Es innegable que las escalas de riesgo son una herramienta indispensable hoy en día para llevar acabo la actividad asistencial en un servicio de cirugía cardíaca. Dicha herramienta puede ser utilizada para estimar el riesgo en un paciente concreto o como control de calidad a la hora de validar los resultados globales de un centro. El modelo EuroSCORE fue desde su inicio una escala que rápidamente se extendió en su uso entre otras razones por sus características parsimoniosas. También es innegable que el EuroSCORE fue diseñado en los años 90 y muchos grupos quirúrgicos detectaron desde hacía años una infraestimación de la mortalidad con esta escala, sobre todo en determinadas patologías1. Así se hacía necesaria una actualización del mismo, hecho que se llevó a cabo con el proyecto EuroSCORE II (EII)2.
Desde la publicación de sus resultados, llamó la atención la baja mortalidad predicha que asignaba esta nueva escala. Así, un paciente varón de 82 años diagnosticado de estenosis aórtica severa y en clase funcional II de la NYHA, sin otras comorbilidades asociadas, tiene un riesgo asignado de muerte según el EII del 1,04%. Se han apuntado algunas deficiencias metodológicas en el diseño del mismo, como la ausencia de variables de interacción, la falta de información sobre los casos perdidos, o que la mortalidad fue computada únicamente como la hospitalaria y no esta más la mortalidad a los 30 días. Dichas deficiencias cuestionan de manera muy importante su validez externa según algunos grupos3–18 (tabla 1). Al menos 12 estudios apuntan a una mala calibración global o en determinados subgrupos como los pacientes valvulares y/o de alto riesgo4–18. Sin embargo, muchos de estos estudios han de ser interpretados con cautela, ya que tienen un diseño retrospectivo y/o incluyen un número reducido de pacientes. Creo que sería erróneo y precipitado descartar la validez de esta nueva escala desarrollada a partir de una población tan numerosa y diseñada por un grupo con una experiencia muy importante en la estimación del riesgo preoperatorio en cirugía cardíaca2.
Principales estudios publicados sobre la validación del EuroSCORE II
| Autor | Período | n | Procedimiento | ROC | Calibración |
| Nashef et al.2 | 2010 | 22.381 | C. cardíaca | 0,81 | p=0,051 |
| Di Dedda et al.3 | 2011 | 1.090 | C. cardíaca | 0,81 | p=0,22 |
| Chalmers et al.4 | 2006-2011 | 5.576 | C. cardíaca | 0,79 | p<0,001 |
| Grant et al.5 | 2010-2011 | 23.740 | C. cardíaca | 0,808 | p=0,003 |
| Barili et al.6 | 2066-2011 | 12.325 | C. cardíaca | 0,82 | p<0,005 |
| Carnero7 | 2005-2010 | 3.798 | C. cardíaca | 0,85 | p<0,001 |
| Kirmani et al.8 | 2001-2010 | 15.499 | C. cardíaca | 0,82 | p<0,001 |
| Borde et al.9 | 2011-2012 | 498 | CABG+valv. | 0,69 | p=0,71 |
| Biancari et al.10 | 2006-2011 | 1.027 | CABG | 0,85 | |
| Kunt et al.11 | 2004-2012 | 428 | CABG | 0,72 | p<0,05 |
| Zhang et al.12 | 2006-2011 | 3.479 | Valvular | 0,68 | p<0,001 |
| Wang et al.13 | 2008-2011 | 11.170 | Valvular | 0,72 | p=0,002 |
| Howell et al.14 | 2006-2011 | 933 | Alto Riesgo | 0,67 | p=0,035 |
| Paparella et al.15 | 2011-2012 | 6.293 | C. cardíaca.Subgrupo alto riesgo | 0,83 | Buena calibración.Infraestimación alto riesgo |
| Borracci et al.16 | 2012-2013 | 503 | C. cardíaca | 0,856 | p=0,082 |
| Qadir et al.17 | 2006-2010 | 2.004 | CABG | 0,835 | p=0,013 |
| Koszta et al.18 | 2.287 | C. cardíaca | 0,818 | p=0,0084 |
Antes de aplicar una escala de riesgo debemos conocer si esta funciona en nuestros pacientes, hecho que se conoce como validación externa. En este sentido, el artículo de Garcia-Valentin et al.19 constituye una aportación muy valiosa en nuestro país para la aplicación futura de la escala EII. Las características prospectivas de este estudio, el hecho de ser multicéntrico y, además, poseer un porcentaje del 100% en la cumplimentación de los datos le dan una relevancia científica incuestionable. Además, la concordancia de los resultados con numerosos estudios4–18, alguno de ellos desarrollado también en nuestro país7, le da aún más relevancia e interés si cabe. Creo justo felicitar a todos los centros participantes por la respuesta a la propuesta y por la calidad en la recogida de los datos. Esta iniciativa, no exenta de dificultades, debe ser puesta como ejemplo para futuros proyectos en nuestra sociedad.
Este estudio multicéntrico, en el que intervinieron 20 centros de nuestro país, muestra una mortalidad observada del 6,5% y una mortalidad esperada según el EuroSCORE logístico del 9,8% y el 5,7% según el EII. Los hallazgos fundamentales son una buena discriminación del EII (área bajo la curva ROC 0,79 vs. EuroSCORE clásico 0,77; diferencias no significativas) y una mala calibración global19. El método empleado para el estudio de la calibración fue el de Hosmer-Lemeshow, que aplica un test de la chi al cuadrado a los diferentes deciles de la muestra, comparando la mortalidad observada con la predicha por el modelo. Los coeficientes chi al cuadrado fueron 33,02 para el EuroSCORE clásico y 38,98 para el EII. Se puede afirmar de forma grosera que el EII tiene incluso peor calibración en este estudio, ya que el valor de este coeficiente era mayor. Dicho test ha sufrido muchas críticas como herramienta de calibración, sobre todo en muestras grandes, ya que su sensibilidad puede ser muy elevada20. Es claro que la calibración de un modelo no puede ser presentada de forma dicotómica, como algo blanco o negro y probablemente haya una escala de grises. Existen otras pruebas para valorar la calibración y otros estadísticos que aportan información muy valiosa. Estos no han sido incluidos clásicamente en los trabajos de validación de las escalas de riesgo en cirugía cardíaca. Así, la escala de Brier o las curvas de regresión para la calibración y el coeficiente R2 que aporta información sobre el porcentaje de mortalidad que explica el modelo deberían ser incluidos en dichos trabajos. Por último, se ha desarrollado en los últimos años una nueva metodología para la validación de los modelos predictivos21. Herramientas como las tablas de reclasificación y los llamados «net reclassification improvement (NRI)» e «integrated discrimination improvement (IDI)» aportan un nuevo enfoque en la validación de los modelos predictivos; basándose en establecer varias categorías dentro de cada variable predictora y crear varios subgrupos de riesgo en sobre la base de esta nueva clasificación. La utilización de esta nueva metodología esclarecerá muchas de las dudas que hoy en día plantean las escalas de riesgo en cirugía cardíaca.
Se pueden intentar buscar muchas explicaciones a las discrepancias encontradas entre este trabajo y el estudio original del EII, pero, sin lugar a duda, la razón fundamental de estos hallazgos son las diferencias poblacionales y de patología de base existentes entre la muestra del EII y la población de nuestro país. En el estudio de Garcia-Valentin et al. el porcentaje de pacientes con cirugía coronaria asilada fue del 25% frente al 46,7% en el registro del EII. La puntuación media del EII en este estudio fue de 5,7% frente al 3,9% en el registro de validación interna del proyecto EII. Varios trabajos publicados recientemente muestran una peor calibración del EII en pacientes valvulares y/o de riesgo elevado; precisamente, este suele ser el grupo mayoritario de pacientes que se operan en muchos servicios de nuestro país, con un porcentaje llamativamente pequeño de patología coronaria si nos comparamos con el resto de Europa22.
Las preguntas que surgen tras conocer los resultados de este estudio son claras: ¿y ahora qué hacemos?, ¿seguimos aplicando el EuroSCORE clásico? Creo que encontrar las respuestas a estas 2 preguntas no resulta tarea fácil, pero sin duda el sentido común nos debe llevar a pensar que lo correcto sería realizar una validación externa en cada servicio, si existe una correcta recogida de los datos, con un control de calidad y con un tamaño suficiente de la muestra que se podría estimar en más de 1.000 pacientes. Si los resultados muestran una buena calibración y capacidad de discriminación, se aplicaría directamente el EII. Si, por el contrario, existe una mala calibración, sobre todo en los subgrupos de alto riesgo y/o valvulares, se debería aplicar el EII para los grupos de bajo-mediano riesgo y continuar con el EuroSCORE clásico para los de alto riesgo.
Por último, me gustaría hacer una última reflexión sobre la aplicación de las escalas de riesgo en nuestro país sin pecar de autocomplaciente. Nos debemos liberar del complejo de malos resultados que hemos tenido en los últimos años, sobre todo cuando nos comparaban de forma cruda con otros países o cuando esa mortalidad era ajustada con escalas que no tenían una validación correcta en nuestros pacientes. Este argumento ha servido para cuestionar las indicaciones quirúrgicas que estaban establecidas de forma clara en las guías, sobre todo en cirugía coronaria. Sin embargo, los resultados de la cirugía cardíaca en España han experimentado una mejoría notable en los últimos años. Un ejemplo claro de que nuestros resultados no son tan malos, o incluso se podría decir que son muy buenos, son los datos que se desprenden del Primer Informe del Proyecto Español de Calidad de Cirugía Cardiovascular del Adulto 2013. Este proyecto mostró que la mortalidad ajustada por riesgo (mediante un modelo propio) en cirugía coronaria fue inferior a la de países como Alemania o Gran Bretaña22.
