El trauma vascular abdominal es una entidad de urgencia médica de gran morbimortalidad, presentándose en casos de trauma abdominal penetrante, trauma contuso abdominal, secundaria a lesiones advertidas o inadvertidas en cirugías abdominales de manera laparoscópica o abierta. Convirtiendo el caso en una urgencia quirúrgica de gran complejidad, es de gran importancia contar con el instrumental y personal quirúrgico entrenado con experiencia vascular. En ciertos casos existe la necesidad de referencia médica del paciente.
Abdominal vascular trauma is a medical emergency entity of great morbidity and mortality, occurring in cases of penetrating abdominal trauma, blunt abdominal trauma, secondary to injuries observed or unnoticed in abdominal surgery in a laparoscopic or open manner. Turning the case into a highly complex surgical emergency, it is of great importance to have instrumented and trained surgical personnel with vascular experience. In certain cases, there is a need for the patient's medical reference.
El trauma vascular abdominal es un reto médico mayor, debido al grado de complejidad y morbimortalidad a la cual se asocia. Pudiéndose presentar en aorta, arterias iliacas, vena cava inferior, venas iliacas, arteria, vena renal y vasos suprahépaticos.
Secundarias la mayoría de los casos a traumatismo abdominal penetrante (arma de fuego, objeto punzo-cortante), seguidas de trauma contuso abdominal, lesiones advertidas o inadvertidas durante procedimientos quirúrgicos (laparoscopia, intervencionismo endovascular)1. En la actualidad la cirugía laparoscópica se considera un método de amplio uso en la práctica quirúrgica, seguro y eficaz, sin embargo, no se descartan complicaciones.
La complicación de mayor magnitud es la lesión vascular de retroperitoneo ocurriendo en un 0,05% a 26% de los procedimientos1,2. Las lesiones suelen producirse durante la introducción a la cavidad abdominal, mediante la aguja Veress o trócar laparoscópico. La colocación inadvertida de la aguja intraluminal vasos puede ocasionar embolismo, laceraciones o roturas y una hemorragia masiva2-4. Es de gran importancia el reconocimiento de una lesión vascular retroperitoneal5-7, así como contar con el material y personal con experiencia en procedimiento vasculares. En ocasiones siendo necesario el traslado hospitalario a un centro de tercer nivel1,8,9.
Caso clínicoMujer de 40 años con antecedente de colelitiasis, se somete a intervención de colecistectomía laparoscópica, en el postoperatoria inmediato presenta hipotensión, taquicardia, palidez de tegumentos y distensión abdominal. Se reinterviene por cirugía abierta, identificando un hematoma en retroperitoneo zona I y zona II izquierda se empaqueta abdomen, refiriendo a la paciente en ambulancia a un centro de III nivel con experiencia en cirugía vascular a 3km de distancia.
La paciente presenta ingreso en el hospital de referencia 2 h posteriores al inicio de la cirugía laparoscópica, clínicamente hipotensión (60/40 mmHG), taquicárdica (120 lpm), peso 115kg, estatura 1,60 m, somnolienta. Se realiza reanimación con líquidos y paquetes globulares, se pasa a quirófano en urgencia absoluta.
Se procedió a laparotomía exploratoria, desempaquetamiento, evidenciando hematoma creciente en zona I y zona II izquierda, se realiza control vascular con pinzamiento de aorta a nivel subdiafragmática, maniobra de Mattox, se incide la reflexión peritoneal lateral izquierda, adyacente a colon descendente, sigmoides y bazo, evacuación de hematoma de 2000 cc de retroperitoneo, exposición de aorta, vena cava y vasos iliacos (fig. 1). Se encontraron 5 lesiones desde puntiformes hasta de 5mm, localizadas una en a. iliaca izquierda, 2 en a. iliaca derecha (cara anterior y posterior) y 2 en aorta descendente (cara anterior y posterior). Procede reparación primaria de lesiones con polipropileno vascular (fig. 2). No se realiza heparinización, coloca drenaje saratoga avocado en corredera parietocólica izquierda para vigilancia de hemorragia. Se realizó transfusión de 12 paquetes globulares, 12 concentrados plaquetarios y 12 de plasma fresco congelado. Presenta evolución favorable, sin compromiso vascular en extremidades inferiores, ni secuelas neurológicas. Con alta médica hospitalaria a los 8 días posteriores a la intervención quirúrgica.
Discusión
Los traumas vasculares abdominales son un gran reto quirúrgico debido al grado de complejidad y su morbimortalidad. Se presenta por múltiples causas, infrecuente la lesión vascular abdominal en una cirugía laparoscópica, por lo cual es de gran importancia el reconocimiento o sospecha de lesión vascular abdominal, así como la prontitud de su tratamiento3,7. En caso de no contar con la experiencia de reparación vascular se deberá realizar control de daño y referencia a centro donde se disponga del material y personal adecuado para el manejo quirúrgico de una lesión vascular abdominal8,10.
En esta ocasión se hizo el oportuno traslado a nuestro hospital, con signos y síntomas de hipotensión, taquicardia y desaturación11,12. Se realizó un abordaje abdominal por laparotomía con un control proximal aórtico subdiafragmático, disminuyendo la posibilidad de exanguinamiento durante la exploración e identificación de las estructuras vasculares en retroperitoneo6,10,13. Presentando lesiones puntifomes en aorta y arterias iliacas comunes secundario a la introducción de la aguja Veress, con la posibilidad de sutura primaria en lesiones puntiformes, se realizaron reparaciones primarias sin evidencia de hemorragia posterior14. Con el pronto traslado de unidad hospitalaria y tratamiento oportuno del personal quirúrgico con experiencia en trauma vascular se obtuvo una evolución favorable para el paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Para el Dr. Rogelio Salinas del Hospital Universitario de Monterrey por su enseñanza académica y quirúrgica que ha brindado al Servicio de Cirugía General, así como por su colaboración y consejos durante la elaboración del caso clínico.
