Introducción. El objetivo del presente trabajo es estudiar las características clínicas del cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis o síndrome de Lynch.
Pacientes y métodos. En 5 familias diagnosticadas de cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis hemos estudiado: la edad de presentación de la neoplasia, la localización tumoral, la presentación de cáncer metacrónico, la asociación con neoplasias extracolónicas y la frecuencia familiar de cáncer.
Resultados. La edad media de presentación del cáncer co lorrectal es de 41 años, y la localización más frecuente de la neoplasia el colon derecho. Dos pacientes presentaron cáncer metacrónico. Una familia presentó solamente neoplasias co lorrectales (Lynch tipo I) mientras en las otras 4 se diagnosticaron cánceres extracolónicos (Lynch tipo II). El porcentaje de familiares afectados de cáncer oscila entre el 27 y el 54%.
Conclusiones. Existen diferencias significativas, en las características estudiadas, entre el cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis y el cáncer colorrectal esporádico. La identificación de familias con cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis tiene gran trascendencia por el alto riesgo de aparición de cáncer en miembros asintomáticos y la alta incidencia de cáncer metacrónico.
Introduction. The objective of the present report is to study the clinical features of hereditary nonpolyposis colon cancer or Lynch syndrome.
Patients and methods. Five families in which hereditary nonpolyposis colon cancer had been diagnosed were studied to determine the age at presentation of the disease, site of the tumor, presentation of metachronous neoplastic disease, association with extracolonic lesions and the familial rate of cancer.
Results. The mean age of presentation of colorectal cancer was 41 years and the most common site was right colon. Two patients had metachronous cancer. One family presented only colorectal neoplasms (Lynch type I), while extracolonic lesions (Lynch type II) were diagnosed in the remaining 4. The rate of cancer in the 5 families ranged from 27% to 54%.
Conclusions. The variables studied differed significantly between families with hereditary nonpolyposis colon cancer and those with sporadic colorectal cancer. The identification of families with hereditary nonpolyposis colon cancer is of great importance given the high risk of cancer among asymptomatic members and the elevated incidence of metachronous cancer.
Introducción
Se estima que alrededor del 6% de los casos de cáncer colorrectal aparece en familias con predisposición genética a padecer este tipo de neoplasia. La mayoría de estos casos, en los que se observa una clara propensión familiar, forman parte del denominado síndrome del cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) o síndrome de Lynch1.
La identificación de familias con síndrome de Lynch se ve dificultada por la ausencia de marcadores biológicos o de signos clínicos premonitorios que permitan su reconocimiento por lo que, actualmente, la investigación de la historia familiar de los pacientes con cáncer colorrectal es el único método eficaz para el diagnóstico del CCHNP.
El síndrome de Lynch se caracteriza por la aparición de cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años, su localización preferente en el colon derecho, la alta incidencia de cáncer metacrónico, la asociación con neoplasias extracolónicas y la transmisión hereditaria autosómica dominante2.
En este trabajo analizamos las características clínicas propias de este síndrome en 5 familias afectadas de síndrome de Lynch. Describimos el proceso de identificación de estas familias y los criterios diagnósticos del cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis.
Pacientes y métodos
Hemos estudiado a 5 familias diagnosticadas de CCHNP. Tres de ellas (familias 1, 2 y 3) fueron identificadas en el transcurso de un estudio prospectivo llevado a cabo entre julio de 1996 y julio de 1998 en dos hospitales de la provincia de Jaén con el objetivo de determinar la frecuencia de CCHNP en la población dependiente de ambos hospitales. Las otras dos familias (familias A y B) habían sido reconocidas como afectadas de síndrome de Lynch en nuestro servicio con anterioridad al inicio del citado estudio.
Para identificar a las familias con CCHNP nos hemos basado en la realización de una detallada historia familiar referida a las enfermedades tumorales en los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal, y con los datos así obtenidos hemos confeccionado los árboles genealógicos. En las familias en las que se observó una predisposición al padecimiento de cáncer colorrectal, la información aportada por el paciente o los familiares se documentó mediante informes clínicos o, en algunos casos, el certificado de defunción. El diagnóstico de CCHNP se ha establecido siguiendo de forma rigurosa los criterios definidos por el Grupo Internacional para el Estudio del Cáncer de Colon Hereditario no Asociado a Poliposis en la reunión de Amsterdam del año 1990 (Criterios de Amsterdam): a) debe haber confirmación histológica de cáncer colorrectal en al menos tres pacientes, uno de los cuales debe ser familiar de primer grado de los otros dos; b) estar afectadas dos generaciones sucesivas, y c) uno de los pacientes debe tener menos de 50 años en el momento del diagnóstico.
En las cinco familias identificadas hemos estudiado: la edad de presentación del cáncer colorrectal, la localización tumoral, la aparición de cáncer metacrónico, la asociación con neoplasias extracolónicas y la frecuencia familiar de cáncer.
Resultados
En el momento de la identificación, 17 miembros de estas 5 familias habían sido diagnosticados de cáncer colorrectal, y otros 7 familiares habían padecido cánceres de localización extracolónica. Dos pacientes, pertenecientes a otras tantas familias, padecieron cánceres de distinta localización. Una enferma presentó un cáncer gástrico a los 3 años de ser intervenida de cáncer de colon derecho. El otro paciente desarrolló un carcinoma de intestino delgado a los 2 años de practicársele una hemicolectomía derecha por cáncer de colon ascendente.
La edad media de los pacientes que padecieron cáncer colorrectal fue de 41 años, con un rango entre los 15 y los 82 años; el 69% tenían edades comprendidas entre los 10 y los 50 años. En la figura 1 reflejamos la distribución de los pacientes según la edad.
La localización más frecuente de la neoplasia fue el colon derecho con 10 casos (59%). En 4 pacientes (24%) el tumor estaba situado en el colon izquierdo, y en otros 3 (19%) no fue posible determinar el segmento cólico de ubicación tumoral, al tratarse de pacientes tratados en otros centros o fallecidos. En los 3 casos en que no hemos podido precisar la localización tumoral hemos empleado el código de localización genérico (fig. 2).
Dos de los casos índice presentaron cáncer metacrónico a los 4 años y al año, respectivamente, de ser tratados de la primera neoplasia. En los 2 pacientes, el diagnóstico de síndrome de Lynch se estableció tras la primera intervención, que en ambos casos fue una colectomía segmentaria (resección de colon transverso en uno de ellos y hemicolectomía derecha en el otro paciente).
Es frecuente la asociación familiar de cáncer extracolónico. Una familia presentó solamente neoplasias colorrectales. En las otras 4 familias se diagnosticaron cánceres de localización extracolónica: linfoma en un caso, un caso de cáncer de mama, dos cánceres de endometrio, un cáncer de intestino delgado y cáncer gástrico en 2 pacientes.
En el momento en que se estableció el diagnóstico, el porcentaje de familiares afectados de cáncer de cualquier localización se situaba entre el 27 y el 54%. Considerando únicamente el cáncer de localización colorrectal, la afectación familiar osciló entre el 25 y el 45% (tabla 1).
Discusión
En 1963, Lynch et al comunican un pormenorizado estudio de una familia con historia de cánceres múltiples, y describieron por vez primera el que inicialmente se denominó "síndrome de cáncer familiar"3.
Más tarde, en agosto de 1990, en la reunión del International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer celebrada en Amsterdam se acordó denominarlo "cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis" o síndrome de Lynch. En esta misma reunión se definieron los criterios mínimos para establecer el diagnóstico de CCHNP que se conocen como "Criterios de Amsterdam"4.
La frecuencia de aparición de esta enfermedad es variable y se sitúa entre el 1 y el 5% de los cánceres colorrectales5,6. La prevalencia real de este síndrome es desconocida y los datos de frecuencia, aportados por los distintos autores, son una aproximación a la realidad, ya que la ausencia de biomarcadores o un fenotipo específico hace difícil el reconocimiento de las familias afectadas por este síndrome7. Son numerosos los estudios que han intentado identificar las alteraciones genéticas que determinan la aparición del CCHNP. Estas alteraciones, causantes de la susceptibilidad al CCHNP, se han detectado en alrededor del 70% de las familias8,9. Sin embargo, hasta el momento no disponemos de un marcador genético o molecular universal para el diagnóstico de todas las familias con síndrome de Lynch, por lo que el único método eficaz de identificación es la elaboración de una historia familiar detallada y lo más amplia posible10.
Una de las características de este síndrome es la aparición de cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años. Mientrasen la población general la edad media de presentación del cáncer colorrectal se sitúa alrededor de los 65 años, en los pacientes con síndrome de Lynch la edad media en que se establece el diagnóstico es de 45 años11. En el grupo de pacientes con CCHNP que presentamos, la edad media de presentación de la neoplasia fue 41 años, y aproximadamente el 70% de los pacientes tenía menos de 50 años.
En contraste con el cáncer esporádico, en el que la mayor parte de los tumores se localizan en el colon izquierdo, en los pacientes pertenecientes a estas familias la neoplasia se localiza de forma predominante en el colon derecho. En el 70% de los casos asienta en la mitad derecha del colon3. En nuestros pacientes también se apreció esta tendencia: en el 59% de los casos la neoplasia tuvo una localización proximal al ángulo esplénico del colon.
La presentación familiar de neoplasias de localización extracolónica permite distinguir dos variantes de este síndrome: síndrome de Lynch tipo I, en el que las neoplasias se localizan únicamente en el colon, con las características antes descritas, y síndrome de Lynch tipo II cuando, además, se asocian cánceres de localización extracolónica (endometrio, mama, estómago, vías biliares, etc.). El cáncer de endometrio parece ser el que tiene una asociación más evidente con el síndrome de Lynch2. En las familias presentadas es frecuente la aparición de cánceres extracolónicos cuatro de ellas corresponden al tipo II de Lynch, pero no hemos observado un claro predominio de cáncer de localización endometrial.
En los pacientes con síndrome de Lynch intervenidos de cáncer colorrectal, la incidencia de cáncer metacrónico es significativamente más elevada que en los casos esporádicos. En este grupo de pacientes, el riesgo acumulado de padecer una nueva neoplasia colorrectal es del 40% a los 10 años de diagnosticarse la primera11. En nuestra serie, 2 pacientes presentaron cáncer metacrónico, pero este dato no nos permite hacer una estimación de la frecuencia de cáncer metacrónico, ya que en este estudio no se ha realizado un seguimiento de los pacientes tratados de cáncer colorrectal.
El elevado riesgo de padecer cáncer metacrónico obliga a realizar un seguimiento estricto en aquellos pacientes diagnosticados de CCHNP después de que se les practicara una colectomía segmentaria por cáncer. En estos pacientes se debe realizar un exhaustivo control del segmento de colon residual realizando colonoscopia anual, e incluso algunos autores recomiendan completar la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal12. En los casos de síndrome de Lynch tipo II se debe llevar a cabo un examen pélvico bianual con biopsia de endometrio anual y seguimiento de otros tumores, según la historia familiar. Por otro lado, en aquellos pacientes con cáncer de colon que se identifican como síndrome de Lynch antes de la intervención se recomienda la práctica de una colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal13.
En la tabla 1 hemos reflejado el porcentaje de familiares afectados de cáncer colorrectal, o de otras localizaciones, en cada una de las familias, en el momento en que fueron identificadas. Los porcentajes de cánceres en cada familia, lógicamente, estarán determinados por el tamaño familiar (número de miembros) y la edad de sus miembros, principalmente de los hijos de los pacientes afectados. Dentro de una misma familia es previsible que, con el paso del tiempo, se produzca un aumento del número de miembros afectados de cáncer y que, por tanto, se modifique la proporción de cánceres.
El carácter hereditario autosómico dominante de este síndrome determina que el riesgo teórico de sufrir cáncer colorrectal en descendientes de familiares afectados sea del 50%. En este grupo de familiares con alto riesgo de padecer cáncer colorrectal se recomienda realizar una detección de sangre oculta en heces cada 2 años a partir de los 20 años y colonoscopia bianual desde los 25 años. En los pacientes pertenecientes a familias con síndrome de Lynch tipo II es aconsejable realizar examen pélvico y biopsia de endometrio cada 3 años a partir de los 35 años14.
