Introducción. En los pacientes con una neoplasia de páncreas irresecable el dolor es uno de los síntomas de más difícil control, produciendo limitaciones en la actividad de los enfermos y empeorando claramente su calidad de vida. Las intervenciones que se realizan en estos pacientes son paliativas, con el único objetivo de aliviar los síntomas de su enfermedad. El objetivo de este estudio es determinar la eficacia y seguridad de la esplacnicectomía toracoscópica, para el control del dolor en pacientes con cáncer de páncreas irresecable.
Pacientes y métodos. Desde mayo de 1995 a abril de 1998 hemos realizado 35 esplacnicectomías toracoscópicas en 24 pacientes consecutivos (14 varones y 10 mujeres), diagnosticados de cáncer de páncreas irresecable. Todos los pacientes eran dependientes de opiáceos para controlar su dolor e incapaces de realizar una actividad diaria normal. Se ha utilizado la escala visual analógica (EVA) como parámetro subjetivo de medida del dolor en estos pacientes. Además, se han evaluado el tiempo operatorio, la morbilidad y mortalidad relacionada con el procedimiento y la estancia hospitalaria.
Resultados. Todas las esplacnicectomías se han completa do por toracoscopia, sin complicaciones intraoperatorias. El tiempo operatorio fue de 58 ± 22 min en la esplacnicectomía izquierda y de 93,5 ± 15,6 min en la esplacnicectomía bilateral. La determinación del dolor por la EVA en estos pacientes era de 8,5 (8-10) como valor medio preoperatorio. El dolor desapareció o mejoró durante el postoperatorio, consiguiendo en todos los pacientes una disminución de las necesidades de analgésicos, abandonando en todos los casos los opiáceos. Cuatro pacientes a quienes se les realizó la esplacnicectomía bilateral presentaron dolor intercostal relacionado con los orificios de los trocares, mientras que el dolor abdominal había desaparecido. Dos pacientes presentaron complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica, uno un derrame pleural y otro un neumotórax residual, que se resolvieron con tratamiento médico. La estancia media hospitalaria fue de 3 días (2-5). En 20 pacientes (84%) el dolor fue controlado con dosis bajas de analgésicos no opiáceos hasta el momento de su fallecimiento.
Conclusión. En nuestra experiencia, la esplacnicectomía toracoscópica es un método seguro y eficaz para el tratamiento del dolor en pacientes afectados de cáncer de páncreas irresecable. Entre las ventajas, permite eliminar la necesidad de dosis de analgésicos cada vez mayores, evita los efectos colaterales de esta medicación y ofrece una mejora importante de la calidad de vida en estos pacientes con una corta esperanza de vida.
Introduction. Pain is one of the most difficult symptoms to manage in patients with irresectable pancreatic neoplasm and, thus, limits their activity and diminishes their quality of life. Surgery is palliative and merely alleviates the symptoms of the disease. The objective of this study was to determine the efficacy and safety of thoracoscopic splanchnicectomy in the management of these patients.
Patients and methods. Between May 1995 and April 1998, we performed 35 thoracoscopic splanchnicectomies in 24 consecutive patients (14 men and 10 women) diagnosed as having irresectable pancreatic cancer. All the patients depended on opiates for pain relief and were incapable of normal daily activity. A visual analogue scale (VAS) was employed as a subjective measure of pain. The other variables were the operative time, surgery-related morbidity and mortality and length of the hospital stay.
Results. All the splanchnicectomies were completed under thoracoscopic guidance, without intraoperative complications. The operative time was 58 ± 22 min for left-sided splanchnicectomy and 93.5 ± 15.6 min for bilateral procedures. The mean preoperative VAS score was 8.5 (range: 8 to 10). Pain disappeared or improved during the postoperative period and the need for analgesia was reduced to the extent that no patient required opiates after surgery. Four patients who underwent bilateral splanchnicectomy presented intercostal pain related to the trocar ports, but their abdominal pain had disappeared. Two patients developed complications related to the surgical technique, pleural effusion in one case and residual pneumothorax in the other, which were successfully managed with medical treatment. The mean hospital stay was 3 days (range: 2 to 5 days). In 20 patients (84%), pain was relieved by means of low-dose non-opiate analgesics until the time of their death.
Conclusion. In our experience, thoracoscopic splanchnicectomy is a safe and effective method for achieving relief from pain in patients with irresectable pancreatic cancer. Among the advantages, it eliminates the need for increasingly higher doses of analgesics, avoiding the adverse effects of these drugs, and improving the quality of life of these patients during the short period of time remaining to them.
Introducción
La duodenopancreatectomÃa cefálica es el tratamiento quirúrgico de elección en el cáncer de la cabeza de páncreas. Sin embargo, menos del 20% de los pacientes presentan un tumor resecable en el momento del diagnóstico1. En pacientes afectados de cáncer de páncreas irresecable, el dolor es uno de los sÃntomas de más difÃcil control, que empobrece extraordinariamente la calidad de vida. Se han empleado diferentes métodos para el control del dolor en estos pacientes, desde los analgésicos opiáceos hasta el bloqueo quÃmico del plexo celÃaco, a través de métodos percutáneos o la realización de procedimientos quirúrgicos por vÃa abdominal2,3. Los tratamientos farmacológicos llegan a ser inefectivos en estas fases avanzadas de la enfermedad y la adicción a los analgésicos opiáceos es una consecuencia inevitable, en detrimento todavÃa más de la calidad de vida de estos pacientes4. La resección quirúrgica por vÃa abdominal de los nervios esplácnicos5, la gangliectomÃa celÃaca o mesentérica superior6 y la sección torácica de las ramas esplácnicas posganglionares7 son las alternativas quirúrgicas "abiertas" que se han propuesto para el tratamiento del dolor en pacientes afectados de cáncer de páncreas irresecable. La alta morbilidad asociada y unos resultados poco consistentes han sido las causas de que estas técnicas sean hoy dÃa desaconsejables. La neurólisis percutánea es una alternativa menos agresiva a los procedimientos de "cirugÃa abierta"8, pero inefectiva para controlar el dolor, y no está exenta de morbilidad9,10.
Recientemente, la esplacnicectomÃa toracoscópica se ha presentado como una alternativa válida para el control del dolor, con la ventaja de ser una técnica mÃnimamente invasiva11-13.
El objetivo de este estudio es determinar la eficacia y seguridad de esta técnica quirúrgica para el control del dolor en pacientes afectados de cáncer de páncreas irresecable.
Pacientes y métodos
Desde mayo de 1995 a abril de 1998 se han realizado 35 esplacnicectomÃas toracoscópicas consecutivas en 24 pacientes (14 varones y 10 mujeres) con cáncer de páncreas irresecable. La edad media de los pacientes fue de 65,4 ± 10,6 años (rango, 30-85). Se ha realizado una esplacnicectomÃa toracoscópica unilateral izquierda (ETI) en 13 pacientes y esplacnicectomÃa toracoscópica bilateral (ETB) en 11 enfermos. Todos los pacientes eran dependientes de opiáceos para controlar su dolor e incapaces de realizar una actividad diaria normal. El 50% de los pacientes (12 de 24) fueron sometidos previamente a una intervención quirúrgica: laparoscopia diagnóstica (21%), laparotomÃa exploradora (8%), derivación biliar y gástrica por laparoscopia (13%) y yeyunostomÃa de alimentación (8%). El performance status de los pacientes se encontraba entre II y III.
El dolor fue evaluado de forma subjetiva con la escala visual analógica (EVA) antes de la esplacnicectomÃa toracoscópica, y cada 2 semanas posteriormente a la intervención14, con una puntuación de 1 (mÃnimo dolor) a 10 (máximo dolor). También se evaluaron en cada uno de los pacientes la morbimortalidad asociada al proceso, el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria.
Para el análisis de los resultados se han utilizado métodos estándar. Los valores se expresan como media ± desviación estándar (DE) (rango).
Técnica quirúrgica
En todos los casos se ha realizado anestesia general, intubación bronquial selectiva y colapso del campo pulmonar, con colocación del paciente en decúbito lateral. Se introduce un trocar de 10 mm en el séptimo espacio intercostal en la lÃnea axilar posterior para la óptica de 0°, y otros dos adicionales de 5 mm bajo control visual, en el quinto y octavo espacios intercostales, en la lÃnea axilar media posterior (fig. 1). Se identifica el nervio esplácnico mayor y menor por transparencia a través de la pleura parietal (fig. 2). Se realiza la disección a lo largo del nervio esplácnico mayor hasta la parte más distal (T5-T9), seccionándolo, asà como a sus ramas (figs. 3 y 4). Esta sección se realiza con electrocauterio. Debe tenerse especial cuidado al realizar la disección del nervio esplácnico mayor para no lesionar ninguna estructura vascular, como la vena ácigos o el paquete vasculonervioso intercostal. La disección se continúa distalmente y el nervio esplácnico menor (T10-T11) se diseca y secciona. Para finalizar se coloca un drenaje pleural de 8 Fr y se cierran los orificios de los trocares. El drenaje se retira a las 24 h del postoperatorio, tras realizar una radiografÃa de tórax de control. En el caso de la esplacnicectomÃa toracoscópica bilateral, una vez completado un lado, la posición del paciente, en decúbito lateral, se cambia al otro lado para proceder a completar la técnica.
Resultados
En todos los pacientes, las esplacnicectomÃas se completaron por abordaje toracoscópico, sin complicaciones intraoperatorias. El tiempo operatorio fue de 58,2 ± 22 min (rango, 25-95) en la ETI y de 93,5 ± 15,6 min (rango, 45-125) en la ETB. La valoración del dolor preoperatorio según la escala EVA fue de 8,5 (rango, 8-10). Después del cuarto dÃa del postoperatorio ningún paciente precisó analgésicos opiáceos. En 20 pacientes (84%) el dolor desapareció totalmente, precisando antinflamatorios no esteroides (AINE) de forma esporádica, en 9 de las 13 ETI y en las 11 ETB. En 4 pacientes apareció dolor intercostal después de la ETB, mientras el dolor abdominal habÃa desaparecido. El valor medio de la intensidad del dolor a los 30 dÃas de la esplacnicectomÃa toracoscópica fue de 3 (rango, 0-5). La morbilidad postoperatoria fue de un derrame pleural persistente que obligó a mantener el drenaje pleural hasta el cuarto dÃa postoperatorio y un neumotórax residual que se resolvió de forma espontánea a las 72 h. La estancia hospitalaria media fue de 3 dÃas (rango, 2-5). La supervivencia media de los pacientes fue de 144 ± 54,30 dÃas (rango, 90-180).
Discusión
A pesar del desarrollo de las técnicas de imagen para el diagnóstico del cáncer de páncreas, menos del 20% de los pacientes son tributarios de resección quirúrgica. El 80% restante pueden precisar en algún momento de la evolución de su enfermedad una cirugÃa paliativa1. Los avances en el desarrollo de las técnicas de cirugÃa mÃnimamente invasiva para aliviar la ictericia o la obstrucción duodenal15,16 tienen poca repercusión en el dolor que presentan estos pacientes, siendo éste uno de los sÃntomas más invalidantes de la enfermedad y de más difÃcil control.
El conocimiento anatómico de que la inervación simpática del páncreas constituye la principal vÃa aferente de transmisión del dolor llevó a Mallet-Guy a realizar, en 1943, la primera esplacnicectomÃa izquierda como tratamiento del dolor de origen pancreático. Desde entonces se han realizado múltiples procedimientos, desde la esplacnicectomÃa quÃmica intraoperatoria, la resección intraabdominal de los nervios esplácnicos, hasta la gangliectomÃa celÃaca5,6. Estas intervenciones se han realizado por vÃa abdominal; sin embargo, la esplacnicectomÃa también se puede realizar por vÃa torácica, y ofrece como ventaja un acceso directo al origen de los nervios esplácnicos7. Estos tipos de intervenciones perdieron interés debido a su excesiva agresividad en pacientes debilitados por la propia enfermedad. Recientemente, varios autores han realizado esplacnicectomÃa uni y/o bilateral por vÃa toracoscópica en casos de pancreatitis crónica y cáncer de páncreas11-13,17-23. Todos estos procedimientos realizados utilizan una técnica quirúrgica muy similar, incidiendo la pleura parietal y realizando la resección de los nervios esplácnicos. Los resultados de los estudios publicados demuestran con claridad los beneficios de estos métodos de denervación mÃnimamente invasivos para el tratamiento del dolor en pacientes afectados de cáncer de páncreas irresecable, asà como también en pacientes con pancreatitis crónica (tabla 1).
El número de pacientes incluidos en estas series individuales es relativamente reducido y no permite extraer conclusiones firmes sobre la eficacia de estas técnicas de denervación a largo plazo, por lo que deben ser aceptadas con cautela en pacientes afectados de pancreatitis crónica dolorosa en los que la evolución de la enfermedad está caracterizada por sucesivos episodios inflamatorios de la glándula pancreática. No obstante, en la situación clÃnica de los pacientes con cáncer de páncreas irresecable, el tiempo de supervivencia es limitado y los resultados de la esplacnicectomÃa toracoscópica tienen el mérito de su gran eficacia en el control del dolor, y por consiguiente, suponen un gran beneficio en la calidad de vida de estos pacientes. En la actualidad no existen estudios controlados que comparen las esplacnicectomÃas unilateral y bilateral, pero la experiencia acumulada sugiere que la esplacnicectomÃa bilateral ofrece mejores resultados que la unilateral. Creemos que son precisos estudios prospectivos que demuestren los beneficios de las denervaciones uni o bilateral.
En lo que a coste-beneficio de la esplacnicectomÃa toracoscópica se refiere, el tiempo operatorio no supera los 90 min en el caso de esplanicectomÃa bilateral y es inferior a 60 minutos en casos de esplacnicectomÃa unilateral; la morbilidad operatoria es mÃnima y la estancia hospitalaria es de 3 dÃas. Por todo ello, es una técnica recomendable en pacientes con cáncer de páncreas irresecable que presentan dolor intenso y rebelde a los tratamientos analgésicos habituales.
