La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes de cirugía abdominal urgente. La obstrucción del apéndice ileocecal ha sido propuesta como la etiología principal de esta enfermedad, aunque no siempre se identifica, por lo que algunos autores consideran que la obstrucción es el resultado y no la causa de la inflamación1–3. No hay una única teoría que explique todos los casos de apendicitis aguda y la etiología de la inflamación varía dependiendo de la edad del paciente; siendo más frecuentes las infecciones e hiperplasia folicular linfoide en jóvenes, mientras que en adultos podemos encontrar fibrosis, fecalitos o neoplasias2,4. La infección por parásitos es una causa poco frecuente de apendicitis aguda1. Dentro de estas parasitosis encontramos Enterobius, Ascaris, Giardia y E. histolytica2. Presentamos un caso clínico en el que se pudo evidenciar la presencia de Enterobius vermicularis (E. vermicularis) durante una apendicectomía.
Presentamos el caso de un varón de 20 años que acude en 3 ocasiones a urgencias por cuadro de dolor abdominal de unos 10 días de evolución localizado en fosa ilíaca derecha (FID) que se acompaña de náuseas, sin otra sintomatología a destacar. En su primera visita a urgencias destaca un sistemático de orina con leve hematuria y leucocitosis leve. Se realiza una ecografía abdominal sin identificarse el apéndice ileocecal, por lo que se decide dar de alta con sospecha de infección urinaria y se trata con antibioterapia de amplio espectro. Debido a la persistencia de los síntomas el paciente acude nuevamente a urgencias donde en la exploración abdominal destaca dolor localizado en FID con signo de Blumberg positivo. Se realiza una nueva analítica sanguínea sin evidenciarse en esta ocasión leucocitosis, pero sí una eosinofilia del 9,7%. Debido a la persistencia de los síntomas y la no visualización ecográfica del apéndice cecal, se decide realizar una TAC abdominal donde se identifica un apéndice retrocecal de diámetro en el límite alto de la normalidad. Ante estos hallazgos se interviene al paciente realizándose apendicectomía laparoscópica. Al seccionar la base apendicular, se evidencia la salida hacia la cavidad abdominal de 2 parásitos subcentimétricos (fig. 1A). Tras la intervención, la clínica del paciente mejora hasta la desaparición de los síntomas. Se envía la pieza quirúrgica para estudio anatomopatológico y se realiza un estudio de parásitos en heces tratándose la infección con albendazol por vía oral. El estudio de heces fue positivo para E. vermicularis. En la pieza de anatomía patológica se objetiva la presencia de parásitos (E. vermicularis) y congestión vascular de la mucosa apendicular (fig. 1B, fig. 2), sin otros hallazgos de interés.
A) Se aprecia la pared externa apendicular con la grasa de la serosa que muestra vasos congestivos y las capas musculares a la derecha (H&E ×10). B) Imagen de poco aumento del apéndice cecal. Obsérvese en la parte superior el cuerpo del parásito entre material fecaloideo. En la parte inferior se aprecia la mucosa apendicular sin aparentes cambios de tipo inflamatorio (H&E ×4). C) A mayor aumento, una sección del parásito y el margen superior de la mucosa apendicular (H&E ×20). D) Varias secciones de los parásitos entre material fecaloide (H&E ×20).
E. vermicularis es una especie de parásitos que afecta al ser humano, del filo nematodos y es conocido comúnmente como oxiuro. Es la infección por nematodos más frecuente a nivel mundial, sin embargo, existen variaciones geográficas considerables5,6. La mayor prevalencia de infección tiene lugar en niños y adolescentes, especialmente en aquellos institucionalizados2. El principal huésped es el ser humano y se transmite entre personas por vía fecal-oral3. Tras la ingesta de los huevos se produce la eclosión de los mismos a gástrico. Las larvas migran hasta el ciego y a las zonas de intestino adyacente (incluyendo el apéndice) donde maduran y se transforman en adultos3,6,7.
La infestación por E. vermicularis puede manifestarse clínicamente de múltiples formas, incluso como una apendicitis aguda. Ha sido aislado en piezas de apendicectomía en todos los continentes y en cualquier rango de edad8. La presencia de oxiuros en piezas resecadas de apéndices va desde el 0,6 al 13%; no obstante, la habilidad de estos parásitos para dañar la mucosa del apéndice es controvertida2. Algunos autores afirman que la inflamación que rodea a los E. vermicularis en las piezas de anatomía patológica ocurre tras la apendicectomía, para escapar de la disminución de la concentración de oxígeno2. En las piezas estudiadas por sospecha de apendicitis aguda y con infestación por estos parásitos, es más frecuente encontrar apéndices con histología normal y menos frecuentemente se asocian a cambios histológicos característicos de apendicitis aguda1. Debido a estos hallazgos histológicos el papel de la infección por E. vermicularis como causa de apendicitis aguda es muy controvertida todavía5. No obstante, es bien sabido que pueden simular una clínica compatible con apendicitis aguda3. Existen determinados mecanismos fisiopatológicos que producen esta clínica: uno es la inflamación de la mucosa por la simple presencia de los parásitos y sus huevos; y otro, por obstrucción del apéndice. La obstrucción por oxiuros es similar a la producida por fecalitos y produce dolor localizado en FID, pero pocas veces lleva a la inflamación del mismo5,7.
No hay que olvidar que E. vermicularis es una parasitosis que afecta a más áreas anatómicas además del apéndice y que con la apendicectomía no se está terminando con la infestación. Debido a esto, es necesario realizar tratamiento posterior con antiparasitarios (albendazol o mebendazol)6.
En la mayoría de las piezas estudiadas anatomopatológicamente es más frecuente encontrar una histología normal. En nuestro caso, lo único evidenciable fue congestión vascular de la pared apendicular y la presencia de E. vermicularis en la pieza. La infección por E. vermicularis puede producir clínica de apendicitis aguda pero no es una causa frecuente de la misma.
