El empleo de neocuerdas de politetrafluoroetileno (PTFE) ha aumentado, bien como técnica complementaria a la resección cuadrangular o como procedimiento único de reparación. Analizamos su impacto valorando si facilita la reparabilidad y mejora los resultados.
Material y métodosUn total de 203pacientes fueron intervenidos de insuficiencia mitral degenerativa entre 1997 y 2011, con una edad media de 62±12años (36% sexo femenino). Se consideró plastia compleja al prolapso comisural, de ambos velos o multisegmentario. Se compararon 2subgrupos técnicos: resección sin neocuerdas (grupoA: 140pacientes) y neocuerdas sin resección (grupoB: 46pacientes). Se excluyeron 17pacientes con resección complementada con neocuerdas. Se valoró la complejidad de las lesiones junto con la mortalidad y la durabilidad de la reparación.
ResultadosMortalidad hospitalaria global: 3,4% (7pacientes); en grupoA: 4,3% (6pacientes) y en grupoB: 2,2% (un paciente). Supervivencia actuarial a 5 y 10años: 89±2 y 77±4%. En seguimiento (58±42meses), 22pacientes fallecieron en grupoA (15,7%) y 2 en grupoB (4,3%). Recidiva de insuficiencia grado 3-4/4 en grupoB vs grupoA: 1 (2,2%) vs 20 (14,3%, pacientes vivos al alta), p<0,05. Sesenta y cinco pacientes (32,0%) fueron sometidos a plastia compleja, en mayor porcentaje en grupoB (vs grupoA): 27 (58,7%) vs 27 (19,3%), p<0,0001. Este grupo mostró más frecuente afectación multisegmentaria (media número de segmentos): 1,80±0,80 vs 1,20±0,44, p<0,0001; prolapso del velo anterior: 14 (30,4%) vs 14 (10,0%), p<0,01, y rotura multisegmentaria de cuerdas: 24 (52,2%) vs 29 (20,7%), p<0,0001.
ConclusionesEl empleo de neocuerdas ha mostrado excelentes resultados a medio plazo y un aumento de la reparabilidad valvular. Su uso exclusivo como técnica de reconstrucción valvular permite reparar lesiones más complejas y extensas.
The use of neochordal repair has recently increased, not only as a combined procedure with quadrangular resection, but also as an isolated technique. Our aim was to evaluate its impact on the feasibility and outcomes of mitral valve repair.
Material and methodsA global group of 203patients underwent valve repair for degenerative mitral regurgitation between 1997-2011. Their mean age was 62±12years and 36% were females. Complex repair was considered in case of multi-scalloped, bileaflet or commissural prolapse. Two technical subgroups were compared: resection without neochordal repair (Group-A: 140patients) and neochordal repair without resection (Group-B: 46patients). Seventeen patients with artificial chordae combined with resection were excluded. Complexity of valvular lesions, early and long-term mortality and repair durability were studied.
ResultsIn-hospital mortality was 3.4% (7patients); 4.3% in Group-A (6patients) and 2.2% in Group-B (one patient). Five and 10-year survival was 89±2% and 77±4%. At follow-up (58±42months), 22patients from Group-A (15.7%) and 2 from Group-B (4.3%) died. The recurrence of grade 3-4/4 mitral regurgitation in Group-B versus Group-A was 1 (2.2%) versus 20 (14.3%); P<.05. Sixty five patients (32.0%) underwent complex repairs, especially from Group-B: 27 (58.7%) vs 27 (19.3%), P<.0001. This group had a higher incidence of multi-scalloped prolapse (mean number of segments): 1.80±0.80 vs 1.20±0.44, P<.0001; anterior leaflet prolapse: 14 (30.4%) vs 14 (10.0%), P<.01, and multiple chordal rupture: 24 (52.2%) vs 29 (20.7%), P<.0001.
ConclusionsNeochordal repair showed excellent mid-term results with significant increase of repair feasibility. Its use as an isolated procedure has been really effective in patients with more extensive and complex lesions
La preservación del tejido de los velos frente a la resección ha sido planteada recientemente como un nuevo paradigma en la cirugía de reparación valvular mitral1. Su fundamento radica en el empleo de cuerdas artificiales de politetrafluoroetileno (PTFE) con el objeto de lograr una reparación más fisiológica respecto a las técnicas clásicas, basadas en la resección de la zona afectada. Las neocuerdas pueden utilizarse como técnica complementaria a la resección, bien para completar la reparación o corregir un prolapso residual, o como procedimiento aislado de reconstrucción del velo, evitando la resección de tejido2-4.
El objetivo que nos planteamos en este estudio es evaluar el impacto del empleo de neocuerdas en la cirugía de reparación de la valvulopatía mitral degenerativa. Especialmente se pretende estudiar si facilita la reparabilidad de la insuficiencia mitral tradicionalmente tratada con la resección cuadrangular, si permite ampliar la posibilidad de reparar lesiones más complejas y si logra mejorar los resultados funcionales y clínicos en estos pacientes.
Pacientes y métodosUn total de 203pacientes fueron intervenidos consecutivamente de insuficiencia mitral degenerativa mediante reparación valvular en nuestro centro entre febrero de 1997 y julio de 2011. Este grupo de pacientes estaba formado por 73mujeres (36%) y tenía una edad media de 62±12años (rango: 19-84años). El 54,2% presentaba clínica de disnea de esfuerzo en grado funcional NYHAIII-IV. El grupo global fue dividido en 2subgrupos según la técnica quirúrgica: resección sin neocuerdas o grupoA, de 140pacientes, y neocuerdas sin resección o grupoB, de 46pacientes. Los restantes 17pacientes en los que se practicó resección complementada con neocuerdas fueron excluidos del posterior análisis comparativo entre ambos grupos. Las principales características de los pacientes en el grupo global y en los 2subgrupos del estudio se presentan en la tabla 1. No existieron grandes diferencias entre los grupos respecto a edad, sexo y comorbilidad más relevante. Aunque hubo más pacientes asintomáticos en el grupoB, tampoco existieron diferencias estadísticamente significativas respecto a clínica (grado funcional NYHA) y ciertos parámetros ecocardiográficos como diámetros y función sistólica del ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar o insuficiencia tricuspídea asociada. Debido a que el empleo de neocuerdas en la reparación mitral es de más reciente introducción en nuestra experiencia, en el grupoA existen algunos pacientes que fueron intervenidos con anterioridad a los del grupoB.
Características preoperatorias
| Grupo global | GrupoA | GrupoB | p | |
| Pacientes, na | 203 | 140 | 46 | |
| Edad, años (rango) | 62±12 (19-84) | 63±11 (19-84) | 63±12 (48-75) | 0,89 |
| Sexo mujer | 73 (36,0) | 56 (40,0) | 13 (28,3) | 0,16 |
| NYHAIII-IV | 110 (54,2) | 81 (57,9) | 22 (47,8) | 0,15 |
| NYHAI | 33 (16,3) | 19 (13,6) | 10 (21,7) | 0,52 |
| NYHAII | 60 (29,5) | 40 (28,6) | 14 (30,5) | |
| NYHAIII | 98 (48,3) | 72 (51,4) | 19 (41,3) | |
| NYHAIV | 12 (5,9) | 9 (6,4) | 3 (6,5) | |
| Fibrilación auricular | 50 (24,6) | 39 (27,9) | 11 (23,9) | 0,37 |
| Hipertensión | 109 (53,7) | 77 (55,0) | 29 (63,0) | 0,21 |
| Diabetes | 29 (14,3) | 20 (14,3) | 9 (19,6) | 0,26 |
| Vasculopatía periférica | 5 (2,5) | 3 (2,1) | 2 (4,3) | 0,36 |
| Accidente cerebrovascular | 9 (4,4) | 7 (5,0) | 2 (4,3) | 0,60 |
| Insuficiencia renal | 11 (5,4) | 9 (6,4) | 2 (4,3) | 0,46 |
| Patología pulmonar crónica | 27 (13,3) | 20 (14,3) | 5 (10,9) | 0,37 |
| Enfermedad coronaria | 47 (23,2) | 34 (24,3) | 11 (23,9) | 0,56 |
| Insuficiencia tricuspídea >grado2 | 20 (9,9) | 14 (10,0) | 5 (10,9) | 0,52 |
| FE previa (%) | 59±10 | 59±10 | 59±11 | 0,90 |
| DDVI (mm) | 56±7 | 56±7 | 55±2 | 0,15 |
| DSVI (mm) | 35±7 | 35±6 | 34±8 | 0,49 |
| PAPS (mmHg) | 59±15 | 60±14 | 55±22 | 0,51 |
DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; DSVI: diámetro sistólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; NYHA: New York Heart Association; PAPS: presión arterial sistólica pulmonar.
Variables presentadas como media±desviación estándar o como n (%).
A efectos del análisis comparativo entre grupos, se definió el concepto de «plastia mitral compleja» como la reparación realizada sobre la siguiente combinación de lesiones valvulares: presencia de prolapso multisegmentario y/o de ambos velos y/o comisural. Se excluyó de esta definición a la enfermedad de Barlow en sí misma, salvo que concurrieran las lesiones descritas.
Técnica quirúrgica básicaEl abordaje habitual fue la esternotomía media. La circulación extracorpórea con hipotermia moderada (28-32°C) se estableció mediante canulación bicava y de aorta ascendente. La protección miocárdica se basó en el empleo de cardioplejía hemática fría anterógrada y retrógrada con dosis final de reperfusión caliente. Tras el pinzamiento aórtico, el acceso de la mitral se realizó preferiblemente a través del surco interauricular (solo en 16pacientes se empleó la vía transeptal y, además, en ellos se asoció anuloplastia tricuspídea).
Respecto a la técnica básica de reparación mitral, la resección cuadrangular del velo posterior se empleó en todos los pacientes del grupoA, mientras que el implante de neocuerdas sin resección alguna caracterizó al grupoB. Se emplearon suturas de PTFECV-4 y la mayor parte de los pacientes del grupoB fueron intervenidos mediante la técnica de repliegue mitral (o folding leaflet) que hemos publicado recientemente5. La técnica busca como principal objetivo facilitar el implante de múltiples neocuerdas en ambos velos y poder reparar lesiones extensas que plantean limitaciones para la técnica clásica. En resumen, los fundamentos técnicos de dicha técnica se basan en 4principios.
- 1.
En el velo posterior, la longitud de las cuerdas primarias (o marginales), incluyendo la altura de la superficie de coaptación, suele ser similar a las correspondientes cuerdas terciarias (o basales) procedentes del músculo papilar (fig. 1). También se puede aplicar este principio al velo anterior (aunque anatómicamente no posea cuerdas terciarias).
- 2.
Un velo flexible puede plegarse sobre el anillo aproximando su borde libre al mismo. Con el velo plegado (borde libre y anillo al mismo nivel), las cuerdas marginales adoptan la posición de las cuerdas basales y en esta situación pueden ser anudadas las neocuerdas deslizando el nudo hasta el nivel del anillo. De esta forma se puede reproducir con exactitud la longitud de una cuerda basal (fig. 2). Atendiendo al primer principio, esa longitud es equivalente a la de una cuerda marginal, por lo que al desplegar el velo se puede comprobar que la longitud de la neocuerda es la adecuada para una correcta coaptación.
- 3.
Existe una correspondencia u orden entre la zona de inserción de las cuerdas nativas en los músculos papilares y en el segmento de velo correspondiente (fig. 3). Es aconsejable mantener dicha disposición anatómica cuando se emplean neocuerdas para que se cumpla la equivalencia de longitud entre cuerdas marginales y basales.
- 4.
La inserción de la neocuerda en el borde libre del velo debe hacerse remodelando el mismo en forma de «palo de hockey», lo que facilita la creación de una amplia superficie de coaptación. En caso de exceso de tejido, dicho remodelado permite reducir la superficie auricular del velo a expensas del aumento de la superficie de coaptación, disminuyendo el riesgo de SAM o movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (fig. 4).
Respecto al empleo de anuloplastia, en la mayor parte de los pacientes se implantó anillo protésico. El tamaño del anillo o de la banda se ajustó a la distancia intertrigonal y especialmente a la anchura del velo anterior.
SeguimientoLas características preoperatorias, las variables quirúrgicas y los resultados intrahospitalarios fueron recogidos prospectivamente e introducidos en una base de datos durante todo el período del estudio. El seguimiento clínico-ecocardiográfico posterior se realizó de forma seriada al mes, a los 6meses y al año de la intervención en la mayor parte de los pacientes. Datos ecocardiográficos posteriores fueron obtenidos consultando el archivo de la Unidad de Ecocardiografía de nuestro hospital o mediante consulta al hospital de referencia en su caso. La insuficiencia mitral se clasificó en escala de 0 a 4 mediante ecocardiografía de acuerdo con las normas publicadas6, siendo 0: ausencia de insuficiencia, 1: trivial o ligera, 2: moderada, 3: moderada a severa, 4: severa.
Se completó el seguimiento mediante consulta de historia clínica, contacto telefónico y consulta al Índice Nacional de Defunciones. Se valoró especialmente la complejidad de las lesiones reparadas y las técnicas empleadas en la reparación, junto con la eficacia de la misma. Se analizó la recidiva de insuficiencia mitral, la necesidad de reoperación y la mortalidad en ambos grupos del estudio. La mortalidad se desglosó en la acontecida durante los 30 primeros días tras la cirugía (mortalidad temprana) o posteriormente (mortalidad tardía).
Análisis estadísticoEl análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS 12.0 Statistical Package (SPSS Inc, Chicago, IL). Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las continuas como media±desviación estándar. Las categóricas se compararon entre grupos con el test de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher cuando fue apropiado, y las continuas se compararon con el test de la t de Student o el de Wilcoxon, según correspondiera. El método de Kaplan-Meier con el test de los rangos logarítmicos fue empleado para analizar supervivencia y seguimiento de recidiva de insuficiencia mitral. La regresión de Cox se empleó para analizar factores asociados a mortalidad y a recurrencia de la insuficiencia mitral en el tiempo.
ResultadosTipo de enfermedad valvular y lesiones reparadasLa deficiencia fibroelástica fue la patología más frecuente (143pacientes, 70,4%), mientras que la enfermedad de Barlow se diagnosticó en 60pacientes (29,6%). Comparando el grupo de pacientes donde se implantaron neocuerdas sin resección, o grupoB, con el grupo donde se realizó alguna resección, o grupoA, se observaron lesiones más complejas y extensas en el primero (tabla 2). El concepto de «plastia mitral compleja» se aplicó más frecuentemente al grupoB. En dicho grupo fue más frecuente el prolapso de velo anterior, el prolapso comisural y la rotura extensa de cuerdas, junto con el prolapso multisegmentario. El número medio de segmentos afectados también fue significativamente mayor, dando una idea de la extensión y complejidad de las lesiones.
Enfermedad valvular y lesiones
| Grupo global | GrupoA | GrupoB | p | |
| Pacientes, n | 203 | 140 | 46 | |
| Enfermedad valvular | 0,26 | |||
| Enfermedad de Barlow | 60 (29,6) | 37 (26,4) | 15 (32,6) | |
| Deficiencia fibroelástica | 143 (70,4) | 103 (73,6) | 31 (67,4) | |
| Lesiones | ||||
| Rotura de cuerdas | 123 (60,6) | 83 (59,3) | 38 (82,6) | < 0,0001 |
| Elongación de cuerdas | 182 (89,7) | 128 (91,4) | 41 (89,1) | 0,52 |
| Rotura multisegmentaria de cuerdas | 53 (26,1) | 29 (20,7) | 24 (52,2) | < 0,0001 |
| Calcificación del anillo | 24 (11,8) | 15 (10,7) | 9 (19,6) | 0,08 |
| Prolapso | ||||
| Prolapso aislado de velo anterior | 28 (13,8) | 14 (10,0) | 14 (30,4) | 0,001 |
| Prolapso aislado de velo posterior | 151 (74,4) | 117 (83,6) | 24 (52,2) | < 0,0001 |
| Prolapso de ambos velos | 24 (11,8) | 9 (6,4) | 8 (17,4) | 0,03 |
| Prolapso multisegmentarioa | 17 (8,4) | 3 (2,1) | 9 (19,6) | < 0,0001 |
| Prolapso comisural | 7 (3,4) | 0 | 5 (10,9) | 0,001 |
| Segmentos afectados, n | ||||
| Globalmente | 1,43±0,76 | 1,20±0,44 | 1,80±0,80 | < 0,0001 |
| En velo posterior | 1,08±0,63 | 1,02±0,47 | 1,17±0,94 | 0,15 |
| En velo anterior | 0,34±0,66 | 0,18±0,44 | 0,63±0,77 | < 0,001 |
| Plastia complejab | 34 (16,7) | 18 (12,8) | 16 (34,8) | < 0,0001 |
Las variables están presentadas como n (%) o como media±desviación estándar.
Las principales técnicas empleadas para la reparación de todo este espectro de lesiones valvulares quedan reflejadas en la tabla 3. La técnica básica en el grupoB fue el implante múltiple de neocuerdas junto con anuloplastia con anillo protésico completo. El número de pares de neocuerdas fue muy variado, con un rango entre 1-10. Solo en 2pacientes se añadió, como técnica complementaria sobre los velos, el cierre de una hendidura o desgarro en el velo posterior.
Técnica quirúrgica
| Grupo global | GrupoA | GrupoB | p | |
| Pacientes, n | 203 | 140 | 46 | |
| Anuloplastia | 185 | 136 | 46 | |
| Tamaño anillo protésico | 30,2±2,1 | 28,7±2,0 | 30,8±2,2 | 0,002 |
| Modelos de anillo protésico | < 0,0001 | |||
| Banda de Cosgrove | 76 | 71 | 0 | |
| CE-PhysioI | 51 | 36 | 11 | |
| CE-PhysioII | 27 | 4 | 20 | |
| Memo3D | 28 | 11 | 14 | |
| Sovering mini-band | 2 | 1 | 1 | |
| Mitrofix | 1 | 1 | 0 | |
| Técnicas específicas de reparación | ||||
| Implante de neocuerdas PTFE | 63 | 0 | 46 | |
| Número de pares neocuerdas (media±desviación estándar; rango) | ||||
| Global | 0,97±1,76 (0-10) | 0 (0) | 2,89±1,30 (1-10) | |
| Velo posterior | 0,47±1,05 (0-6) | 0 (0) | 1,65±1,33 (0-6) | |
| Velo anterior | 0,46±1,43 (0-10) | 0 (0) | 1,15±1,57 (0-10) | |
| Transposición de cuerdas | 10 | 9 | 0 | |
| Resección cuadrangular | 157 | 140 | 0 | |
| Sliding velo posterior | 28 | 24 | 0 | |
| Alfieri (edge-to-edge) | 13 | 11 | 0 | |
| Otras (plicatura, cierre cleft…) | 14 | 12 | 2 | |
| Cirugía asociada | ||||
| Derivación coronaria | 41 (20,2) | 31 (22,1) | 8 (17,4) | 0,32 |
| Recambio valvular aórtico | 11 (5,4) | 9 (6,4) | 2 (4,3) | 0,45 |
| Reparación valvular aórtica | 7 (3,4) | 6 (4,3) | 1 (2,2) | 0,44 |
| Anuloplastia tricuspídea | 16 (7,9) | 11 (7,9) | 4 (8,7) | 0,53 |
Las variables están presentadas como n (con o sin %) y como media±desviación estándar.
En los pacientes del grupoA se empleó una diversidad de técnicas. En todos ellos se trató el prolapso del velo posterior con una resección cuadrangular. En 9 pacientes con prolapso de velo anterior se practicó igualmente resección segmentaria de velo posterior para la transferencia de cuerdas a la zona con prolapso. En los pacientes con enfermedad de Barlow y con exceso de tejido del velo posterior (anchura >2cm) se asoció sliding plasty (24pacientes). La sutura entre ambos velos mediante procedimiento de Alfieri se empleó en 11pacientes.
Se asoció anuloplastia mitral en la mayoría de los pacientes, con la excepción de 4pacientes del grupoA (tabla 3). Aunque los modelos de anillo protésico fueron variados en ambos grupos, la banda de Cosgrove solo se empleó en el grupoA. El tamaño medio y rango (en mm) de los anillos empleados en el grupo global fue: 30,2±2,1 (26-38). Dicho tamaño medio fue significativamente mayor en el grupoB.
Respecto a la cirugía asociada como recambio o reparación valvular aórtica, derivación coronaria o anuloplastia tricuspídea, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (tabla 3).
Mortalidad tempranaLa mortalidad en los 30 primeros días fue del 3,4% (7pacientes); 6 pacientes fallecieron en el grupoA (4,3%) y solo un paciente en el grupoB (2,2%). La mortalidad predictiva por EuroSCORE logístico en el grupo global, grupoA y grupoB no mostró diferencias estadísticamente significativas: 4,8±2,8, 4,9±2,9 y 4,5±2,3 (p=0,45).
Los principales factores asociados a esta mortalidad (análisis univariable) fueron: grado funcional NYHAIII-IV (p<0,05), insuficiencia tricuspídea grado ≥3 (p<0,05) e hipertensión pulmonar severa (p<0,05). No se encontraron predictores independientes en el análisis multivariable.
Durabilidad: tasas de recidiva y de reoperaciónEl seguimiento medio de los pacientes del estudio fue de 58±42meses (rango: 2-172meses), suponiendo un total de 995años-paciente. El grupoB tuvo un seguimiento más corto, dado que las técnicas de reparación con neocuerdas se desarrollaron durante los últimos años del período estudiado. El seguimiento de ambos grupos fue: 69±41meses (7-172) versus 22±17meses (2-83), en los grupos respectivos (p<0,0001). Todos los pacientes considerados en este estudio disponían de un ecocardiograma al mes, a los 6meses y al año de la cirugía. En 170pacientes se consiguieron datos ecocardiográficos en el seguimiento posterior al año, consiguiendo un seguimiento completo con ecocardiografía anual en 158pacientes.
La mayor parte de pacientes de los grupos A y B abandonaron el quirófano con una insuficiencia mitral residual de grado menor o igual a 1 (181pacientes); solo en los 5pacientes restantes se aceptó una insuficiencia de grado2. De forma característica, el velo posterior mostró una movilidad limitada en los pacientes con resección del mismo, a diferencia de lo observado en los pacientes con implante de neocuerdas. Durante el seguimiento, un subgrupo de 21pacientes presentaron recidiva de insuficiencia mitral grado3-4. Al considerar los 2grupos estudiados, la inmensa mayoría de estas recidivas se dieron en el grupoA: 20 (14,3%) versus un paciente (2,2%) del grupoB (p<0,05), pero hay que tener en cuenta que el seguimiento medio ha sido más corto en este último grupo. Para recidivas de menor grado las diferencias se mantuvieron; así, los pacientes que desarrollaron una recidiva de insuficiencia grado≥2 en ambos grupos fueron: 33 (23,6%) versus 5 (10,9%) (p<0,05). En cambio, al considerar algún grado de insuficiencia residual (incluidas la trivial y ligera) no se hallaron diferencias: 68 (48,6%) y 23pacientes (50,0%) (p=0,50), en los grupos respectivos. La tasa acumulada de recidiva de insuficiencia mitral durante el tiempo de seguimiento queda reflejada en la figura 5. En la figura 5A aparecen representadas las curvas de recidiva de grado≥2 y en la figura 5B se detalla la recidiva de grado3-4 a lo largo del período estudiado en ambos grupos. La comparación de las curvas entre los grupos no alcanzó significación estadística, pese a mostrar una clara tendencia hacia una mayor recidiva grado3-4 en el grupoA.
El subgrupo de pacientes con recidiva de grado3-4 tenía una menor fracción de eyección previa (54±11% versus 60±10%, p<0,01) y un mayor diámetro telesistólico ventricular izquierdo (40±8mm versus 34±6mm, p<0,01). En cambio, los pacientes con un patrón lesional más complejo (prolapso multisegmentario, comisural o de ambos velos, plastia mitral compleja, mayor número de segmentos afectados…) no mostraron asociación estadísticamente significativa con este grado de recidiva. Respecto al procedimiento quirúrgico, la pertenencia al grupoA sí se asoció a más recidiva grado3-4 con significación estadística en el análisis univariable (20pacientes versus un paciente en grupos respectivos; p<0,05). En lo que respecta al tipo de anuloplastia, en todos los pacientes del grupoB se realizó anuloplastia con anillo completo, en cambio en el grupoA no se empleó anuloplastia en 4pacientes y se implantó banda de Cosgrove en 71. Estos pacientes sin anuloplastia y con implante de banda de Cosgrove mostraron más recidivas grado3-4, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La tasa de recidiva en pacientes sin anillo versus con anillo fue de 3 (17,6%) versus 19 (11,2%), y en los pacientes con y sin banda de Cosgrove fue de 11 (15,5%) versus 11 (9,6%). Ni la técnica quirúrgica específica, ni la etiología ni las diversas lesiones valvulares fueron predictores significativos de recidiva en el análisis multivariable.
Solo 3pacientes fueron reoperados. Todos pertenecían al grupoA y todos fueron intervenidos por causas atribuibles a la técnica quirúrgica: SAM (1.er mes), desgarro de sliding plasty (5.° mes) y dehiscencia del anillo protésico (10.° mes).
Supervivencia y evolución clínica posquirúrgicaDurante el seguimiento, 22pacientes fallecieron en el grupoA (15,7%) y 2 en el grupoB (4,3%). La supervivencia actuarial a 5 y 10años del grupo global fue 89±2 y 77±4%. En la figura 6 se presenta la supervivencia desglosada en los 2grupos estudiados (grupoA versus grupoB). De nuevo hay que tener en cuenta que el seguimiento fue más corto en el grupoB.
Los principales predictores independientes de esta mortalidad fueron: la edad (HR: 1,08; IC95%: 1,01-1,15; p<0,01), la diabetes (HR: 2,83; IC95%: 1,00-7,99; p<0,05), la EPOC (HR: 3,01; IC95%: 1,18-7,64; p<0,05) y el prolapso aislado del velo anterior (HR: 8,04; IC95%: 2,34-27,56; p<0,01). De los 28pacientes con prolapso aislado del velo anterior fallecieron 7, concretamente 5pacientes del grupoA y los 2pacientes fallecidos del grupoB. La presencia de recidiva de insuficiencia mitral grado3-4 solo se relacionó con mayor mortalidad en el análisis univariable (HR: 3,68; IC95%: 1,34-10,07; p<0,05), lo mismo que la cirugía coronaria o el recambio valvular aórtico asociado (HR: 3,16; IC95%: 1,30-7,69; p<0,05, y HR: 4,65; IC95%, 1,25-17,23; p<0,05).
De los 155 supervivientes de ambos grupos al final del seguimiento, 140pacientes (90,3%) estaban asintomáticos, sin diferencias entre ambos grupos. El resto de pacientes estaban en grado funcional NYHAII.
DiscusiónLa reparación quirúrgica de la válvula mitral se considera el procedimiento de elección en el tratamiento de la insuficiencia mitral degenerativa7. Este procedimiento conservador del tejido valvular y del aparato subvalvular ha conseguido unos resultados a largo plazo superiores a los del recambio mitral. Los resultados publicados a muy largo plazo tras la reparación mitral han mostrado una menor mortalidad operatoria, mejor preservación de la función ventricular e índices de supervivencia superiores a los conseguidos con la sustitución valvular protésica8. Estos resultados aconsejan una indicación temprana de la cirugía reparadora en pacientes asintomáticos y sin evidencia de disfunción ventricular9.
Las primeras técnicas quirúrgicas de reparación valvular mitral fueron popularizadas por Carpentier, quien, como pionero de este campo de la cirugía cardíaca, describió diversos procedimientos de reconstrucción valvular basados en una nueva clasificación fisiopatológica de la insuficiencia mitral10. Además postuló 3importantes reglas de oro para lograr una reparación exitosa: preservar o restaurar la movilidad normal de los velos, lograr una buena superficie de coaptación y estabilizar remodelando todo el anillo mitral con una anuloplastia con anillo protésico. Todas estas técnicas han sido más eficaces cuando existe tejido redundante en los velos más que cuando hay retracción o calcificación de los mismos. Particularmente se han centrado en el tratamiento del prolapso asociado a la elongación y/o rotura de cuerdas tendinosas, un tipo de lesión habitual en pacientes con deficiencia fibroelástica o en una patología más compleja como es la enfermedad de Barlow. La técnica más común y con mejores resultados es la resección (triangular o cuadrangular) del prolapso del velo posterior, mientras que el prolapso del velo anterior ha presentado más dificultades. Raramente se realiza resección del velo anterior, si bien algunos autores han empleado una resección triangular limitada con resultados aceptables. Algunos procedimientos ciertamente elegantes e ingeniosos propuestos por Carpentier, como la transferencia de cuerdas secundarias al borde libre, la transposición de cuerdas desde el velo posterior o el acortamiento de cuerdas, son técnicamente más exigentes y no fáciles de reproducir10. Los resultados publicados con el empleo de estas técnicas han generado controversia respecto a su eficacia real, debido a que en las cuerdas nativas empleadas en la reparación puede persistir la patología valvular tratada3,11,12. Debido a ello, estas cuerdas pueden sufrir elongación o rotura con el tiempo, resultando en la recidiva de la insuficiencia mitral.
Precisamente por este motivo se ha renovado recientemente el interés por el uso de cuerdas artificiales que reemplacen las cuerdas nativas patológicas. Actualmente el empleo de neocuerdas de PTFE es la técnica preferida en el tratamiento del prolapso del velo anterior. Tras la evidencia experimental13 de que el empleo de suturas de PTFE era seguro para reemplazar las cuerdas tendinosas enfermas, la reparación con neocuerdas se empezó a aplicar en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa, e incluso se hizo extensivo a la valvulopatía reumática14. Los resultados iniciales fueron prometedores, llegando a concluir que las neocuerdas ofrecían una opción técnica más simple que la transposición de cuerdas y que podrían pasar a ser un procedimiento de elección si se demostraba su durabilidad en futuros estudios. Pero aunque las neocuerdas de PTFE se han empleado durante más de 2décadas, la información sobre los resultados clínicos a largo plazo continúa siendo limitada, y son escasas las publicaciones con seguimientos de 10 o más años15. Kasegawa et al.16 publicaron un estudio sobre la reparación del prolapso del velo anterior con empleo de neocuerdas y un seguimiento de 12años. El estudio con seguimiento mayor y la serie de pacientes más numerosa fueron los de Salvador et al.17. Se emplearon neocuerdas en una amplia variedad de lesiones en un grupo de 608pacientes durante un período de 20años de experiencia clínica. La mortalidad operatoria fue inferior al 1% y los datos obtenidos a 15años de seguimiento mostraron una supervivencia actuarial del 84%, una libertad de reoperación del 92% y una libertad de insuficiencia mitral severa del 85%. En ninguno de estos estudios se detectó un solo caso de fallo primario de las neocuerdas de PTFE, aunque existe algún caso publicado en la literatura de fallo por calcificación a largo plazo. Todos estos resultados han demostrado que la reconstrucción con neocuerdas puede aplicarse satisfactoriamente y con resultados estables a una gran variedad de lesiones. También es cierto que se han publicado gran diversidad de técnicas quirúrgicas basadas en el empleo de neocuerdas y que han buscado solucionar una de las limitaciones más frecuentemente discutidas: la medición de la longitud adecuada de dichas neocuerdas18.
En nuestro estudio nos hemos planteado analizar las ventajas que puede aportar a nuestra experiencia la reparación con neocuerdas como técnica más reciente y en creciente desarrollo. Como objetivo hemos pretendido analizar comparativamente el espectro de lesiones tratadas con el empleo de neocuerdas (sin asociar resección) o con la técnica de resección cuadrangular (complementada o no con otros procedimientos, pero excluyendo el uso adicional de neocuerdas). Igualmente hemos evaluado la seguridad, la eficacia y la durabilidad de la reparación obtenida en estos 2grupos de pacientes, que presentaban características preoperatorias y un perfil de riesgo similares. Aunque la enfermedad valvular de base era similar, con una incidencia comparable de deficiencia fibroelástica y enfermedad de Barlow, el espectro de lesiones fue más variado y complejo en el grupo con implante de neocuerdas sin resección (o grupoB). El prolapso secundario a rotura de cuerdas fue más frecuente en este último, mientras que la incidencia de elongación de cuerdas fue similar en ambos grupos. El prolapso de ambos velos, pero especialmente el prolapso de velo anterior, fue más frecuente en el grupoB, donde también se encontraron prolapsos más extensos (multisegmentarios) o prolapsos más complejos, como los comisurales. El número medio de segmentos afectados fue mayor y el concepto de plastia compleja se aplicó en un mayor porcentaje de pacientes de este grupoB.
Respecto al empleo de técnicas de reparación, en el grupoA se asociaron a la resección una diversidad de procedimientos, algunos de ellos complejos, para completar la reparación. En cambio, el grupoB se basó exclusivamente en el implante de neocuerdas, con la excepción de algún procedimiento simple como el cierre de un desgarro o hendidura en el velo posterior. Igualmente en este último grupo se han implantado anillos de un tamaño medio superior al del grupoA. Por una parte, es lógico que la resección cuadrangular del velo posterior asociada frecuentemente a plicatura del anillo mitral haya reducido el tamaño del perímetro del mismo; pero el método de selección del tamaño del anillo protésico ha sido similar en ambos grupos, basándose en la superficie del velo anterior y/o en la distancia intertrigonal.
Por otro lado, a la luz de las ecocardiografías post-reparación, ha sido evidente que la movilidad del velo posterior se ha respetado más frecuentemente en el grupoB. La mayoría de pacientes del grupoA mostraron un velo posterior de movilidad limitada o en algunos casos anulada. El empleo de la técnica de folding mitral ha garantizado una medición adecuada de la longitud de las neocuerdas, evitando el acortamiento de las mismas (en contra de lo aconsejado por algunos autores, como Perier et al.1) y logrando preservar tanto el tejido como la movilidad del velo posterior.
Con todo esto, pensamos que el empleo rutinario de neocuerdas en nuestros pacientes ha logrado aumentar la reparabilidad de la valvulopatía degenerativa más compleja. Es posible que muchos de estos pacientes con un espectro lesional tan extenso y variado no hubieran sido candidatos a cirugía reparadora con otras técnicas. Los resultados funcionales obtenidos, aunque en un seguimiento inicial, han sido incluso más estables que con las técnicas clásicas durante el tiempo estudiado. La libertad de insuficiencia mitral de algún grado ha sido similar en ambos grupos y no difiere de lo publicado en la literatura. La recidiva de grados mayores, especialmente grado3-4, sí fue menor en el grupoB (solo ocurrió en un paciente, frente a 20pacientes del otro grupo). De cualquier modo, necesitamos un seguimiento más prolongado para confirmar estos hallazgos iniciales.
Respecto a las tasas de reoperación y supervivencia, los resultados fueron comparables en ambos grupos. Ni el tipo de cirugía ni el patrón lesional de la valvulopatía influyeron significativamente en la mortalidad temprana. En cambio, los factores que sí se asociaron a mortalidad temprana (solo en el análisis univariable) reflejaron una cardiopatía evolucionada y fueron principalmente: grado funcional NYHAIII-IV, hipertensión pulmonar severa e insuficiencia tricuspídea grado≥3. Numerosos estudios han demostrado que una indicación precoz de la cirugía en la insuficiencia mitral severa, incluso en pacientes asintomáticos, puede mejorar los resultados19. Respecto a la mortalidad tardía, han influido especialmente la edad y diversos factores de comorbilidad, como la diabetes, la EPOC y, en menor grado, los procedimientos quirúrgicos asociados (derivación coronaria o cirugía valvular aórtica). Curiosamente el prolapso de velo anterior también se asoció a mayor mortalidad tardía (HR: 8,04; IC95%: 2,34-27,56; p<0,01), aunque no se relacionó con mayor recidiva de insuficiencia mitral. En comparación con el prolapso de velo posterior, estos pacientes eran más jóvenes (57±16 versus 64±10años; p<0,01), pero tenían una mayor prevalencia de vasculopatía periférica (7,7% versus 0,7%, p<0,05) y de insuficiencia tricuspídea grado≥3 (19,2% versus 6,6%, p<0,05). Igualmente, se confirmó la tendencia a tener diámetros de ventrículo izquierdo (telediastólico y telesistólico) y cifras de presión sistólica pulmonar mayores: 57±8 versus 56±7mm, 36±8 versus 34±6mm y 64±19 versus 57±13mmHg, respectivamente. Todo ello podría explicar la asociación entre prolapso de velo anterior y mayor mortalidad tardía, aunque se trata de un tema controvertido, según ponen de manifiesto otros estudios20,21.
ConclusionesPodemos concluir que la reparación mitral con neocuerdas, aunque se trata de una experiencia reciente, se ha mostrado segura, reproducible y con resultados funcionales muy satisfactorios a lo largo del seguimiento cubierto. La estabilidad de estos resultados a más largo plazo debe ser confirmada por futuros estudios. Quizás el dato más relevante ha sido la evidencia de un espectro lesional más complejo en el grupo tratado con neocuerdas, sin que se observara una merma en los resultados. Esto nos permite afirmar que nuestra técnica de reparación con neocuerdas puede aumentar el número de candidatos a reparación mitral exitosa, incluso entre los pacientes con lesiones más complejas.
Limitaciones del estudioAdemás del reducido número de pacientes y del corto seguimiento posquirúrgico, existen otras limitaciones del estudio que deben ser consideradas al analizar los resultados. Se trata de un estudio retrospectivo, no aleatorizado y desarrollado en un solo centro hospitalario, por lo que el análisis está sujeto al sesgo de selección propio de este tipo de estudios. En los pacientes del grupoA se ha empleado una variedad de técnicas quirúrgicas basadas en la resección, mientras que en los pacientes del grupoB, con lesiones más complejas, se ha empleado exclusivamente la reparación con neocuerdas. El grupoA es más numeroso, y una parte de sus pacientes fueron intervenidos con anterioridad a los del grupoB. El seguimiento posquirúrgico de este último grupo no es prolongado porque se empleó una técnica quirúrgica de reparación recientemente introducida. De cualquier forma, el seguimiento clínico y ecocardiográfico ha sido completo durante el primer año y se han realizado ecocardiografías seriadas en un alto número de pacientes más allá del año. La serie de pacientes presentada puede ser representativa del cambio evolutivo experimentado en la reparación mitral, con la introducción de nuevas técnicas basadas en el uso de neocuerdas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
