Los seudoaneurismas de aorta ascendente son complicaciones posquirúrgicas infrecuentes, pero extremadamente letales. Su reparación supone un reto quirúrgico debido fundamentalmente al elevado riesgo de rotura durante la re-esternotomía y consiguiente exanguinación del paciente, así como a la necesidad de períodos prolongados de parada circulatoria para su reparación.
Presentamos una alternativa para el manejo quirúrgico de un gran seudoaneurisma de aorta ascendente, complicado con datos de rotura inminente y hemoptisis severa 6 meses tras una cirugía de sustitución valvular aórtica.
Pseudoaneurysms of the ascending aorta are rare but extremely lethal complications after cardiac surgery. The repair of ascending aorta pseudoaneurysms poses a great surgical challenge because the sternal re-entry is associated with a significant risk of rupture and it usually requires a prolonged period of deep hypothermic circulatory arrest.
A report is presented of a successfully managed case of a large pseudoaneurysm of the ascending aorta complicated by impending rupture and severe haemoptysis, months after an aortic valve replacement.
We report a successfully managed case of a large pseudoaneurysm of the ascending aorta complicated by impending rupture and severe hemoptysis months after an aortic valve replacement.
Los seudoaneurismas de aorta ascendente son complicaciones posquirúrgicas, precoces o tardías, poco frecuentes, pero altamente letales. Asimismo, la reparación de dichos seudoaneurismas supone un reto quirúrgico, pues la re-esternotomía en estos casos se asocia con un elevado riesgo de rotura del seudoaneurisma, y consiguiente exanguinación del paciente. Esta reparación suele requerir, además, un largo período de parada circulatoria e hipotermia profunda1.
Presentamos el caso de la reparación quirúrgica de un gran seudoaneurisma de aorta ascendente, con datos de rotura inminente y hemoptisis severa, ocurrido meses después de una cirugía de recambio valvular aórtico.
Caso clínicoUna paciente de 81 años es trasladada a nuestro hospital por hemoptisis severa e inestabilidad hemodinámica. Como antecedentes personales relevantes, la paciente había sido sometida hacía 6 meses a cirugía de recambio valvular aórtico por estenosis aórtica severa degenerativa, con una bioprótesis Mitroflow® (Sorin Group, Milán, Italia) 23mm y miectomía septal tipo Morrow, por una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Una tomografía computarizada multidetector (TCMD) con contraste reveló un seudoaneurisma de 7×4cm de diámetro con abundantes coágulos en su interior, que se originaba de un defecto en la pared anterior de la aorta ascendente 3cm por encima de la unión sinotubular (fig. 1A, vídeo 1). Una aortografía confirmó la localización del defecto en la pared anterior de la aorta ascendente con una «boca» de 4×3cm (fig. 1B).
A) El corte axial del TCMD muestra la localización del defecto aórtico (flecha). Nótese la gran cantidad de coágulos en el interior del seudoaneurisma (asterisco). B) Aortografía: la flecha marca el punto de rotura de la aorta ascendente con el contraste extravasándose al seudoaneurisma. C) Identificación de un orificio de 4×3,5cm en la pared anterior de la aorta ascendente (flecha) en el punto de punción de la aguja de aspiración aórtica. D) El defecto fue cerrado usando un parche de pericardio bovino de 5×5cm (flecha) y sutura continua con Prolene® 4/0.
Se indicó la reparación urgente del seudoaneurisma. Antes de iniciar la re-esternotomía, se estableció bypass cardiopulmonar (BCP) completo mediante canulación de arteria y vena femoral común derechas, y se enfrió la paciente a una temperatura rectal de 28°C. A continuación, se efectúo la re-esternotomía con sierra oscilante. Tras la apertura, se inició la parada circulatoria antes de proseguir la disección mediastínica para evitar entrar en el seudoaneurisma (vídeo 2). La paciente fue colocada en posición de Trendelenburg para minimizar el riesgo de embolismo aéreo. Como métodos adyuvantes de protección cerebral se emplearon manitol, tiopental, metilprednisolona y la aplicación de hielo tópico en la cabeza. Durante todo el procedimiento se efectuó control de la oximetría cerebral intraoperatoria en ambos hemisferios mediante espectroscopia cercana al infrarrojo con el INVOS® 3100 (Somanetics Co, Troy, Mich., EE. UU.).
Tras liberar fuertes adherencias del ventrículo derecho, y evacuar abundantes coágulos, se visualizó un defecto de 4×3,5cm en la pared anterior de la aorta ascendente, a nivel del punto de punción de la aguja de aspiración aórtica de la cirugía previa (fig. 1C). La bioprótesis fue inspeccionada a través del defecto aórtico sin evidenciar anomalías. Se administró una sola dosis de cardioplejía de forma anterógrada a través de cánulas de ostium coronario.
El seudoaneurisma aórtico comprimía el lóbulo pulmonar inferior izquierdo, que presentaba una significativa infiltración hemorrágica a ese nivel.
Posteriormente se colocó un catéter balón Reliant® (Medtronic, Santa Rosa, CA, EE. UU.) en la aorta ascendente distal a través de la boca del seudoaneurisma, y se infló con 60ml de suero salino hasta alcanzar un diámetro de balón de 46mm (vídeo 2). Esta maniobra permitió restaurar el BCP, así como reducir el período de parada circulatoria a 8min.
La reparación aórtica se efectuó tras desbridar el seudoaneurisma y recortar los bordes para obtener un margen de pared aórtica aceptable para la sutura. El defecto aórtico se reconstruyó con un parche de pericardio bovino de 5×5cm y una sutura continua de Prolene® 4/0 (fig. 1C). Antes de finalizar la sutura, se redujo el flujo de perfusión a 0,5l/min y se retiró el balón de oclusión aórtico. La reparación aórtica se reforzó con un parche de politetrafluoroetileno y adhesivo tisular Histoacryl® (B. Braun Surgical, España) (vídeo 2).
Finalmente se procedió al recalentamiento y se finalizó el BCP al alcanzar la normotermia. La paciente permaneció hemodinámicamente estable, y con dosis mínimas de soporte inotrópico, siendo extubada a las 4h. A la mañana siguiente, la paciente presentó un episodio de convulsión limitado, sin secuelas neurológicas y sin alteraciones significativas en pruebas de imagen intracraneal seriadas.
Los cultivos intraoperatorios fueron negativos y la anatomía patológica del segmento aórtico resecado no mostró alteraciones significativas.
La paciente es seguida en consultas externas y permanece asintomática un año más tarde.
DiscusiónLos seudoaneurismas posquirúrgicos de aorta ascendente son infrecuentes, si bien algunas series retrospectivas han situado su incidencia entre el 12 y 35%2,3. Normalmente se localizan nivel de líneas de sutura de anastomosis en aorta, canulación aórtica o puntos de punción con agujas aórticas de aspiración. La edad avanzada, alteraciones del tejido conectivo, hipertensión arterial crónica, mediastinitis, necrosis tisular por el uso excesivo de colas de gelatina-resorcina-formol y calcificación de la pared aórtica son factores de riesgo para su aparición3,4.
Diversos autores han señalado que la infección tisular es la causa de hasta el 25% de los seudoaneurismas aórticos1,5, destacando el Staphylococcus spp. como los gérmenes más frecuentemente implicados. En nuestro caso, tanto los cultivos intraoperatorios como el estudio histológico no mostraron hallazgos compatibles con etiología infecciosa ni conectivopatías, concluyéndose que la causa más probable del seudoaneurisma fue una rotura de la sutura en el punto de punción de la aguja de aspiración aórtica de la cirugía previa.
La reparación de los seudoaneurismas de aorta ascendente suponen un reto quirúrgico debido al elevado riesgo de rotura durante la re-esternotomía y la necesidad de largos períodos de parada circulatoria para su reparación1. La mortalidad quirúrgica asociada no es despreciable y oscila entre el 7-20%1,6,7. Los seudoaneurismas con diámetro total >55mm, cirugía urgente/emergente y clase funcional deteriorada New York Heart Association III-IV han sido definidos como factores de riesgo para la hemorragia durante la re-esternotomía1. Por otra parte, la obesidad, la edad avanzada y la fracción de eyección <35% han sido sugeridos como factores de riesgo de mortalidad quirúrgica1.
Debido al elevado riesgo que conlleva abrir el esternón con el seudoaneurisma próximo a la cara posterior esternal, es recomendable instaurar el BCP a bajo flujo antes de iniciar la apertura esternal, así como hipotermia moderada para evitar la fibrilación ventricular y distensión de cavidades.
Aunque el uso de BCP fémoro-femoral previo a la re-esternotomía es una estrategia consolidada en el abordaje de los seudoaneurismas de aorta ascendente, existen otros métodos de canulación extramediastínicos que han demostrado su utilidad en estas situaciones6,8.
Aunque algunos autores abogan por la sustitución aórtica por un injerto protésico en todos los casos6, otros autores1,9 han demostrado excelentes resultados a largo plazo mediante la reparación con parche en aquellos casos con bordes aórticos óptimos para sutura y en ausencia de infección. De hecho, Villavicencio et al.1 publicaron una serie de 57 pacientes con seudoaneurismas de aorta torácica con una supervivencia global del 77±6% a 5 años y del 63±8% a 10 años, mientras que la supervivencia libre de recurrencia fue del 87±5% y 83±7% a 5 y 10 años, respectivamente.
Entre el 50-75% de los pacientes requieren parada circulatoria en hipotermia, para controlar y disecar de forma segura este tipo de seudoaneurismas1,6,7. No obstante, la duración de la parada circulatoria puede reducirse siempre y cuando se logre clampar la aorta tras controlar el defecto de pared. Con tal fin, se han desarrollado distintas técnicas como el clampaje aórtico endovascular transaxilar y transfemoral10.
Nosotros proponemos una técnica fácil y rápida para clampar la aorta y restaurar el BCP, mediante el empleo de un catéter balón de endoprótesis. Los catéteres balón para endoprótesis están ampliamente disponibles en casi todas las instituciones. El catéter balón Reliant® (Medtronic, Santa Rosa, CA, EE.UU.) ha sido diseñado como una herramienta multipropósito que permite una oclusión aórtica efectiva y sencilla. Por otra parte, el inflado del catéter balón a través de la boca del seudoaneurisma bajo visión directa nos permitió su colocación precisa. De hecho, este abordaje minimiza el riesgo de disrupción de una aorta frágil por el balón, o de malposición en el origen de los troncos epiaórticos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
