Objetivo. Presentamos nuestra experiencia con la graciloplastia dinámica en la reconstrucción anorrectal después de la amputación abdominoperineal por cáncer de recto.
Pacientes y métodos. En 1997 se llevó a cabo el procedimiento en cuatro pacientes, tres de ellos eran varones, con edades comprendidas entre los 42 y 65 años. Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaban un adenocarcinoma situado entre 1 y 3 cm del margen anal, de estadio ecográfico T2N0 y ausencia de metástasis o neoplasias sincrónicas, tanto en el estudio preoperatorio como durante la intervención. La técnica se llevó a cabo en tres intervenciones quirúrgicas. En la primera operación se realizó la amputación abdominoperineal y se crearon dos colostomías, una perineal y otra en la fosa ilíaca izquierda. La primera se rodeó con el músculo gracilis de ambas extremidades. Los pacientes realizaron irrigaciones de la colostomía ilíaca. La segunda intervención consistió en la implantación de los electrodos y el neuroestimulador. La tercera intervención, consistente en el cierre de la colostomía, se llevó a cabo al término del proceso de transformación de las fibras musculares.
Resultados. El procedimiento se intentó en 4 pacientes. Dos desarrollaron una estenosis tardía del estoma perineal antes del cierre de la colostomía, atribuida a la presión que ejercía el músculo gracilis. A uno de ellos se le realizó la reconstrucción del estoma perineal y ulteriormente rechazó el cierre de la colostomía. El otro paciente rehusó otra intervención quirúrgica. Por tanto, de los 4 pacientes sólo dos completaron el procedimiento. Ambos refirieron ensuciamiento continuo y dificultad para la evacuación por lo que su calidad de vida era mejor con las irrigaciones de la colostomía. A uno de ellos se le realizó una nueva colostomía 8 meses después de completar el procedimiento. Ninguno de los pacientes presentó una recidiva tumoral.
Conclusiones. A pesar de la ausencia de complicaciones quirúrgicas inmediatas y de haber conseguido unos valores presivos adecuados, la reconstrucción anorrectal total con una doble graciloplastia tiene en nuestras manos resultados peores que una colostomía en la fosa ilíaca izquierda irrigada.
Objective. We present our experience in the performance of dynamic graciloplasty in patients requiring anorectal reconstruction following abdominoperineal resection due to rectal cancer.
Patients and methods. In 1997, this procedure was carried out in 4 patients, including 3 men aged 42 to 65 years. All four patients presented an adenocarcinoma located between 1 and 3 cm from the anal margin. The stage, according to ultrasound, was T2N0 in every case and neither the preoperative study nor intraoperative examination revealed evidence of synchronous metastases or neoplasms. The technique required three surgical procedures. The first consisted of abdominoperineal resection with the creation of a perineal colostomy and another in left iliac fossa. The former was surrounded by the gracilis muscle of both extremities. The patients underwent irrigation of the iliac colostomy. The second procedure consisted of implantation of the electrodes and the neurostimulator. The third, for colostomy closure, was performed when the process of muscle fiber transformation was completed.
Results. The procedure was attempted in 4 patients. Two developed late stenosis of the perineal stoma, attributed to pressure exerted by the gracilis muscle, prior to colostomy closure. One of these patients underwent reconstruction of the perineal stoma and ultimately rejected the colostomy closure. The other patient refused to undergo further surgery. Thus, of the 4 patients, only 2 completed the procedure. Both complained of continuous spotting and difficult defecation and, thus, their quality of life improved with colostomy irrigation. One underwent the creation of a new colostomy 8 months after completing the procedure. None of the patients presented recurrence of the tumor.
Conclusions. Despite the absence of immediate surgery-related complications and the achievement of satisfactory pressure values, in our patients, complete anorectal reconstruction with double graciloplasty proved to be less successful than colostomy of the left iliac fossa with irrigation.
Introducción
La graciloplastia dinámica es hoy día una alternativa en el tratamiento de los pacientes con incontinencia fecal severa1,2. Recientemente se ha indicado que esta intervención podría ser una alternativa a la colostomía definitiva en los pacientes a los que se practica una amputación abdominoperineal. Sin embargo, la experiencia publicada en la bibliografía médica es escasa3,4 y los resultados muy dispares, con tasas de éxitos que varían del 535 al 100%6.
El objetivo de este trabajo es exponer nuestros resultados definitivos con esta técnica en la reconstrucción anorrectal después de la amputación abdominoperineal por cáncer de recto.
Pacientes y métodos
En 1997 se llevó a cabo el procedimiento en 4 pacientes, de los que tres eran varones, con edades comprendidas entre los 42 y 65 años. Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaban un adenocarcinoma situado entre 1 y 3 cm del margen anal, de estadio ecográfico T2N0, y ausencia de metástasis o neoplasias sincrónicas tanto en el estudio preoperatorio como durante la intervención. En todos se descartó la presencia de enfermedades metabólicas y neuromusculares que pudieran afectar la contracción de los músculos gracilis intactos. De acuerdo con nuestra política habitual los pacientes recibie ron radioterapia preoperatoria (dosis total 45 cGy, en dosis de 1,8 cGy/día durante 5 días a la semana) y quimioterapia (5-fluorouracilo a dosis de 300 mg/m2 día, los días 1 a 5 y 21 a 25 de la radioterapia).
A todos los pacientes se les realizó la reconstrucción anorrectal después de la amputación abdominoperineal según la técnica previamente descrita5. El procedimiento se llevó a cabo en tres intervenciones quirúrgicas. En la primera se realizó la amputación abdominoperineal. El extremo distal del muñón cólico se descendió hasta la herida perineal. En torno a él se confeccionó un manguito con ambos músculos gracilis para, a continuación, suturarlo a la piel perineal. Dentro del neorrecto se dejaba un catéter de Foley (Ch 30) durante 14 días con el fin de evitar que la presión del manguito diera lugar a su angulación. En todos los casos se realizó una colostomía en asa en la fosa ilíaca izquierda. Antes del alta hospitalaria, los pacientes aprendieron a realizar irrigaciones de la colostomía.
En la segunda intervención se implantaron los electrodos (4300 Medtronic) y el neuroestimulador (Interstim® 3031 Medtronic). Los electrodos se colocaron en el músculo gracilis, en el lugar de menor umbral eléctrico, detectado con un estimulador externo. Una vez que las heridas cicatrizaron correctamente se inició la estimulación eléctrica. Pasados 2 meses del inicio de la misma, y antes de proceder al cierre del estoma, se realizó un enema opaco con contraste espesado con el fin de comprobar la continencia del neoano. El contraste se introdujo por el cabo distal del estoma ilíaco. También se practicó una manometría anorrectal para evaluar las presiones que ejercían los músculos gracilis. El cierre del estoma ilíaco completó el procedimiento.
Se recogieron las complicaciones inmediatas y tardías, así como el grado de satisfacción de los pacientes comparado con el que tenían con la irrigación de la colostomía.
Resultados
Complicaciones inmediatas
Un paciente presentó una infección de la herida perineal y otro un seroma en una de las heridas de las piernas.
Complicaciones tardías
En 2 pacientes se comprobó, mediante el enema opaco, la existencia de una estenosis de colon perineal en la vecindad de la superficie cutánea. Uno de ellos rehusó una reintervención. En el otro caso se encontró un trayecto fibroso sin luz de 4 cm de longitud, que se extirpó. Se reconstruyeron la colostomía perineal y el manguito muscular. Antes de proceder al cierre del estoma, en este paciente se realizó una resonancia magnética de control, en la cual no se pudo precisar la localización correcta de uno de los dos músculos gracilis. El paciente rehusó una nueva intervención quirúrgica sobre la pelvis.
Resultados funcionales
Los otros 2 pacientes, una vez cerrado el estoma, presentaron ensuciamiento continuo e incontinencia para gases y heces líquidas, que no mejoraron con tratamiento dietético ni enemas, por lo que usaban pañales. La manometría anorrectal puso de manifiesto en ambos casos unas presiones de reposo y de contracción aceptables (presión de reposo 50 y 41 mmHg; presión de contracción 237,5 y 132,2 mmHg, respectivamente). Además, ambos pacientes referían dificultad para la evacuación cuando ésta se producía.
De estos 2 pacientes, uno solicitó que se le volviera a realizar una colostomía ilíaca, la cual se practicó 8 meses después de cerrar la anterior. El otro paciente asegura que su calidad de vida era mejor con la colostomía irrigada.
Resultados oncológicos
Ninguno de los pacientes ha presentado una recidiva durante el período de seguimiento.
Discusión
La idea de evitar una colostomía permanente mediante la reconstrucción anorrectal total con la graciloplastia dinámica resulta atractiva para aquellos pacientes que requieren una amputación abdominoperineal. Sin embargo, el procedimiento es técnicamente complicado, requiere múltiples intervenciones y está asociado a varias complicaciones específicas, como la necrosis aguda del muñón cólico, infecciones perineales o del estimulador, perforación del neorrecto y hernias perineales3-9. Aunque se ha publicado que la técnica tiene una curva de aprendizaje larga y que la tasa de morbilidad disminuye con la experiencia9, en nuestro caso este hecho no parece haber influido en los resultados, ya que la tasa de complicaciones inmediatas ha sido baja: una infección perineal superficial tratada de forma conservadora, y una tasa de complicaciones tardías similar a la descrita en otras series de la bibliografía5.
El resultado funcional después de la reconstrucción anorrectal total con graciloplastia dinámica tampoco es el ideal. Muchos pacientes son incontinentes y tienen que utilizar pañales con o sin irrigaciones asociadas. Todos los pacientes de la serie de Seccia et al4 usaron irrigaciones, la mitad de ellos a diario y un 20% de ellos usaba pañales continuamente. Mander et al3 publicaron que el 100% de sus pacientes tenían que realizar irrigaciones del neorrecto, presentaban episodios ocasionales de incon tinencia para heces sólidas y tenían que usar pañales. Sin embargo, ninguno de sus pacientes prefería volver a tener un estoma. La diferencia entre los pacientes de la serie de Mander3 y la nuestra en cuanto a la preferencia del estoma perineal frente al abdominal puede ser explicada por el hecho de que ellos realizaron una ileostomía en asa, cuyo manejo es más complicado que el de una colostomía irrigada. Por tanto, basándonos en nuestra breve experiencia creemos que una colostomía irrigada es mejor solución que una reconstrucción anorrectal total con graciloplastia dinámica y, a pesar de la opinión de otros autores10, creemos que debe retirarse del armamentario quirúrgico.
