÃpido) |
| Moderado | Posición aórtica+1 FR: FA, ictus/AIT previo >6 m, DM, IC, edad> 75 años | CHA2DS2-VASc 5-6 Ictus/AIT>3 m | TEV 3-12 meses previos Trombofilia no severa (heterocigosis para factor v Leiden o mutación 20210 A de la protrombina) TEV recurrente TEV+cáncer activo |
| Bajo | Posición aórtica sin factores riesgo | CHA2DS2-VASc 1-4 Sin ictus/AIT previo | TEV> 12 meses |
AIT: accidente isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; FR: factor de riesgo; IC: insuficiencia cardÃaca; TEV: tromboembolismo venoso.
CHA2DS2-VASc: 1 punto para insuficiencia cardÃaca, hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65-74 años y patologÃa vascular (arteriopatÃa periférica, cardiopatÃa isquémica o placa de aorta complicada) y 2 puntos para edad> 75 años y antecedentes de ictus, accidente isquémico transitorio o embolia periférica.
Adaptado de Vivas et al.1.
Este grupo de intervenciones estarÃa constituido por cirugÃas menores, sin necesidad de circulación extracorpórea, y que en algunos casos se pueden realizar con anestesia local.
Se estima que hasta un tercio de los pacientes a los que se les implanta un dispositivo de electroestimulación cardÃaca se encuentran con tratamiento anticoagulante8. Asimismo, está demostrado que el implante de estos dispositivos intravenosos es una técnica segura sin la necesidad de interrumpir la anticoagulación8. De manera que, siempre y cuando el paciente se encuentre dentro del rango terapéutico establecido de INR y no por encima de él, el procedimiento se puede realizar sin tener que suspender el tratamiento anticoagulante9.
Esto podrÃa aplicarse también al caso de la ventana pericárdica subxifoidea, excepto en aquellos casos en los que el derrame pericárdico sea hemático (sangrado poscirugÃa o derrame pericárdico agudo tras perforación por intervencionismo), en el que la reversión de la anticoagulación de forma urgente podrÃa estar indicada10,11.
Intervenciones con riesgo de sangrado moderado-altoEste grupo incluye la gran mayorÃa de intervenciones realizadas dentro del campo de la cirugÃa cardiovascular.
En el caso de los antagonistas de vitamina K, que son los fármacos más comunes en este contexto, se requiere siempre una determinación de INR como máximo 24 h antes de la cirugÃa. En base a esto, se recomienda intervenir siempre con un valor de INR inferior a 1,5. Para ello, existe un consenso generalizado, tal y como se refleja en el mencionado documento, de suspender el tratamiento anticoagulante oral entre 3 y 5 dÃas antes de la intervención (5 dÃas según las guÃas europeas), siempre y cuando el INR previo se encuentre en el rango terapéutico12,13.
Los anticoagulantes orales de acción directa, tales como los inhibidores de la trombina (dabigatrán) o los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, el apixabán o el edoxabán), tienen un efecto y una duración mucho más predecible, por lo que su suspensión dependerá de la función renal del paciente y del riesgo hemorrágico de la intervención14, aunque en lÃneas generales se recomienda suspenderlos al menos 48 h antes del procedimiento (en el caso del dabigatrán, en pacientes con insuficiencia renal —aclaramiento de creatinina<50ml/min/1,73 m2— debe suspenderse al menos 4 dÃas antes de la cirugÃa).
La administración de terapia puente se recomienda para pacientes con alto riesgo tromboembólico (válvulas protésicas mecánicas, fibrilación auricular con lesión valvular asociada o con un CHA2DS2-VASc mayor de 4, antecedentes de evento agudo isquémico reciente, trombofilia severa o presencia de trombo en el ápex de ventrÃculo izquierdo)15,16.
Pese a la ausencia de ensayos aleatorizados que respalden esta evidencia, la utilización de heparina no fraccionada es la única aprobada por las guÃas actuales (con una evidencia iB).
Sin embargo, y a pesar de que en comparación con la heparina de bajo peso molecular la terapia puente con heparina no fraccionada se relaciona con una menor tasa de reintervenciones por sangrado en el postoperatorio de cirugÃa cardÃaca, la primera no requiere ingreso hospitalario para su administración y puede hacerse de forma ambulatoria, por lo que se utiliza como alternativa en la mayorÃa de casos programados (recomendación iiaC)17.
De acuerdo con el documento recientemente publicado, la terapia puente se debe iniciar cuando el INR es menor que 2 o tras haber omitido de 2 a 3 dosis del anticoagulante oral cuando el último INR se desconoce.
En cuanto a los tiempos de suspensión de estos fármacos, se recomienda detener la perfusión de heparina no fraccionada al menos 6 h antes de la cirugÃa, mientras que la última dosis de heparina de bajo peso molecular debe administrarse al menos 12 h antes de la intervención en caso de estar pautada 2 veces al dÃa.
Estas recomendaciones se pueden aplicar también a la cirugÃa cardÃaca pediátrica, donde se mantienen prácticamente idénticas, pese a la escasez de evidencia disponible. De hecho, y según el riesgo tromboembólico que presente el paciente, según algunos autores se podrÃa evitar la terapia puente en pacientes con bajo riesgo tromboembólico, administrarse heparina de bajo peso molecular en los de riesgo intermedio y administrar heparina de bajo peso molecular seguida de heparina no fraccionada en pacientes con alto riesgo de trombosis18,19.
Anticoagulación y cirugÃa urgenteNo es infrecuente la situación de tener que intervenir a un paciente de manera urgente o emergente, sin disponer del tiempo adecuado para poder suspender con seguridad el tratamiento anticoagulante.
En estos casos, una determinación del INR (en el caso de tratarse de antagonistas de vitamina K) o los test cualitativos, como el tiempo de tromboplastina parcial activado o el tiempo de protrombina para los anticoagulantes de acción directa, deben realizarse obligatoriamente antes del procedimiento20.
En caso de no poder diferir la cirugÃa, se puede contemplar la posibilidad de la reversión con vitamina K (5mg intravenosa, subcutánea u oral), la administración de complejo protrombÃnico (25 UI de factor ix/kg) o la utilización agentes hemostáticos adecuados21. Siempre hay que individualizar el riesgo-beneficio de aplicar esta medida, ya que existen pacientes con alto riesgo tromboembólico, como aquellos portadores de prótesis mecánicas en posición mitral.
Reintroducción del tratamiento anticoagulanteEn una gran parte de procedimientos de cirugÃa cardÃaca se va a requerir la administración posquirúrgica de tratamiento anticoagulante. Esto puede ser bien reintroduciendo el tratamiento que tomaba previamente, o bien introduciendo de novo la anticoagulación a causa del mismo procedimiento quirúrgico (implante de material protésico).
En lÃneas generales, y excepto en el caso de que el paciente presente un alto riesgo hemorrágico tras la cirugÃa, el inicio de la anticoagulación se suele recomendar a las 24 h de la intervención.
El grado de anticoagulación requerido según el tipo de procedimiento se encuentra ampliamente detallado tanto en las guÃas europeas de medicación perioperatoria, como en las del manejo de la enfermedad valvular22.
Si el paciente presenta un alto riesgo trombótico (prótesis mecánica en posición mitral o tricúspide, antecedente de accidente cerebrovascular, etc.), hasta alcanzar el rango deseado de INR, se debe administrar terapia puente con heparina de no fraccionada, o utilizar como alternativa heparina de bajo peso molecular subcutánea.
Tratamiento antiagreganteLos fármacos antiagregantes son de uso prácticamente generalizado en el paciente con cardiopatÃa isquémica. Se estima, además, que entre un 5 y un 20% de los pacientes tras intervencionismo percutáneo van a precisar una intervención quirúrgica dentro de los 12 meses siguientes al implante de un stent23. Esta cirugÃa en muchos casos puede ser de revascularización coronaria.
Se considera además que el número de pacientes con doble terapia antiagregante plaquetaria (DAP), que se considera la combinación de tratamiento con aspirina con un inhibidor oral del receptor P2Y12 plaquetario para el adenosÃn difosfato, ha crecido durante los últimos años, siendo aproximadamente 2 millones de pacientes al año los que reciben este tratamiento tras un infarto de miocardio en Europa24.
Todo ello hace que un alto porcentaje de los pacientes que se someten a cirugÃa cardiovascular se encuentren en tratamiento con antiagregación, tanto simple como doble.
Pese a estos hechos, no existen estudios aleatorizados que nos ayuden a tomar una decisión en este tipo de pacientes, ya que la mayorÃa de la evidencia disponible todavÃa se basa en estudios observacionales y en consenso de expertos.
Riesgo trombóticoEn función de la causa por la que el paciente está recibiendo el tratamiento antiagregante, se puede establecer una clasificación según el riesgo trombótico (tabla 3).
Estratificación del riesgo tromboembólico del paciente con tratamiento antiagregante (adaptado del Documento de Consenso acerca del manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico de Vivas D. et al.)
| Motivo de la antiagregación | ||||
|---|---|---|---|---|
| Riesgo | SÃndrome Coronario Agudo | Enfermedad Coronaria Estable | Enfermedad Cerebrovascular | Enfermedad Arterial Periférica |
| Alto | Si ICP+SM/SLF/BLFa o CRC: <6 mc Si tratamiento médico: <1 m | Si ICP+SM/SLF/BLFa: <1-3 mc | Ictus/AIT <1 m |  |
| Moderado | Si ICP+SM/SLF/BLFa o CRC: 6-12 mb Si tratamiento médico: 1-6 mb | Si ICP+SM/SLF/BLFa: 3-6 mb | <1 m implante de stent carotÃdeo electivo | <1 m desde el eventod |
| Bajo | Si ICP+SM/SLF/BLFa o CRC:> 12 mb Si tratamiento médico:> 6 mb | Si ICP+SM/SLF/BLFa:> 6 mb | > 1 m ictus/AIT y/o implante de stent carotÃdeo electivo | > 1 m desde el evento |
AIT: accidente isquémico transitorio; BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugÃa de revascularización coronaria; DM: diabetes mellitus; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IRC: insuficiencia renal crónica; SLF: stent liberador de fármaco; SM: stent metálico; TCI: tronco coronario izquierdo.
En caso de SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible, se ha de considerar riesgo trombótico elevado durante los primeros 12 meses tras ICP y moderado si> 12 meses tras ICP.
El riesgo trombótico aumenta de moderado a alto y de bajo a moderado si asocia más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, ICP complejo (stents largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos <2,5mm o injertos de vena safena).
El riesgo se debe incrementar un grado si presenta alguna de las siguientes caracterÃsticas clÃnicas: revascularización con SLF autoexpandible o en oclusiones crónicas.
Adaptado de Vivas et al.1.
En general, aquellos pacientes con mayor perfil trombogénico son aquellos a los que se les ha implantado un stent liberador de fármacos de primera generación o un stent con armazón vascular bioabsorbible, las angioplastias percutáneas complejas (implante de stent largos o múltiples, o angioplastias en bifurcaciones, en el tronco coronario izquierdo, en vasos de escaso calibre o en injertos de vena safena), aquellos con antecedentes de diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica y los que reciben antiagregación tras un sÃndrome coronario agudo. En este grupo de pacientes, se recomienda mantener la antiagregación al menos 6 meses tras el procedimiento percutáneo.
Cuándo suspender el tratamiento antiagregante antes de la cirugÃaAntiagregación simplePese a que se ha demostrado que los pacientes intervenidos de cirugÃa cardÃaca y que se encuentran en tratamiento con aspirina durante los 5-7 dÃas previos a la intervención tienen un mayor riesgo de sangrado postoperatorio25 (medido como drenaje a través de los tubos), esto no influye en la necesidad de reexploración por sangrado, en la mortalidad ni en los eventos adversos isquémicos coronarios postoperatorios. Sà que se traduce, no obstante, en una mayor utilización de productos sanguÃneos (con la consecuente morbilidad asociada26,27).
Sin embargo, la no suspensión del tratamiento con ácido acetilsalicÃlico antes de la cirugÃa aporta también evidentes beneficios, como la reducción de la tasa de infartos tardÃos o de revascularización repetida28.
Por todo ello, la interrupción del tratamiento con aspirina no se recomienda antes de la cirugÃa cardÃaca. Solo determinados casos podrÃan requerir su interrupción, como aquellos pacientes que rechazan la transfusión, cirugÃas de alto riesgo de sangrado o reintervenciones, insuficiencia renal severa, enfermedades hematológicas o déficits congénitos de función plaquetaria. En caso de necesidad de suspenderlo, se debe hacer entre al menos 5 dÃas antes de la intervención2.
En el caso de la monoterapia con clopidogrel, algunos estudios observacionales han demostrado un aumento del débito hemático postoperatorio por los tubos de drenaje, una mayor transfusión de productos sanguÃneos, mayor tasa de reintervención, ingresos más prolongados y una mayor mortalidad29,30. Sin embargo, esta tasa de complicaciones se reduce drásticamente cuando este fármaco se suspende al menos 5 dÃas antes de la cirugÃa.
Por ello, se recomienda suspender el clopidogrel al menos 5 dÃas antes de la intervención, a no ser que exista riesgo incontrolable de isquemia.
Esto mismo se puede aplicar a otros tipos de antiagregantes, como el prasugrel (que se recomienda suspenderlo 7 dÃas antes de la cirugÃa) o el ticagrelor (3 dÃas antes de la cirugÃa).
Además, las pruebas de función plaquetaria preoperatorias pueden ayudar a tomar la decisión de cuándo suspender el fármaco inhibidor del P2Y12, pudiendo reducir el tiempo de espera hasta la cirugÃa en pacientes tratados con clopidogrel en un 50%.
Doble antiagregación plaquetariaAl igual que en la monoterapia, la aspirina se puede mantener sin un aumento significativo del riesgo de sangrado, mientras que el otro agente se recomienda su interrupción con un margen de seguridad adecuado para evitar las complicaciones ya mencionadas31.
Sin embargo, suspender la DAP tras el implante de un stent puede derivar en fatales consecuencias, según el contexto de implante del stent (sÃndrome coronario agudo, enfermedad coronaria estable), la anatomÃa de las lesiones (bifurcación, lesión en el tronco coronario izquierdo), el tipo de stent implantado (los liberadores de fármacos de las primeras generaciones tienen un perfil mucho más trombogénico) y el tiempo transcurrido desde el implante.
En lÃneas generales, se recomienda retrasar la cirugÃa electiva hasta al menos un mes tras el implante de stent, siempre y cuando se pueda mantener la aspirina, y suspendiendo el otro fármaco al menos 5 dÃas antes de la intervención32,33.
No obstante, cada caso debe ser individualizado, analizando el riesgo-beneficio de la suspensión de la doble antiagregación, teniendo en cuenta los factores que pueden favorecer un mayor riesgo de sangrado, asà como posibles causas y consecuencias de la trombosis del stent. Aquellos pacientes diabéticos, por ejemplo, o a los que se les ha realizado una angioplastia compleja, tienen un mayor perfil trombogénico, debiendo posponerse la cirugÃa electiva hasta al menos 6 meses tras el implante del stent.
Se dispone de poca evidencia sobre el uso de terapia puente y el uso de antagonistas de GPIIb/IIIa, como el eptifibatide o el tirofibán, y solo se recomiendan en casos muy determinados, donde el riesgo de la suspensión de la doble antiagregación es prohibitivo34. La suspensión de estos fármacos se recomienda al menos 4 h antes de la intervención. Más recientemente, se ha demostrado la eficacia y seguridad del tratamiento puente con el cangrelor, que presenta una vida media ultracorta y que ha demostrado no aumentar las complicaciones hemorrágicas periquirúrgicas2.
CirugÃa urgente y tratamiento antiagreganteNo es infrecuente, en el contexto de la cirugÃa de la cardiopatÃa isquémica, la situación de indicación de cirugÃa urgente (sobre todo de revascularización coronaria) en un paciente que se encuentra con DAP y en el que la intervención no se puede demorar.
En estos casos, se considera que ninguna cirugÃa emergente debe suspenderse pese al hecho de encontrarse el paciente con doble tratamiento antiagregante, pudiendo utilizar productos plaquetarios y haciendo una buena hemostasia quirúrgica para minimizar el sangrado33.
En casos menos urgentes que no requieren intervención de urgencia, el clopidogrel se puede suspender 48 h antes de la cirugÃa.
Reintroducción del tratamiento antiagreganteSe recomienda iniciar el tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicÃlico (100mg/24h) durante las primeras 24 h después de la cirugÃa en los casos en los que está indicado.
En caso de que exista un alto riesgo trombótico y el paciente se encontrara previamente con doble antiagregación plaquetaria, se puede administrar una dosis de carga de clopidogrel (300-600mg), prasugrel (60mg) o ticagrelor (180mg).
En el caso contrario, es decir, que exista un alto riesgo hemorrágico, la reintroducción se puede diferir hasta 48-72 h tras la intervención.
En el caso particular de la cirugÃa de revascularización coronaria, está demostrado que la administración de aspirina de forma indefinida tras la cirugÃa disminuye la tasa de eventos adversos isquémicos y aunque esta evidencia es menor a partir del año de la cirugÃa en cuanto a permeabilidad del injerto de arteria mamaria izquierda, las recomendaciones generales abogan por mantener este tratamiento de por vida31.
Menor grado de evidencia existe en cuanto a la doble antiagregación tras la cirugÃa coronaria24, sobre todo en aquellos casos en los que el paciente no recibÃa DAP previamente a la intervención, aunque en las últimas guÃas europeas de manejo de medicación perioperatoria en cirugÃa cardÃaca se apuesta por administrar DAP a todo paciente revascularizado tras un sÃndrome coronario agudo, independientemente del método de revascularización2. Se ha demostrado que la DAP con clopidogrel disminuye la tasa de oclusión de los injertos venosos y la mortalidad a 30 dÃas, sobre todo en aquellos pacientes revascularizados quirúrgicamente sin circulación extracorpórea10,35,36. Sin embargo, el TRITON-TIMI 38 y el PLATO compararon la DAP con prasugrel y ticagrelor, respectivamente, obteniendo mejores resultados que con el clopidogrel (aunque con un mayor sangrado con el prasugrel)37,38.
La doble antiagregación se debe reintroducir durante los 7 primeros dÃas tras la cirugÃa, aunque es recomendable hacerlo durante las primeras 48 h en ausencia de riesgo de sangrado.
ConclusiónLa publicación del Documento de Consenso acerca del manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico sirve para homogeneizar la práctica clÃnica en cuanto al manejo del paciente con tratamiento antitrombótico en el contexto de una cirugÃa o intervencionismo. Este documento, con ciertas particularidades aplicadas a nuestro campo de la cirugÃa cardiovascular, puede servir como guÃa de actuación ante estos pacientes que cada vez son más frecuentes en la práctica diaria.
Conflicto de interesesNo.
