En el número de septiembre-octubre de 2017 de Cirugía Cardiovascular Zúñiga et al. publican un estudio retrospectivo sobre la resolución quirúrgica de la enfermedad renovascular1 que incluye 10 pacientes, de los que 9 tenían hipertensión refractaria y en 2 coexistía insuficiencia renal crónica. La indicación operatoria fue aneurisma de arteria renal en el 50%; 4 pacientes habían recibido dispositivos endovasculares (DE) o stents y una derivación aortorrenal. La afectación parenquimatosa quizás no fuese grave por ser la creatinina sérica 1,4±1,5mg/dl y el aclaramiento de creatinina 79,5±39,2ml/min. Los autores confirman que los valores postoperatorios tuvieron una mejoría de 0,4±1,2 y 16,1±34,5 puntos, respectivamente, por lo que el lector debe suponer que la enfermedad fundamental era la hipertensión con poco impacto parenquimatoso. Uno de los pacientes tenía insuficiencia renal aguda que mejoró sustancialmente. Los autores concluyen que la enfermedad renovascular puede requerir tratamiento quirúrgico, incluso en la era del tratamiento endovascular de las lesiones de arteria renal.
Si bien la serie cubre un periodo prolongado, 15 años, este es un trabajo de interés para los lectores de Cirugía Cardiovascular, ya que recuerda que la opción quirúrgica sigue existiendo en esta enfermedad a pesar de que el tratamiento endovascular es la norma actual. Uno de los aspectos a tener en cuenta de la terapia endovascular en la hipertensión renovascular es que la evidencia creada acerca de la eficacia de los DE es de baja intensidad, clase IIa-b, nivel de evidencia B para la mayoría de situaciones clínicas y angiográficas2–5, a pesar del entusiasmo inicial en sustituir la cirugía abierta por el menor acceso y agresión de un DE. Diversos estudios con asignación aleatoria de grupos de tratamiento no han podido probar que los DE tengan beneficio ni en la hipertensión renovascular ni en la insuficiencia renal. Naturalmente los que focalizan en la intervención percutánea siempre encontrarán defectos incluso en los estudios prospectivos aleatorizados. Sin embargo, los estudios publicados hasta la fecha no confirman diferencias entre la intervención percutánea y la terapia médica óptima, considerando que los DE tienen complicaciones como reestenosis o trombosis o incluso muerte periprocedimiento. Mousa et al.6 han publicado una revisión sobre el tema en la que se revisan estos aspectos y definen el potencial de los DE en situaciones específicas, como el deterioro rápido de la función renal asociados a cardiopatía evolucionada en los que el nivel de evidencia es superior, clase i, nivel de evidencia B5,6. En el resto de pacientes el papel de los DE es más que cuestionable de acuerdo a la evidencia disponible en la actualidad.
Otro tema es el tratamiento operatorio de la insuficiencia renal de rápida progresión o establecida secundaria a enfermedad renovascular. Cuando hay oclusión arterial renal la circulación colateral puede mantener la función renal. Se sabe que no hay correlación clara entre la duración de una oclusión de arteria renal y la viabilidad parenquimatosa. Los pacientes con hipertensión renovascular no controlada con tratamiento médico y nefropatía isquémica pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico. Esto se conoce desde hace más de 4 décadas7,8 y nuestra propia experiencia confirmó el beneficio de la revascularización quirúrgica en pacientes con insuficiencia renal isquémica9. Si bien hoy en día la preferencia es la utilización de DE10, la opción quirúrgica debe ser considerada en ciertos subgrupos de pacientes en los que se ha demostrado que tendrá beneficio este abordaje. En el caso del trabajo aquí presentado1 2 pacientes tenían insuficiencia renal.
Los autores han aportado el estudio de una serie limitada pero de interés por la problemática que plantea acerca de un viejo tema que sigue siendo actual.
